雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床效果及NIHSS評(píng)分分析

王樂臨 曾 穎 雷建明

江西省寧都縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 342800

重型顱腦損傷最常見的發(fā)病部位為額顳部，累計(jì)一側(cè)大腦半球，并伴隨腦內(nèi)廣泛性出血或硬膜下血腫，極易引發(fā)顱內(nèi)高壓，加重患者病情，影響預(yù)后效果。該病發(fā)展迅速，致殘率較高，嚴(yán)重威脅到患者的身體健康，臨床上進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)治療，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，為尋求一種更好的治療方法，提高治療效果，本次就雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2013年5月—2017年12月收治的60例重型顱腦損傷患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(30例)和對(duì)照組(30例)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合格拉斯哥昏迷記分法和患者的臨床表現(xiàn)，參考我國重型顱腦損傷相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器損傷患者，全身性感染患者，梗阻性腦積水患者，惡性腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，生命體征明顯變化患者，深度昏迷12h以上患者，意識(shí)障礙逐漸加重患者，再次昏迷患者，明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征患者，血腫量>10ml患者。觀察組：男17例，女13例，年齡3～67歲，平均年齡(34.5±31.5)歲，急診時(shí)間0.5～5.2h，平均時(shí)間(2.85±2.05)h；車禍患者16例，高處墜落患者2例，跌倒患者8例，其他患者4例；呼吸困難患者12例，血?dú)庑鼗颊?例，四肢骨折患者15例，腎挫傷患者1例；顳頂腦挫裂傷患者12例，雙側(cè)腦挫裂傷患者15例，硬膜外血腫患者2例，顱內(nèi)血腫患者1例。對(duì)照組：男16例，女14例，年齡4～68歲，平均年齡(35.5±31.2)歲，急診時(shí)間0.45～5.8h，平均時(shí)間(3.15±2.45)h；車禍患者16例，高處墜落患者3例，跌倒患者9例，其他患者2例；呼吸困難患者13例，血?dú)庑鼗颊?例，四肢骨折患者14例，腎挫傷患者2例；顳頂腦挫裂傷患者13例，雙側(cè)腦挫裂傷患者14例，硬膜外血腫患者2例，顱內(nèi)血腫患者1例。將兩組重型顱腦損傷患者基本資料進(jìn)行精細(xì)對(duì)比分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，符合研究標(biāo)準(zhǔn)，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有重型顱腦損傷患者均由家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組給予雙額冠狀骨瓣開顱去骨瓣減壓術(shù)治療。給予患者全麻，為患者取舒適臥位(仰臥位)，切口位置：盡量達(dá)到顴弓中點(diǎn)上方，除去雙額骨瓣[骨瓣大?。?6～12)cm×(6～12)cm]，在骨瓣中線處留1cm寬骨橋，對(duì)上矢狀竇進(jìn)行保護(hù)[1]。對(duì)患者顱內(nèi)血壓進(jìn)行監(jiān)測，打開硬腦膜，將其翻向中線側(cè)，對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行清除，止血、減張，對(duì)硬腦膜進(jìn)行修補(bǔ)，常規(guī)放置引流管，術(shù)后監(jiān)測患者的顱內(nèi)壓變化。觀察組給予標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱治療。給予患者全身麻醉，為患者取舒適臥位(仰臥位，將頭偏向健側(cè))，切口：于顳弓上耳屏前切入，將其延伸到頂結(jié)節(jié)后方；自中線旁3cm處行一弧形切口延伸至前額發(fā)際線處，去除骨瓣(骨瓣大小：12cm×10cm)，常規(guī)監(jiān)測顱內(nèi)壓，利用咬骨鉗咬出額骨顴突、蝶骨塉后方骨質(zhì)、顳骨磷部骨質(zhì)，擴(kuò)大骨窗，清除血腫。血腫清除完畢后切開硬腦膜，進(jìn)行懸吊止血，并將顳葉、頂葉、額葉、中顱窩、前顱窩進(jìn)行充分暴露，清除壞死組織后止血，減張修補(bǔ)硬腦膜，縫合[2]。對(duì)側(cè)手術(shù)方法同上。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組臨床總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率、顱內(nèi)壓、神經(jīng)功能缺損情況、語言功能評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分。

1.4 評(píng)價(jià)方法 (1)臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：術(shù)后，患者顱內(nèi)壓降低，意識(shí)逐漸清醒，生命體征平穩(wěn)，有一定的自理能力。有效：術(shù)后，患者顱內(nèi)壓相對(duì)較平穩(wěn)，意識(shí)逐漸恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，自理能力較弱。無效：術(shù)后，患者顱內(nèi)壓無變化，意識(shí)未恢復(fù)，無自理能力[3]。治療總有效率=顯效率+有效率。(2)神經(jīng)功能缺損情況評(píng)分，采用NIHSS量表進(jìn)行評(píng)估，得分與患者恢復(fù)情況成反比。(3)語言功能評(píng)分，0～5分，得分與患者語言功能恢復(fù)成正比。(4)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，0～5分，得分與患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)成正比[4]。

2 結(jié)果

2.1 臨床總有效率對(duì)比 觀察組顯效16例、有效12例、無效2例，臨床治療總有效率93.33%(28/30)；對(duì)照組顯效12例、有效10例、無效8例，臨床治療總有效率73.33%(22/30)；兩組患者臨床總有效率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.320，P<0.05)。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

2.3 顱內(nèi)壓對(duì)比 治療前，兩組顱內(nèi)壓的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

注：兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，χ2=4.812，P=0.028。

表2 兩組治療前后顱內(nèi)壓對(duì)比

注：1mmHg=0.133kPa。

2.4 神經(jīng)功能缺損情況、語言功能評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分對(duì)比 觀察組神經(jīng)功能缺損情況、語言功能評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組神經(jīng)功能缺損情況、語言功能評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分對(duì)比分)

3 討論

重型顱腦損傷傷后昏迷6h以上或傷后24h內(nèi)意識(shí)情況惡化再次昏迷6h以上(標(biāo)準(zhǔn)：格拉斯哥昏迷記分法)，臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭痛、惡心、嘔吐、感覺障礙、失語等，治療應(yīng)遵循緊急搶救、糾正休克、清創(chuàng)、抗感染、手術(shù)的原則[5]。

本文中，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，顱內(nèi)壓低于對(duì)照組，分析原因，雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)骨瓣較常規(guī)手術(shù)廣泛、寬廣，可有效減輕顱內(nèi)壓力，有利于術(shù)中對(duì)壞死組織和病灶的清除和深部腦組織止血和分離，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。觀察組通過超低位骨窗，充分暴露前顱窩和中顱窩底，可明顯緩解血壓對(duì)側(cè)裂血管的壓迫，改善基底腦脊液循環(huán)。術(shù)后進(jìn)行減張縫合，有助于生理屏障的重建，提高患者的預(yù)后效果[7]。觀察組手術(shù)方法具有切口合理的優(yōu)勢，還可以大范圍暴露腦組織，使血腫清除更加方便，提高顱內(nèi)組織的代償空間，降低顱內(nèi)壓的增高速度，達(dá)到保護(hù)腦組織的目的，加快患者的神經(jīng)功能恢復(fù)速度，改善預(yù)后效果[8]。

綜上所述，為重型顱腦損傷患者實(shí)施雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)治療，臨床效果顯著，并發(fā)癥發(fā)生率低，神經(jīng)功能情況恢復(fù)較好，值得臨床推廣和應(yīng)用。