針刺預(yù)防治療偏頭痛生存質(zhì)量的Meta分析?

蒲圣雄,歐陽(yáng)青蓉,楊 飛,李志民,曹 興,羅家明

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川南充 637000)

偏頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)的常見疾病，以反復(fù)發(fā)作、中重度搏動(dòng)樣疼痛為主要臨床表現(xiàn)，部分伴胃腸道癥狀和感覺恐懼。2013年全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示偏頭痛為世界上的第6大致殘性疾病，可顯著損害患者的生存質(zhì)量[1-2]。偏頭痛的預(yù)防性治療以減少發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、降低頭痛程度為治療目標(biāo)，可明顯提高患者的生存質(zhì)量[3-4]。目前，偏頭痛的預(yù)防治療以藥物為主，包括β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗驚厥藥等，這些藥物常具有相關(guān)禁忌證及較重副作用[6-7]，結(jié)合治療效果不佳，常導(dǎo)致患者對(duì)其治療不滿和停藥[8]。因此，非藥物治療偏頭痛逐漸引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者及臨床工作者重視。目前常用的非藥物療法包括經(jīng)皮眶上神經(jīng)刺激、經(jīng)顱磁刺激、針刺、認(rèn)知行為治療等。

偏頭痛在中醫(yī)屬于“頭風(fēng)”范疇，針灸預(yù)防治療偏頭痛是其治療經(jīng)脈病證的典型代表，有著豐富的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)，1996年世界衛(wèi)生組織提出偏頭痛是針灸適應(yīng)證之一。目前，國(guó)內(nèi)外已進(jìn)行了一系列針刺預(yù)防治療偏頭痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，其中生存質(zhì)量為重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括偏頭痛特異生存質(zhì)量問(wèn)卷(MSQOL、MSQ)[9]、健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36、SF-12)[10-18]、頭痛影響測(cè)定(HIT-6)[19]、偏頭痛功能障礙評(píng)分(MIDAS)[20]等。SF-36、SF-12具有評(píng)價(jià)全面、可靠性高、易于完成等特點(diǎn)，其中以SF-36對(duì)評(píng)價(jià)不同疾病的相對(duì)負(fù)擔(dān)、區(qū)分不同治療產(chǎn)生的健康效益方面具有優(yōu)勢(shì)最為常用[21]。因此本研究以SF-36、SF-12為評(píng)價(jià)指標(biāo)，系統(tǒng)分析各RCT研究中針刺預(yù)防治療偏頭痛的健康效應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 英文文獻(xiàn)庫(kù)包括Cochrane library、PubMed，中文文獻(xiàn)庫(kù)包括：中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Data)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2017年12月。中文檢索詞：“針刺”“針灸”“偏頭痛”“偏頭風(fēng)”“頭風(fēng)”“隨機(jī)對(duì)照”。英文檢索詞：“acupuncture”“needling”“needle”“migraine”“cephalagra”“hemicrania”“randomized controlled”。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型為針刺預(yù)防治療偏頭痛RCT，語(yǔ)言為中文和英文；(2)研究對(duì)象為符合國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)發(fā)布的頭痛分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-10]且年齡大于18周歲的偏頭痛患者；(3)干預(yù)措施，治療組為針刺，針刺類型、療程、經(jīng)穴等因素不加限制，對(duì)照組無(wú)限制；(4)結(jié)局指標(biāo)，SF-36、SF-12結(jié)果由軀體健康總評(píng)(physical component summary，PCS)和精神健康總評(píng)(mental component summary，MCS)構(gòu)成，其中PCS包括生理機(jī)能(physical functioning，PF)、一般健康狀況(general health，GH)、生理職能(role-physical，RP)、軀體疼痛(bodily pain，BP)，而MCS包括精力(vitality，VT)、社會(huì)功能(social functioning，SF)、情感職能(role-emotional，RE)、精神健康(mental health，MH)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非RCT、綜述、評(píng)論或回復(fù)、基礎(chǔ)研究、動(dòng)物試驗(yàn)研究、研究方案；(2)偏頭痛診斷不標(biāo)準(zhǔn)、偏頭痛急性期治療研究；(3)結(jié)局指標(biāo)無(wú)SF-36、SF-12；(4)隨訪時(shí)間小于3個(gè)月。

1.3文獻(xiàn)篩選、資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)由兩位研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取，統(tǒng)計(jì)針刺后3～4月的SF-36、SF-12數(shù)據(jù)。RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.3.0的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。資料交叉核對(duì)，如遇分歧，則通過(guò)討論或由第3位研究者決定。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 按照檢索策略，總共檢索出131篇非重復(fù)的文獻(xiàn)，其中89篇來(lái)自英文文獻(xiàn)庫(kù)，42篇來(lái)自中文文獻(xiàn)庫(kù)。通過(guò)閱讀文章詳細(xì)內(nèi)容，122篇根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)逐一排除，最終篩選出合格文獻(xiàn)9篇，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)

2.2納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析 分析提示納入的9項(xiàng)研究中，有7項(xiàng)研究存在實(shí)施偏倚，可能是由于對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組存在表觀區(qū)別，無(wú)法對(duì)受試者實(shí)施盲法。其中吳家萍的研究中沒有給予詳細(xì)的研究方案，對(duì)檢出偏倚、報(bào)道偏倚等無(wú)法評(píng)估，見圖2。

2.3納入研究的特征分析 9項(xiàng)研究共2 015例偏頭痛患者，其中包含針刺和假針刺、藥物、空白組等對(duì)照。各試驗(yàn)間的偏頭痛患者數(shù)量存在較大差異，最多者納入960例，最少為30例。在偏頭痛的干預(yù)方法上不同研究存在差異，如針刺類型、經(jīng)穴、針刺頻率、次數(shù)、留針時(shí)間等，見表1。

2.4Meta分析結(jié)果 按照對(duì)照組不同，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類，其中再分按PCS和MCS的數(shù)據(jù)進(jìn)行分別統(tǒng)計(jì)分析。

2.4.1針刺與空白組對(duì)比 兩項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)納入到Meta分析中，其中PCS分析提示，針刺組和空白組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=3.96,95%CI(2.11,5.81),P<0.000 1]，且研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.37,I2=0%)。對(duì)MCS數(shù)據(jù)的固定效應(yīng)模型分析表明，針刺組和空白組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.53,95%CI(-2.02,3.07),P=0.69]，兩項(xiàng)研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.51,I2=0%)，見圖3、4。

圖3 針刺與空白組的PCS比較

表1 納入研究特征

續(xù)表1 納入研究特征

圖4 針刺與空白組的MCS比較

圖5 針刺與假針刺組的PCS比較

圖6 針刺與假針刺組的MCS比較

2.4.2針刺與假針刺對(duì)比 有5項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)納入到Meta分析中，對(duì)PCS數(shù)據(jù)的固定效應(yīng)模型分析提示，針刺組和假針刺組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.06,95%CI(0.15,1.96),P=0.002]，異質(zhì)性分析提示存在可接受差異(P=0.21,I2=31%)。對(duì)MCS數(shù)據(jù)分析提示，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.92,95%CI(-0.08,1.91),P=0.070]，納入的5項(xiàng)研究之間存在較好的同質(zhì)性(P=0.57,I2=0%)，見圖5、6。

圖7 針刺與藥物組的PCS比較

圖8 針刺與藥物組的MCS比較

2.4.3針刺與藥物對(duì)比 有5項(xiàng)研究數(shù)據(jù)納入到針刺和藥物的對(duì)照中，對(duì)PCS數(shù)據(jù)的固定效應(yīng)模型分析提示，針刺和藥物組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.47,95%CI(1.46,3.47),P<0.000 01]，研究之間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.87,I2=0%)；其中吳家萍的研究因數(shù)據(jù)置信區(qū)間較大，所占權(quán)重為0.0%。對(duì)MCS的數(shù)據(jù)分析顯示，針刺組和藥物組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.18,95%CI(0.12,2.23),P=0.030]，研究之間有較好的同質(zhì)性(P=0.71,I2=0%)，見圖7、8。

2.5發(fā)表偏倚分析 對(duì)其中針刺與藥物對(duì)照的MCS數(shù)據(jù)進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果顯示對(duì)稱性較好，提示無(wú)明顯發(fā)表偏倚，但納入的研究數(shù)只有5項(xiàng)，提示可能檢驗(yàn)效能不足，見圖9。

圖9 針刺與藥物組的MCS漏斗圖

3 討 論

本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)了針刺對(duì)偏頭痛患者生存質(zhì)量的改善效應(yīng)，對(duì)于PCS的數(shù)據(jù)分析提示，針刺相比空白組、假針刺組、藥物組均顯示出更好的治療效應(yīng)。以偏頭痛治療有效率、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間等軀體癥狀為分析指標(biāo)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)也指出[22]，針刺對(duì)比假針刺組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，針刺組較假針刺組治療后頭痛發(fā)作次數(shù)減少。本研究中針刺對(duì)比假針刺組、空白組的MCS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即針刺組對(duì)偏頭痛發(fā)作期合并的精力下降、社會(huì)功能、情感職能減退無(wú)明顯療效，提示針刺治療可能存在安慰劑效應(yīng)。這與納入的部分研究得出的針刺組和假針刺組的頭痛結(jié)局指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)的結(jié)果相似[9-11]，其認(rèn)為可能針刺和假針刺存在類似的安慰劑效應(yīng)。針刺是一種復(fù)雜的治療方法，需要施治者根據(jù)不同機(jī)體狀態(tài)辨證施治，呂君玲等[23]認(rèn)為針刺治療疼痛過(guò)程中受試者可能對(duì)治療產(chǎn)生期望效應(yīng)，即安慰劑效應(yīng)。而中醫(yī)學(xué)者則認(rèn)為通過(guò)針刺局部穴位調(diào)節(jié)神經(jīng)、血管功能失調(diào)及神經(jīng)遞質(zhì)失衡發(fā)揮治療作用[24]，對(duì)于針刺治療疼痛是否存在安慰劑效應(yīng)目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，需進(jìn)一步探索。

本文系統(tǒng)評(píng)價(jià)針刺治療偏頭痛的國(guó)內(nèi)外RCT研究，證據(jù)質(zhì)量較高，研究結(jié)果可靠，但仍存在以下局限：(1)為保證數(shù)據(jù)的同質(zhì)性，本研究選取SF-36作為生存質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)局指標(biāo)，部分以MSQ、HIT-6、MIDAS等生存質(zhì)量量表的研究[9,19-20]被排除，可能會(huì)增加發(fā)表偏倚。(2)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，只有9項(xiàng)研究行本系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其中數(shù)據(jù)再分類分析后，各亞組Meta分析納入研究較少，其中針刺和空白對(duì)照只有兩項(xiàng)研究納入[11,14]，可能影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果的證據(jù)質(zhì)量。(3)納入的吳家萍等[17]研究為觀察性研究，其報(bào)道未明確提及研究方案，研究方法中的病例分組、盲法實(shí)施、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、結(jié)果報(bào)道等方面可能存在一些缺陷，造成了合并分析的置信區(qū)間過(guò)大，減少了分析結(jié)果的可靠性。

綜上，本研究提示針刺能夠改善偏頭痛患者的生存質(zhì)量，以一般健康狀況、生理職能、軀體疼痛等軀體健康生存質(zhì)量改善較為明顯，雖存在一些不足，但可為偏頭痛的臨床治療方案選擇提供參考，進(jìn)一步研究需對(duì)針刺偏頭痛治療的不同結(jié)局指標(biāo)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，擴(kuò)大樣本量，從多個(gè)方面綜合評(píng)價(jià)其治療效應(yīng)。