超聲GI-RADS分類(lèi)結(jié)合血清HE4與CA125檢測(cè)對(duì)卵巢單房囊實(shí)性腫瘤的診斷價(jià)值?

陸 芳，彭 梅，王麗華

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)，合肥 230032；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，安徽蚌埠 233004；3.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦瘤科，安徽蚌埠 233004)

正確鑒別腫瘤良惡性是優(yōu)化患者臨床管理的關(guān)鍵，卵巢腫瘤由于形態(tài)多樣、病理類(lèi)型復(fù)雜，如何提高診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性常常困擾醫(yī)師。超聲作為卵巢腫塊最高效的檢查手段廣泛應(yīng)用，通常對(duì)于多房或存在多房區(qū)域的卵巢囊實(shí)性腫塊多提示惡性?xún)A向，而對(duì)于單房腫塊的診斷一直都較為困難，復(fù)雜的輸卵管積液、巧克力囊腫、皮樣囊腫(畸胎瘤)及炎癥等都可能表現(xiàn)為單房囊實(shí)性形態(tài)，無(wú)明顯特異性，在國(guó)際卵巢腫瘤分析(international ovarian tumor analysis,IOTA)研究分類(lèi)中常被歸為不確定類(lèi)型[1]，鑒別難度大。本研究嘗試把卵巢單房囊實(shí)性腫塊的婦科影像數(shù)據(jù)與報(bào)告系統(tǒng)(gynecologic imaging reporting and data system,GI-RADS)分類(lèi)結(jié)果與血清腫瘤標(biāo)記物人附睪蛋白4(human epididymis protein 4,HE4)及糖類(lèi)抗體125(carbohydrate antigen 125,CA125)檢測(cè)結(jié)果相結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，評(píng)估該方式對(duì)惡性卵巢腫瘤的甄別效率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年12月因卵巢單房囊實(shí)性腫塊就診的113例患者，排除已有卵巢腫瘤手術(shù)史者，年齡17～68歲，中位年齡42歲，共118個(gè)附件腫塊，其中5例為雙側(cè)發(fā)病，且雙發(fā)的病理性質(zhì)相同。病灶經(jīng)體檢偶然發(fā)現(xiàn)或因臨床出現(xiàn)腹痛、下腹部腫塊、月經(jīng)紊亂、尿頻尿急、腰骶部疼痛等癥狀就診。所有患者住院期間均行彩色多普勒超聲檢查，聲像圖為附件區(qū)單房囊實(shí)性包塊，經(jīng)手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺活檢獲得病理結(jié)果，其中50例患者伴有HE4和(或)CA125水平升高。

1.2方法

1.2.1設(shè)備 采用GE E9(通用電氣，美國(guó))，MINDRAY Resona7(邁瑞，中國(guó)) 彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻譜3～7 MHz，腔內(nèi)探頭頻率5～9 MHz。

1.2.2理論基礎(chǔ) GI-RADS分類(lèi)是AMOR等[2]于2011年報(bào)道的婦科腫瘤分類(lèi)方式，按腫瘤的超聲表現(xiàn)分為5類(lèi)，其中1～3類(lèi)歸為良性腫塊，4～5類(lèi)歸為惡性腫塊。分類(lèi)所依據(jù)的國(guó)際卵巢腫瘤分析組織(IOTA)簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)(simple rules，SR)是IOTA多期研究項(xiàng)目應(yīng)用的卵巢腫瘤超聲描述詞典[3-4]，其意義是使用標(biāo)準(zhǔn)描述來(lái)幫助超聲醫(yī)師歸類(lèi)附件區(qū)包塊以鑒別腫塊良惡性，這里借鑒其描述方法,代表良性的B特征：(1)單房囊性腫塊；(2)腫瘤最大直徑小于100 mm，邊緣光滑；(3)腫塊內(nèi)實(shí)質(zhì)性部分小于7 mm；(4)存在聲影；(5)內(nèi)部未探測(cè)到血流信號(hào)。代表惡性的M特征：(1)不規(guī)則實(shí)質(zhì)性腫瘤；(2)腫瘤最大直徑大于100 mm；(3)至少4個(gè)乳頭狀結(jié)構(gòu)；(4)內(nèi)部探測(cè)到較豐富血流信號(hào)；(5)腹水。見(jiàn)表1。

CA125作為腫瘤血清標(biāo)記物已使用多年，其在卵巢上皮細(xì)胞惡性腫瘤中高表達(dá)，但亦在子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫等良性疾病中有異常增高[5]。HE4是一種新型腫瘤標(biāo)記物，近年已開(kāi)始應(yīng)用于臨床，研究證實(shí)其在卵巢癌人群中高表達(dá)，而在婦科良性腫瘤中水平較低[5-6]。此研究中把二者相結(jié)合，以期降低依賴(lài)單一腫瘤標(biāo)記物造成的假陽(yáng)性和假陰性率。CA125和HE4的正常值(參考試劑說(shuō)明書(shū)，雅培，美國(guó))分別為0～35 U/mL和0～140 pmol/mL。

表1 GI-RADS分類(lèi)依據(jù)及說(shuō)明

a:(1)囊液不純；(2)腫塊最大直徑小于100 mm,但內(nèi)壁不光滑；(3)囊壁探查到少量血流信號(hào)

1.2.3檢查方式 以陰道超聲為首選，不能行陰道超聲檢查的采用腹部超聲檢查，取仰臥位或膀胱截石位，由具有8年以上婦科超聲工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作。甄別出卵巢單房囊實(shí)性腫物，觀察并記錄病灶的大小、數(shù)目、實(shí)質(zhì)成分的形態(tài)、內(nèi)部血流、毗鄰、腹水、轉(zhuǎn)移灶情況等，排除聲像圖典型病變者，如成熟性畸胎瘤或已有明顯盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。如為雙側(cè)發(fā)病且聲像圖考慮為不同疾病的，重點(diǎn)選取難以通過(guò)超聲圖像推測(cè)性質(zhì)的一側(cè)腫塊納入分析。對(duì)照IOTA標(biāo)準(zhǔn)詞對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行GI-RADS分類(lèi)。后結(jié)合血清腫瘤標(biāo)記物，當(dāng)超聲判為良性、而標(biāo)記物讀數(shù)高于參考值時(shí)對(duì)腫塊進(jìn)行升級(jí)，如從3類(lèi)升級(jí)至4類(lèi)；當(dāng)超聲判為惡性、而標(biāo)記物讀數(shù)在正常范圍內(nèi)時(shí)，對(duì)腫塊進(jìn)行降級(jí)，如從4類(lèi)降至3類(lèi)。計(jì)算出此分類(lèi)法的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，可信區(qū)間為95%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用MEDCALC軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1超聲結(jié)合血清檢測(cè)分類(lèi)結(jié)果 113例病例中，50例(44.2%)伴有HE4和(或)CA125增高，分類(lèi)結(jié)果良性61例，惡性52例。病理結(jié)果良性63例(55.8%)，惡性50例(44.2%)，病理類(lèi)型以上皮性腫瘤為主，兼有生殖細(xì)胞腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤、炎癥、轉(zhuǎn)移灶等，見(jiàn)表2。

2.2不同分類(lèi)病理結(jié)果比較 該分類(lèi)法的靈敏度為98.0%，特異度為95.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為94.2%，陰性預(yù)測(cè)值為98.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=93.836，P<0.01)，見(jiàn)表3。

表2 各型卵巢腫塊超聲結(jié)合血清檢測(cè)分類(lèi)結(jié)果

表3 不同GI-RADS分類(lèi)的病理結(jié)果比較

3 討 論

根據(jù)VALENTIN等[7]報(bào)道，通過(guò)主觀評(píng)估附件包塊的超聲特征，1位有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師能正確區(qū)分良惡性的靈敏度和特異度分別為88%～96%和90%～96%，然而對(duì)于單房囊實(shí)性包塊即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)科超聲醫(yī)師也只有66%的正確率。鑒別要點(diǎn)通常集中在是否能觀察到囊內(nèi)的乳頭狀結(jié)構(gòu)，一般認(rèn)為，乳頭狀突起是卵巢交界性腫瘤及Ⅰ期上皮性卵巢癌的特點(diǎn)，但也有漿液性囊腺瘤、卵巢纖維瘤、畸胎瘤、炎癥等可探查到乳頭狀結(jié)構(gòu)[8]，鑒于各型卵巢腫瘤在超聲聲像圖上有大量重疊，以往超聲報(bào)告只做形態(tài)學(xué)提示，診斷率普遍較低。不可否認(rèn)，僅根據(jù)超聲圖像，是難以準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤性質(zhì)的。在過(guò)去數(shù)年，多種研究方法被用于卵巢腫塊的分類(lèi)和診斷[9-11]，如ROMA指數(shù)、ADNEX法則、RMI評(píng)分系統(tǒng)等，但均需要專(zhuān)業(yè)軟件的配合，操作性和即時(shí)性上存在欠缺。實(shí)際應(yīng)用中，與血液腫瘤標(biāo)記物水平結(jié)合是必不可少的手段，且聯(lián)合使用多個(gè)腫瘤標(biāo)記物較單獨(dú)使用更有優(yōu)勢(shì)[12]。本研究的設(shè)計(jì)在結(jié)合兩種檢查手段優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化分類(lèi)，對(duì)最難鑒別的卵巢單房囊實(shí)性腫塊的診斷靈敏度達(dá)98.0%、特異度達(dá)95.2%，較前述報(bào)道有顯著提升，表明其在附件腫塊的診斷中有良好的應(yīng)用價(jià)值。

本研究中，有1例成熟性畸胎瘤和1例卵巢黏液性囊腺瘤被誤認(rèn)為惡性，二者因CA125水平增高，從3類(lèi)升級(jí)為4類(lèi)。3例誤判為良性的交界性腫瘤因HE4和(或)CA125升高而升至4類(lèi)。1例未成熟畸胎瘤因超聲圖像雷同于成熟性畸胎瘤且標(biāo)記物指標(biāo)呈陰性，故誤診。另有7例誤判為惡性的良性囊腺瘤因標(biāo)記物指標(biāo)陰性而由4類(lèi)降至3類(lèi)?？梢?jiàn)，良性及交界性囊腺瘤是超聲誤診的主要區(qū)域，具體分析誤診案例的超聲圖像時(shí)，囊液黏稠、囊壁不光滑或其內(nèi)實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)呈類(lèi)似乳頭狀往往造成誤導(dǎo)，歸類(lèi)時(shí)常憑借感覺(jué)和經(jīng)驗(yàn)，在今后的研究中，對(duì)于不典型的乳頭狀結(jié)構(gòu)可能需要引入更高效的血流分析方法如超聲造影來(lái)輔助觀察血流情況，以增加超聲圖像的鑒別能力。

在一些GI-RADS臨床應(yīng)用報(bào)道中，5類(lèi)腫塊中惡性達(dá)100%，而4類(lèi)腫塊中惡性?xún)H占50%，準(zhǔn)確率偏低，這是由其分類(lèi)規(guī)則引起的：所有無(wú)法準(zhǔn)確推測(cè)性質(zhì)的腫塊都被歸入4類(lèi)，致其良惡性可能各占一半。鑒于此有學(xué)者建議把4類(lèi)腫塊分為4a、4b兩個(gè)亞分類(lèi)來(lái)評(píng)價(jià)[13]，其應(yīng)用價(jià)值尚需進(jìn)一步研究。本研究嘗試把分類(lèi)結(jié)果與標(biāo)記物檢測(cè)結(jié)果結(jié)合，對(duì)4類(lèi)腫塊進(jìn)行相應(yīng)的升降級(jí)后，病理結(jié)果包括3個(gè)良性腫塊和22個(gè)惡性腫塊，準(zhǔn)確率提升至88%，大大改善了該區(qū)域的診斷效能，可作為解決手段之一。

綜上所述，超聲GI-RADS分類(lèi)結(jié)合血清腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)的方式能顯著提升卵巢單房囊實(shí)性腫物的良惡性鑒別能力，靈敏度及特異度分別達(dá)98.0%和95.2%，可嘗試應(yīng)用于所有形態(tài)的卵巢腫瘤。