經(jīng)陰道經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段吊帶術(shù)治療壓力性尿失禁失敗5例臨床分析

趙菊芬，楊柳風(fēng)，霍竹惠，李茜，段麗婭，謝秉權(quán)，劉婭，趙娜，黃菊清，田清清

(1.解放軍第九二六醫(yī)院婦產(chǎn)科，開(kāi)遠(yuǎn) 661600；2. 云南彌勒市中醫(yī)醫(yī)院婦科，彌勒 652399)

壓力性尿失禁(SUI)為女性常見(jiàn)疾病，指的是在咳嗽、大笑、改變體位、跑跳、運(yùn)動(dòng)等過(guò)程中，腹部壓力增加時(shí)，不自主的尿液自尿道外口漏出的現(xiàn)象[1]。在女性人群中有23%～45%存在不同程度的尿失禁，癥狀明顯的患者占7%，其中約50%為SUI，嚴(yán)重影響中老年女性的生活質(zhì)量和身體健康[2]。電刺激、盆底肌訓(xùn)練、生活方式調(diào)節(jié)以及生物反饋等是治療SUI常見(jiàn)的保守方法，對(duì)于保守治療無(wú)效或中重度SUI的患者，手術(shù)治療是最有效的方式[3]。無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)(TVT)為國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦治療SUI的金標(biāo)準(zhǔn)，但在吊帶穿刺過(guò)程中存在膀胱、血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，改良的經(jīng)陰道經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段吊帶術(shù)(TVT-A)是對(duì)TVT手術(shù)的改良，是當(dāng)前治療SUI的常見(jiàn)方法，但隨著TVT-A手術(shù)的應(yīng)用，其失敗和復(fù)發(fā)病例問(wèn)題也日益突出[4]。本研究就解放軍第九二六醫(yī)院、彌勒市中醫(yī)醫(yī)院收治的5例TVT-A手術(shù)失敗的SUI患者，對(duì)失敗的原因和治療方法進(jìn)行分析，旨在為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

1. 一般資料：收集解放軍第九二六醫(yī)院、彌勒市中醫(yī)醫(yī)院2013年3月至2015年3月收治的88例SUI患者，均行TVT-A治療，其中有5例治療失敗，將這5例患者納入研究對(duì)象，回顧性分析患者的臨床資料，5例患者年齡33～53歲，平均年齡44.7歲，體重51～73 kg，平均體重62.83kg，且均為絕經(jīng)前患者。

治療失敗的判斷標(biāo)準(zhǔn)：尿失禁手術(shù)后失敗與復(fù)發(fā)目前尚無(wú)統(tǒng)一的定義，參照之前文獻(xiàn)[4]標(biāo)準(zhǔn)定義為：術(shù)后24 h取出尿管后至術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，癥狀再次出現(xiàn)，程度同術(shù)前，壓力試驗(yàn)陽(yáng)性。

5例SUI患者行TVT-A手術(shù)治療后均失敗，均在術(shù)后初期發(fā)現(xiàn)。其中病例1、病例2和病例3于術(shù)后24 h取出尿管后，常規(guī)行壓力試驗(yàn)和觀察癥狀時(shí)，發(fā)現(xiàn)尿失禁癥狀與術(shù)前相比無(wú)改變，壓力試驗(yàn)仍陽(yáng)性。病例4術(shù)后24 h取出尿管后，尿失禁癥狀較術(shù)前有所緩解，但未完全消失，壓力試驗(yàn)可疑陽(yáng)性；囑患者出院后持續(xù)Kegel鍛煉3月并觀察病情變化，24 d后患者復(fù)診，癥狀漸重；囑患者行Kegel鍛煉3月后復(fù)診，3月后癥狀持續(xù)存在如術(shù)前，壓力試驗(yàn)陽(yáng)性。病例5術(shù)后24 h取出尿管后癥狀完全消失，壓力試驗(yàn)結(jié)果為陰性，但術(shù)后10 d時(shí)癥狀再次出現(xiàn)，囑患者行Kegel鍛煉3月后復(fù)診，3月后癥狀持續(xù)存在如術(shù)前，壓力試驗(yàn)陽(yáng)性。

2. 術(shù)后處理：病例1、病例2和病例3于取出尿管后24～72 h內(nèi)重新手術(shù)，手術(shù)方式仍為T(mén)VT-A，在原位置取出第一次所放吊帶，重新放置新吊帶，術(shù)中有意識(shí)地調(diào)整了吊帶松緊度，術(shù)后24 h再次取出尿管后，癥狀完全消失，壓力試驗(yàn)陰性。病例4術(shù)后3月再次復(fù)診，癥狀加重如術(shù)前，壓力試驗(yàn)陽(yáng)性；請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家后由上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家給予再次手術(shù)，選擇新型經(jīng)恥骨后尿道中段無(wú)張力懸吊術(shù)(TVT-E)方式，術(shù)中發(fā)現(xiàn)吊帶位置偏低，即：吊帶位置靠近尿道外口位置，給予取出原吊帶，重新于尿道中上段放置TVT-E吊帶，術(shù)后癥狀完全消失，壓力試驗(yàn)陰性。病例5經(jīng)Kegel鍛煉3月，3月后癥狀持續(xù)存在如術(shù)前，于術(shù)后4月再次手術(shù)，手術(shù)仍為T(mén)VT-A方式，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者一側(cè)吊帶脫離原放置位置，給予取出原吊帶，在原位置改行經(jīng)陰道經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段吊帶術(shù)(TVT-O)，吊帶較長(zhǎng)，懸掛更牢靠，術(shù)后癥狀完全消失，壓力試驗(yàn)陰性，術(shù)后嚴(yán)禁劇烈活動(dòng)3月，癥狀未再出現(xiàn)。

二、結(jié)果

5例患者中，病例1、病例2、病例3均再次行TVT-A手術(shù)，病例4行TVT-E手術(shù)，病例5行TVT-O手術(shù)，均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間15～27 min，平均19 min；術(shù)中出血量20～34 ml，平均23 ml；留置導(dǎo)尿管時(shí)間24 h；住院時(shí)間3～10 d，平均6 d。此5例患者再次手術(shù)后均隨訪1年，癥狀未再發(fā)。

三、討論

(一)手術(shù)失敗的原因

1. 吊帶過(guò)松：SUI是中老年女性的常見(jiàn)疾病，傳統(tǒng)術(shù)式因其復(fù)發(fā)率較高多已棄用，尿道中段懸吊術(shù)是目前標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式，此類(lèi)手術(shù)均是在TVT手術(shù)上發(fā)展起來(lái)的，包括當(dāng)前臨床中常見(jiàn)的TVT-O、TVT-A、TVT-E、經(jīng)閉孔穿刺吊帶術(shù)(TOT)等，各種術(shù)式治療效果理想，療效無(wú)明顯差異，但術(shù)后并發(fā)癥各不相同[5-8]。術(shù)中吊帶松緊度的調(diào)節(jié)和吊帶放置位置是影響手術(shù)效果和術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，若術(shù)中吊帶放置過(guò)緊則容易導(dǎo)致尿潴留，若放置過(guò)松則會(huì)造成手術(shù)失敗[9]。因此，在術(shù)中對(duì)于吊帶松緊度強(qiáng)調(diào)寧松勿緊原則，但至今為止，臨床上尚無(wú)客觀的調(diào)節(jié)吊帶松緊的輔助系統(tǒng)可供使用，臨床醫(yī)師大多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判定。

既往研究認(rèn)為可以根據(jù)組織剪法、艾利斯鉗、誘發(fā)試驗(yàn)法和尿道棒法等進(jìn)行松緊度程度調(diào)節(jié)的判斷，認(rèn)為誘發(fā)試驗(yàn)法療效更為理想，且術(shù)后并發(fā)癥低[10]。誘發(fā)試驗(yàn)是在吊帶放置到位后、需調(diào)整松緊時(shí)，將200～300 ml生理鹽水注入膀胱，要求患者配合咳嗽或用手用力按壓恥骨上膀胱部位，同時(shí)調(diào)整吊帶松緊至剛好咳不出尿液為止，以咳嗽時(shí)可見(jiàn)尿道口似有水但又沒(méi)有流出時(shí)為最佳；但該方法操作較為繁瑣，而組織剪法又因?yàn)榻M織剪有大小不同類(lèi)型難以統(tǒng)一，因此本研究中采用艾利斯鉗法對(duì)吊帶松緊度進(jìn)行調(diào)整，病例1、病例2和病例3患者再次手術(shù)時(shí)，均在原位置處重新放置了同樣吊帶，但術(shù)中較第1次手術(shù)時(shí)調(diào)緊了吊帶松緊度，術(shù)后癥狀體征完全消失，無(wú)尿潴留發(fā)生。隨訪1年無(wú)再發(fā)。該3例患者手術(shù)失敗原因考慮為吊帶過(guò)松引起。因此，對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)較少的施術(shù)者，術(shù)中建議根據(jù)誘發(fā)試驗(yàn)進(jìn)行試驗(yàn)，雖然較為繁瑣，但是療效更為可靠，待積累一定臨床經(jīng)驗(yàn)后，可酌情綜合應(yīng)用其他多種方式進(jìn)行判斷。

2. 吊帶位置偏低：吊帶放置的位置也是決定TVT-A成功與否的關(guān)鍵之一，雖然吊帶放置的位置為尿道中斷，但在臨床實(shí)踐中，強(qiáng)調(diào)的是寧高勿低原則，即吊帶放置位置為尿道中上段靠近膀胱側(cè)而非尿道外口側(cè)的位置[11]。本研究中，病例4為上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家實(shí)施手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)吊帶位置偏低，為尿道中下段1/3位置處，術(shù)中有意識(shí)地把吊帶調(diào)至中上段位置后，術(shù)后癥狀體征完全消失，隨訪1年無(wú)再發(fā)。因此，病例4患者雖無(wú)尿路剌激癥狀，但手術(shù)失敗原因考慮為吊帶位置靠近尿道外口所引起，臨床施術(shù)者應(yīng)該引起重視。

3.吊帶脫落：TVT-A是在TVT-O基礎(chǔ)上改良而來(lái)的一種手術(shù)方式，兩種手術(shù)的穿剌過(guò)程完全相同，區(qū)別在于TVT-A網(wǎng)帶長(zhǎng)度較TVT-O縮短了8 cm，兩側(cè)分別縮短了4 cm，由可去除滑線(xiàn)代替，其設(shè)計(jì)的初衷目的在于通過(guò)縮短穿過(guò)大腿內(nèi)收肌肉的網(wǎng)帶長(zhǎng)度，以減少大腿根部疼痛并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)仍保持TVT-O的手術(shù)安全性及可靠療效[12]。但由于其吊帶的縮短，要求術(shù)中在調(diào)整張力時(shí)要使吊帶兩側(cè)均勻受力，使放置環(huán)始終位于尿道中央位置，讓雙側(cè)吊帶能準(zhǔn)確穿過(guò)閉孔膜以保證手術(shù)效果，患者術(shù)后早期應(yīng)避免腹壓增加的劇烈活動(dòng)，以防吊帶脫落[13]。

本研究中，病例5術(shù)后10 d時(shí)癥狀再發(fā)，術(shù)后3月癥狀持續(xù)存在無(wú)好轉(zhuǎn)，給予再次手術(shù)治療時(shí)，發(fā)現(xiàn)一側(cè)吊帶離原位置。患者起初隱瞞病史，術(shù)后再次追問(wèn)病史時(shí)，患者承認(rèn)未嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，術(shù)后1周即參加健美操訓(xùn)練，術(shù)后10 d時(shí)在一次跳健美操后，癥狀再次發(fā)作。分析失敗原因?yàn)樾g(shù)后短期內(nèi)腹壓增加至吊帶脫落引起，改行TVT-O手術(shù)后，癥狀無(wú)再發(fā)。

(二)治療方法

當(dāng)前TVT已成為治療SUI的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床應(yīng)用較為廣泛[14]。因此，無(wú)論是傳統(tǒng)手術(shù)失敗還是第1次吊帶手術(shù)失敗，均可再次行吊帶手術(shù)治療。本研究中，5例治療失敗患者術(shù)后有3例再次行TVT-A治療，1例患者行TVT-E治療，1例患者行TVT-O治療，治療效果滿(mǎn)意。我們認(rèn)為，對(duì)于TVT-A手術(shù)后失敗患者，如果有明確原因如吊帶過(guò)松、位置偏低等，再次手術(shù)時(shí)可考慮再放置原吊帶行TVT-A或者改行TVT-O，對(duì)于吊帶松緊度和位置均合適、無(wú)明確原因者，可采用TVT-E治療，效果更為滿(mǎn)意。

其他輔助治療的方法包括：Kegel鍛煉法，其是1940年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生Kegel針對(duì)產(chǎn)后婦女SUI、子宮、膀胱直腸脫垂和陰道緊縮度降低等問(wèn)題，創(chuàng)建的盆底肌肉康復(fù)鍛煉法；其他還有電刺激、磁刺激、生物反饋療法等[15]，均有一定作用，而Kegel鍛煉法簡(jiǎn)便易行，患者在家中即可鍛煉，在臨床上使用較多。

綜上所述，TVT治療SUI療效確切，雖然臨床中有不同的操作方式，但不管采用何種術(shù)式，均需要注意術(shù)中吊帶松緊程度的調(diào)整和吊帶位置的放置，吊帶過(guò)松會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗，吊帶過(guò)緊又可能導(dǎo)致尿潴留；位置過(guò)低可能導(dǎo)致無(wú)效和尿路剌激征。但判斷吊帶松緊度目前尚沒(méi)有客觀統(tǒng)一的輔助系統(tǒng)，一直依賴(lài)于術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)。術(shù)中有多種經(jīng)驗(yàn)性判斷方法，初學(xué)者建議先采用誘發(fā)試驗(yàn)法，有一定基礎(chǔ)后再酌情運(yùn)用多種方法判斷。TVT-A是在TVT-O基礎(chǔ)上改良而來(lái)的一種手術(shù)方法，術(shù)后過(guò)早劇烈活動(dòng)時(shí)腹壓增加有可能引起吊帶脫位而致手術(shù)無(wú)效，因此，術(shù)后3月內(nèi)尤其是術(shù)后早期一定要避免重體力勞動(dòng)和劇烈活動(dòng)，以防吊帶脫落影響療效。