肝豆?fàn)詈俗冃栽\療新進(jìn)展

陳大為，張 敏

1912年，Wilson詳細(xì)描述了一組同時(shí)具備神經(jīng)癥狀和肝臟損傷的家族性病例。1921年該組疾病正式被稱(chēng)為肝豆?fàn)詈俗冃裕t(yī)學(xué)界仍然多用Wilson病（Wilson’s disease, WD）來(lái)指代這種疾病。WD是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙性疾病。ATP7B基因是其致病基因，其功能主要是編碼一種銅依賴(lài)性的P型ATP酶，將銅轉(zhuǎn)運(yùn)至高爾基體，進(jìn)而合成銅藍(lán)蛋白（ceruloplasmin,CP）后隨膽汁排出體外。該基因突變會(huì)破壞ATP酶的正常結(jié)構(gòu)和功能，從而引起進(jìn)行性加重的肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)等損傷[1]。既往國(guó)外報(bào)道WD人群發(fā)病率為1/10萬(wàn)～1/3萬(wàn)，雜合子頻率為1/200～1/100[2]，而英國(guó)一項(xiàng)研究認(rèn)為其理論發(fā)病率不低于1/7026，推測(cè)外顯率下降和診斷的局限性可能是實(shí)際發(fā)病率統(tǒng)計(jì)偏低的主要原因[3]。中國(guó)目前尚缺乏大樣本多中心的WD發(fā)病率調(diào)查，但有文獻(xiàn)分析，該病發(fā)病率在中國(guó)比西方國(guó)家更高[4]。WD可發(fā)生于任何年齡，但以?xún)和扒嗌倌甓嘁?jiàn)。

1 臨床表現(xiàn)

早期WD以肝病就診為主，可以是慢性肝炎、急性肝衰竭，也可以無(wú)癥狀表現(xiàn)。神經(jīng)精神表現(xiàn)可以是肌張力障礙、震顫、人格改變以及認(rèn)知障礙等。有典型肝損傷的發(fā)病年齡為10～13歲，神經(jīng)精神表現(xiàn)者為19～20 歲。隨著人們體檢意識(shí)的增強(qiáng)和診斷水平的提高，有越來(lái)越多的低齡患者被發(fā)現(xiàn)患該病[5]。除了肝臟和腦部，其他較常見(jiàn)的損傷部位還有腎臟和骨關(guān)節(jié)等。

研究發(fā)現(xiàn)，腎臟受損后可以導(dǎo)致范可尼綜合征，進(jìn)而引起骨質(zhì)疏松[6]，有些患者甚至出現(xiàn)假性骨折，提示我們要意識(shí)到這種癥狀的相關(guān)性。

自身免疫抗體陽(yáng)性在WD病例中常有報(bào)道，而在某些兒童和年青患者中，WD發(fā)病時(shí)更像是自身免疫性肝炎。其共同特點(diǎn)是：發(fā)病通常很急迫；都會(huì)出現(xiàn)疲勞、不適、關(guān)節(jié)病甚至皮疹；實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)包括轉(zhuǎn)氨酶水平升高、血清免疫球蛋白G顯著升高，以及抗核抗體或抗平滑肌抗體等自身抗體陽(yáng)性等。Pradhan等[7]的研究也認(rèn)為狼瘡性腎炎可能與WD有關(guān)聯(lián)性。然而，更多研究者認(rèn)為，WD與自身免疫性疾病的關(guān)聯(lián)性，到底是統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上的巧合，還是病理生理機(jī)制的確有趨同性，還須要進(jìn)一步研究，因?yàn)檫@兩種疾病的治療和預(yù)后完全不同。

一般認(rèn)為，肝癌極少出現(xiàn)在WD患者中，而近期研究表明，WD患者的肝癌診斷年齡可以出現(xiàn)在10～70歲之間[8]，甚至膽管癌也可能發(fā)生在WD患者中。

WD神經(jīng)系統(tǒng)病變的主要表現(xiàn)是錐體外運(yùn)動(dòng)功能障礙。Biswas等[9]研究發(fā)現(xiàn)，WD的非運(yùn)動(dòng)癥狀（nonmotor symptoms, NMS）可能出現(xiàn)在臨床疾病表達(dá)之前和正在進(jìn)行的疾病過(guò)程中，常易導(dǎo)致臨床診斷混亂和延誤。WD常見(jiàn)的NMS表現(xiàn)為人格障礙、情緒變化、精神病、認(rèn)知異常、睡眠障礙和自主神經(jīng)障礙等。另外，多達(dá)20%的WD患者可能有獨(dú)立的精神癥狀[10]，其中抑郁癥是最常見(jiàn)的，恐懼癥或強(qiáng)迫癥也常報(bào)道，甚至還可能出現(xiàn)攻擊或反社會(huì)行為。在一些僅表現(xiàn)為單純精神病特征的WD患者中，診斷可以被延誤到老年。

2 診 斷

WD主要特征性檢測(cè)指標(biāo)包括：CP、血清銅、24 h尿銅、眼K-F環(huán)、肝銅含量、ATP7B基因等。CP明顯降低是WD的特征性表現(xiàn)之一（極少數(shù)病例CP可以在正常范圍），但某些疾?。ㄈ鐮I(yíng)養(yǎng)不良、肝功能衰竭、腎病綜合征、先天性CP缺乏癥、膽汁淤積性肝病等）也可能出現(xiàn)CP不同程度降低，常給臨床醫(yī)生帶來(lái)困擾。目前國(guó)內(nèi)外普遍將CP閾值定為0.20～0.25 g/L。Xu等[11]研究建議，在中國(guó)將CP的閾值定為0.15 g/L，該閾值對(duì)于檢出WD會(huì)有95.6%的敏感度和95.5%的特異度。WD的嚴(yán)重程度與內(nèi)臟積累的游離銅濃度有關(guān)。目前臨床常用的血清銅檢測(cè)不能直接反映體內(nèi)游離銅的狀況，而可交換銅（exchangeable copper, CUEXC）測(cè)定是一種測(cè)定等離子體銅的新技術(shù)，可能對(duì)WD的診斷和病情評(píng)估具有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)型WD患者CUEXC值明顯高于肝型WD患者（P＜0.0001），而CUEXC值＞2.08 μmol/L可以體現(xiàn)肝外臟器受累的嚴(yán)重程度[12]。肝銅含量的正常上限為55 μg/g干重，一般高于250 μg /g干重被認(rèn)為是WD的診斷依據(jù)。近期有研究提出以209 μg/g干重作為高敏感度和特異度的界值[13]。

目前研究認(rèn)為，WD是單基因缺陷疾病。ATP7B是一個(gè)具有21個(gè)外顯子和編碼區(qū)為4.1 kb的大基因，其突變主要集中在幾個(gè)熱點(diǎn)突變，但是存在大量的罕見(jiàn)突變。目前世界上有多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)報(bào)道了其突變位點(diǎn)，如艾伯塔大學(xué)雨果數(shù)據(jù)庫(kù)（http://www.wilsondisease.med.ualberta.ca） 報(bào) 道了540個(gè)致病突變[14]，HGMD（The Human Gene Mutation Database）（http://www.hgmd.cf.ac.uk）報(bào)道了600 多個(gè)被識(shí)別的突變[15]，還有很多新的突變不斷被認(rèn)識(shí)。其突變類(lèi)型很復(fù)雜，包括錯(cuò)義、無(wú)義、缺失、插入、剪接和點(diǎn)突變方式，其中由單核苷酸引起的錯(cuò)義或無(wú)義突變最常見(jiàn)（60%），其次是插入、缺失（26%）和剪接位點(diǎn)突變（9%）[16]，分布在所有外顯子/內(nèi)含子中。在某些情況下，還必須結(jié)合DNA和RNA進(jìn)行分析[17]。

結(jié)合這些檢測(cè)指標(biāo)，目前我們采用的WD診斷標(biāo)準(zhǔn)主要分為兩種：我國(guó)2008版WD指南提出，結(jié)合起病年齡、肝病史和肝病癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、銅生化指標(biāo)異常表現(xiàn)等，可擬診為WD[18]。也可按照2018歐洲兒童WD診療指南推薦，以Ferenci評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，≥4分者可以診斷為WD[19]。

Sintusek等[20]提出了一個(gè)包含血清鋅的WD診斷評(píng)分，與WD的嚴(yán)重程度有關(guān)。在等待基因檢測(cè)結(jié)果時(shí)，試用這一WD診斷評(píng)分可能對(duì)臨床診斷有幫助。

歐洲兒童WD診療指南第六條建議：一旦確診 WD，患者的一級(jí)親屬包括兄弟姐妹、后代及父母均應(yīng)行肝功能、銅代謝指標(biāo)及基因檢測(cè)。由于生化測(cè)試的波動(dòng)性，在癥狀前階段確診困難，基因測(cè)試可以彌補(bǔ)這一缺陷[21]。篩查胎兒或兒童是對(duì)WD的一種新興診斷干預(yù)措施，但還有各種技術(shù)問(wèn)題（如采集樣本為血液還是其他組織，測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)是采用基因還是其他指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)方法如何統(tǒng)一等）須要進(jìn)一步地改進(jìn)。

3 治 療

WD是少數(shù)可治療性遺傳疾病之一，治療手段主要包括飲食控制、藥物治療和肝臟移植等，基因治療尚未成熟。若能早期診斷，早期啟動(dòng)低銅飲食和排銅治療，患者可實(shí)現(xiàn)疾病緩解，并可獲得良好的生活質(zhì)量和與正常人近似的生存期，無(wú)須肝移植[22]。

3.1 藥物治療 主要是青霉胺、曲恩汀、四硫代鉬酸鹽、鋅劑、二巰基丙醇、二巰丁二酸等[19]。在西方國(guó)家，曲恩汀已經(jīng)有取代青霉胺首選藥物地位的趨勢(shì)，但該藥在我國(guó)尚未應(yīng)用。目前在我國(guó)，青霉胺、鋅劑、二巰丁二酸仍然是最常用的排銅藥物[4]。

青霉胺是較早應(yīng)用且目前應(yīng)用最廣泛的排銅藥物，通過(guò)螯合銅等金屬離子，自尿液中排出，其螯合作用約在2～6個(gè)月達(dá)到高峰，療效可靠。但青霉胺的不良反應(yīng)較多，如過(guò)敏反應(yīng)、腎毒性、皮膚毒性、骨髓毒性、口腔病變等，新的不良反應(yīng)還在不斷被發(fā)現(xiàn)[23]，約 30%的患者因嚴(yán)重不良反應(yīng)而最終停藥，部分原本只有肝損害癥狀的患兒在青霉胺治療后突然出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。因此對(duì)于肝型WD患兒，青霉胺可能并不是最佳選擇[24]。

歐美國(guó)家多建議使用曲恩汀替代青霉胺。曲恩汀的4個(gè)氨基可以與銅形成穩(wěn)定的復(fù)合物，以類(lèi)似青霉胺的速率快速排泄尿銅。且其不良反應(yīng)小于青霉胺，已成功應(yīng)用于失代償性肝衰竭患者。在初期強(qiáng)化和后期維持階段，它都可以用作一線(xiàn)治療藥物，也推薦用于無(wú)癥狀的WD患者以及孕婦，但建議在治療期間避免母乳喂養(yǎng)。另外，曲恩汀也不適于神經(jīng)型WD患者的初始治療。其不良反應(yīng)包括鐵缺乏、哮喘、支氣管炎、接觸性皮炎、系統(tǒng)性狼瘡、橫紋肌溶解癥及結(jié)腸炎等，有人誤用大劑量（6 g）曲恩汀也只發(fā)現(xiàn)輕微的不良反應(yīng)[25]。總之，曲恩汀長(zhǎng)期治療的安全性比較可靠[26]。

鋅劑不屬于螯合劑，它主要作用是競(jìng)爭(zhēng)性地抑制銅在腸道吸收，另外，通過(guò)誘導(dǎo)腸和肝細(xì)胞合成金屬硫蛋白，使大部分銅呈非毒性結(jié)合狀態(tài)或隨腸黏膜細(xì)胞脫落排出體外。鋅還可以逆轉(zhuǎn)肝細(xì)胞銅過(guò)量對(duì)核受體功能的有害影響[27]。其不良反應(yīng)相對(duì)較小，主要為胃腸道反應(yīng)，可能引起輕度血清脂肪酶、淀粉酶增高。該藥常用于兒童、孕婦及慢性患者的一線(xiàn)和維持治療，更適用于神經(jīng)型WD 的一線(xiàn)治療。也有研究表明，鋅單藥治療也能有效控制WD相關(guān)肝病[28]，目前也有逐漸用鋅劑替代青霉胺的趨勢(shì)。鋅劑的缺點(diǎn)是起效慢（4～6個(gè)月），嚴(yán)重病例一般不宜作為首選[29]。

二巰丁二酸是廣譜金屬解毒劑，也是螯合劑。該藥進(jìn)入肝臟后，可以絡(luò)合肝內(nèi)沉積的銅，提高肝臟銅代謝能力和增加膽汁流動(dòng)率。研究顯示，它的排銅效果略低于青霉胺，不良反應(yīng)卻非常輕微，僅有少許消化道反應(yīng)及中性粒細(xì)胞減少等。另外，該藥治療WD不會(huì)加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，更適用于神經(jīng)型和輕型WD[30]。

口服的四硫代鉬酸鹽通過(guò)在腸道內(nèi)形成銅和蛋白質(zhì)的復(fù)合物來(lái)阻止飲食中銅的吸收，比鋅更有效、更快速。此外，四硫代鉬酸鹽也可以螯合組織銅，其缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴。四硫代鉬酸雙膽堿（wtx101）目前正處于III期藥物臨床試驗(yàn)中，它可直接去除細(xì)胞內(nèi)多余的銅，并與循環(huán)中的銅和白蛋白形成惰性三方復(fù)合物，促進(jìn)膽汁銅排泄[31]。

銅螯合藥物的銅結(jié)合親和力與藥物分子中巰基團(tuán)、硫原子的數(shù)量呈正相關(guān)，因此有研究假設(shè)其內(nèi)源性生物活性物質(zhì)α-硫辛酸可以用于WD的治療，并通過(guò)細(xì)胞培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)了α-硫辛酸可以在銅毒性環(huán)境中保護(hù)肝細(xì)胞，為研發(fā)新一代藥物提供基礎(chǔ)[32]。

3.2 手術(shù)治療 WD患者須要終身服藥，但約有30%～50%的 WD 患者用藥期間出現(xiàn)過(guò)不依從期，還有患者出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)精神癥狀[33]。當(dāng)患者出現(xiàn)藥物無(wú)法改善的脾功能亢進(jìn)時(shí)，建議將脾臟切除。對(duì)于經(jīng)藥物治療效果不佳的肝硬化失代償患者，選擇肝移植可以獲得較好的預(yù)后。但肝移植不能完全替代驅(qū)銅治療，很多患者在肝移植后仍需要低銅飲食以及驅(qū)銅治療[34]。

3.3 基因治療 基因療法可能是未來(lái)一種有效的治療策略。Murillo等[35]使用基因療法治療 WD小鼠后發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)氨酶好轉(zhuǎn)、尿銅排泄減少以及膽汁恢復(fù)對(duì)銅過(guò)載的銅排泄反應(yīng)，小鼠肝臟出現(xiàn)組織學(xué)的恢復(fù)。另外，隨著單細(xì)胞基因組測(cè)序[36]及基于NGS靶向測(cè)序技術(shù)的完善和發(fā)展，選擇無(wú)基因缺陷的胚胎在技術(shù)上已成為可能。

3.4 飲食治療 飲食銅限制長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是治療WD的一個(gè)重要方面。然而，目前還沒(méi)有公開(kāi)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證這一建議。一般認(rèn)為，患者每天的進(jìn)食銅量，成人應(yīng)＜1 mg/d，兒童＜0.1 mg/（kg·d）。也有研究者認(rèn)為，飲食銅限制不太可能顯著減少銅吸收量，不僅難以管理，而且容易引起患者營(yíng)養(yǎng)吸收障礙[37]。根據(jù)目前的證據(jù)，堅(jiān)持藥物治療的穩(wěn)定WD患者不必嚴(yán)格限制飲食銅，但有兩種食物例外——貝類(lèi)和動(dòng)物肝臟。

4 展 望

WD患者是由于體內(nèi)過(guò)多的游離銅最終導(dǎo)致組織損傷，如果疾病被迅速診斷并堅(jiān)持治療，WD患者通常有一個(gè)良好的預(yù)后。因此，如何能盡早篩查和確診WD是個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。目前的治療已經(jīng)能解決多數(shù)WD患者的問(wèn)題，但還有一些問(wèn)題亟待解決，如某些藥物的不良反應(yīng)較多使得患者難以堅(jiān)持，嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病目前還很難完全解決等，還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)ATP7B基因是否存在補(bǔ)償調(diào)控因素的研究，進(jìn)一步深入了解發(fā)病機(jī)制，以尋找新的診治策略。

歐美WD指南曾經(jīng)指出，螯合劑和鋅劑的聯(lián)合治療可能是優(yōu)化治療的方向[19，22]，本課題組的研究也初步提示了這一趨勢(shì)[38]，但至今尚未形成規(guī)范。國(guó)內(nèi)進(jìn)行的WD治療研究雖然很多，但標(biāo)準(zhǔn)化臨床試驗(yàn)相對(duì)較少，大部分的治療方法都是基于專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)和來(lái)自其他國(guó)家的證據(jù)。因此，有必要完善和制定適合中國(guó)WD患者的治療方案[4，18]。