中藥對(duì)宮頸癌放療后并發(fā)癥預(yù)防與治療的研究進(jìn)展

田 苗，田 丹，林 楊，李金龍

（1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，長(zhǎng)春 130041；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，長(zhǎng)春 130041；3.吉林大學(xué)第二醫(yī)院胃腸營(yíng)養(yǎng)與疝外科，長(zhǎng)春 130041）

當(dāng)前階段，宮頸惡性腫瘤的診治隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步逐漸成熟，臨床規(guī)范化的分期和治療使得大多數(shù)患者具有較好的預(yù)后。在宮頸癌的治療方面，對(duì)于中晚期宮頸癌及部分具有復(fù)發(fā)高危因素的早期宮頸癌術(shù)后患者，放射治療仍是宮頸癌的主要治療方式[1]。在對(duì)不同期別宮頸癌進(jìn)行治療的同時(shí)，放射治療同時(shí)存在很多不良反應(yīng)和并發(fā)癥，如放射性直腸或乙狀結(jié)腸炎、放射性膀胱炎、盆腔組織纖維化等。放射治療過(guò)程中也常常聯(lián)合同步化療，其血液系統(tǒng)毒性亦對(duì)患者的生活質(zhì)量影響甚重，因而對(duì)宮頸癌放療后不良反應(yīng)預(yù)防及治療方面的研究十分重要。近期大量研究就中藥對(duì)惡性腫瘤的輔助治療進(jìn)行探索，其中部分研究已證明中藥療法對(duì)惡性腫瘤放療的不良反應(yīng)及并發(fā)癥具有一定的預(yù)防和治療作用。本文就近階段中藥輔助宮頸癌放療并發(fā)癥的防治研究進(jìn)行總結(jié)及分析，探討中藥療法在宮頸癌放療中的應(yīng)用價(jià)值及利弊。

1 中藥治療對(duì)放射性直腸炎的治療作用

宮頸癌放療過(guò)程中，由于女性生殖道與直腸解剖關(guān)系的密切性，且直腸組織對(duì)放射線的耐受性較差，直腸黏膜在放療過(guò)程中出現(xiàn)水腫充血，進(jìn)而血管通透性增加、屏障功能受損，導(dǎo)致急性放射性直腸炎的產(chǎn)生，直腸組織的急性炎癥若不能得到及時(shí)治療，則有向慢性病變轉(zhuǎn)變的可能[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，放射治療對(duì)人體的損傷可作為“熱毒”之邪，現(xiàn)階段中醫(yī)對(duì)于放射性直腸炎的治療主要集包括中藥灌腸法及內(nèi)外結(jié)合法[3]。其中中藥保留灌腸療效確切、且操作簡(jiǎn)單，極少產(chǎn)生不良反應(yīng)，已被臨床廣泛應(yīng)用。大多灌腸藥物采用清熱解毒、涼血止痢、祛腐生新、止血止痛法，效果顯著，放療后直腸炎的中藥研究也是相關(guān)宮頸癌放療不良反應(yīng)防治中比較成熟的一個(gè)方向。

1.1 中藥灌腸法對(duì)急性放射性直腸炎的治療 急性放射性直腸炎主要表現(xiàn)為腹瀉、里急后重、排便疼痛及黏液便、便血等癥狀，多數(shù)出現(xiàn)在宮頸癌放療后的1～2周。目前針對(duì)宮頸癌放療引起的放射性直腸炎暫無(wú)特效治療藥物，大多研究為放療的同時(shí)采用相應(yīng)灌腸藥物預(yù)防性治療。關(guān)于中藥制劑對(duì)急性放療性結(jié)腸炎的研究中，中藥灌腸法多為中西藥合劑的聯(lián)合使用，多數(shù)研究在激素類藥物、抗生素、腸黏膜保護(hù)劑、益生菌制劑等治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用中藥制劑，已有大量課題充分證明該類療法在預(yù)防和治療急性放療性直腸炎的有效性。在應(yīng)用亮菌混合液灌腸的同時(shí)聯(lián)合加味槐花散，其治療放射性腸炎的療效相較于單獨(dú)使用亮菌混合液明顯加強(qiáng)，患者腹痛、便血等癥狀均有顯著提高[4]。研究[5]表明，在口服灌腸中，口服康復(fù)新液聯(lián)合以炙黃芪，太子參，生地榆等16味中草藥為基礎(chǔ)的方劑口服灌腸，對(duì)急性放療性直腸炎具有顯著的預(yù)防作用。在放療后12個(gè)月的隨訪過(guò)程中，醫(yī)用三氧治療聯(lián)合白頭翁湯保留灌腸治療宮頸癌放射性直腸炎，效果優(yōu)于單獨(dú)使用白頭翁湯灌腸，可降低患者血清CRP、IL-6和TNF-α水平，改善患者生活質(zhì)量，降低炎癥反應(yīng)[6]。目前各項(xiàng)研究表明，中藥制劑在放療中聯(lián)合常規(guī)西藥，能夠?qū)毙苑派湫灾蹦c炎起到預(yù)防和治療作用，但現(xiàn)有藥物研究均為西藥作用下作為一種輔助藥物聯(lián)合使用，單獨(dú)開(kāi)發(fā)一種純中藥性灌腸劑的研究暫未出現(xiàn)，且當(dāng)前部分研究缺乏后期長(zhǎng)時(shí)間跟蹤隨訪。

1.2 中藥灌腸法對(duì)慢性放射性結(jié)腸炎的治療 相對(duì)于急性放療性直腸炎，慢性者大多發(fā)生于放療后數(shù)月至數(shù)年，以直腸狹窄引起的癥狀為主要表現(xiàn)。有證據(jù)表明在抗炎、止血、鎮(zhèn)痛劑等對(duì)癥治療基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥錫類散對(duì)急性放射性直腸炎無(wú)明顯治療作用，卻能提高慢性放射性直腸炎的好轉(zhuǎn)率，對(duì)于I度慢性放射性直腸炎的治療尤為顯著[7]?，F(xiàn)階段關(guān)于放射性直腸炎的中藥治療，更多的研究防大于治，在放療治療的同時(shí)行灌腸及口服湯劑等方案，在放射性直腸炎出現(xiàn)前得到預(yù)防，或在疾病急性期尚未慢性化時(shí)予以治療。慢性放射性結(jié)腸炎的研究成果不多，大多放射性直腸炎的研究局限在急性炎癥的預(yù)防和治療，對(duì)于該種宮頸癌放療后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的研究嚴(yán)重缺乏，更多相關(guān)課題有待進(jìn)行。

1.3 中藥對(duì)放療性膀胱炎的治療 中醫(yī)學(xué)中，放射性膀胱炎歸屬于“火邪”“毒邪”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為放射線在入侵人體之后，會(huì)導(dǎo)致熱毒內(nèi)盛，傷陰耗氣，損傷氣血，長(zhǎng)久以后可能發(fā)生氣血衰弱現(xiàn)象。放射性膀胱炎歸入于“血尿”范疇，患者血溢脈外，存在尿頻、尿急及尿中帶血等情況。

相對(duì)于放射性直腸炎，在女性宮頸癌放射治療中，放射性膀胱炎的發(fā)病率相對(duì)較低。放射性膀胱炎的發(fā)生往往與以下因素相關(guān)，如放射總劑量、放射治療技術(shù)及方法、個(gè)體敏感性差異等。在放射性膀胱炎中藥治療中，往往以益氣養(yǎng)血、扶正補(bǔ)虛作為主要治療方法，研究[8]表明在宮頸癌放療時(shí)給予患者八珍湯口服，除對(duì)放療后直腸炎具有治療作用外，處方中增加藕節(jié)炭、小薊、地榆炭、生地黃各 15 g，三七粉、白茅根、車前子、炒蒲黃、通草各 10 g，對(duì)于放射性膀胱炎者具有顯著的治療作用。研究[9]認(rèn)為中藥方劑參七二甲湯，在放射性膀胱炎的治療中同樣具有顯著的效果。

由于膀胱黏膜對(duì)放射線的敏感性低于直腸黏膜，其發(fā)病受到不同個(gè)體照射體積和照射劑量的差異等影響較大，目前各項(xiàng)研究缺乏根據(jù)放療的詳細(xì)計(jì)量和方案對(duì)研究進(jìn)行細(xì)致分組研究，暫不排除放療個(gè)體劑量差異對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響性。當(dāng)前研究在中藥制劑的成份上大量借鑒已有相關(guān)研究，缺乏在中醫(yī)理論基礎(chǔ)上對(duì)不同個(gè)體情況的辨證性用藥，且用藥方案缺乏對(duì)中藥成份的創(chuàng)新性探索，患者預(yù)后的評(píng)估缺乏一致的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前關(guān)于放射后膀胱炎的治療及預(yù)防，現(xiàn)有研究均以口服方劑為主，局部治療方案未見(jiàn)，膀胱中藥灌洗或配合西藥進(jìn)行沖洗治療等方案，可能受到操作困難或設(shè)備缺乏等影響，國(guó)內(nèi)中醫(yī)研究范疇內(nèi)暫未出現(xiàn)。對(duì)于膀胱炎的診斷、預(yù)后及評(píng)估僅僅通過(guò)患者個(gè)人感受及癥狀評(píng)價(jià)，無(wú)尿常規(guī)及膀胱檢查等輔助檢查支撐，缺乏說(shuō)服力，且患者在接受放射治療前是否存在膀胱炎或盆底功能異常并未予以評(píng)判，膀胱炎相關(guān)癥狀是否存在誤診及漏診需在接受治療前后嚴(yán)格進(jìn)行排查。目前近15年內(nèi)對(duì)于中藥制劑對(duì)放療后膀胱炎的研究成果較少，甚至中醫(yī)理療對(duì)放療后膀胱炎的治療亦一片空白，中醫(yī)對(duì)放射性膀胱炎的預(yù)防和治療需要更加靈活并深刻的研究。

2 中藥對(duì)放療后出血情況的治療作用

惡性腫瘤自發(fā)性出血傾向或放療后異常出血，臨床表現(xiàn)以齒衄、鼻衄、嘔血、黑便等情況，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)根據(jù)不同腫瘤出血的病因，將惡性腫瘤引起的出血分為陰虛火旺、熱絡(luò)傷脈、脾虛氣弱、肝郁氣逆、脾胃虛寒等[10]。中藥對(duì)于放療后出血傾向的治療，多采用行氣止痛、溫通經(jīng)絡(luò)，應(yīng)用香附及荔枝核等中藥成分，相關(guān)劑型內(nèi)服外敷聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理，能有效控制患者的出血情況[11]。宮頸癌腔內(nèi)放療出血治療中，采用益氣固沖、化瘀止血等方法，口服黨參、南沙參、黃芪、白花蛇舌草等，配合愛(ài)寶療外用治療療效顯著，止血效果優(yōu)于單純采用愛(ài)寶療[12]，具有顯著的止血效果。

現(xiàn)階段大量研究表明，很多中藥提取物單體及傳統(tǒng)方劑具有顯著的抗腫瘤作用，并對(duì)部分惡性腫瘤的放化療具有增效減毒作用。如傳統(tǒng)中藥方劑八珍湯及六味地黃湯等，在傳統(tǒng)的方劑下對(duì)于惡性腫瘤放化療具有一定的輔助作用，但針對(duì)不同的患者，如不能辨證的根據(jù)實(shí)際病情將傳統(tǒng)方劑進(jìn)行改良，則很難有所突破?，F(xiàn)有部分醫(yī)務(wù)工作者將傳統(tǒng)方劑適當(dāng)增減，以使其更加適用于惡性腫瘤的輔助治療，成效明顯。作為在抗癌方面研究較多的中藥方劑，八珍湯對(duì)于宮頸癌放療引起的白細(xì)胞水平及血紅蛋白降低等血液系統(tǒng)改變具有顯著的預(yù)防作用，八珍湯基本藥物組成包括黨參、茯苓、當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃、炒白術(shù)、炙甘草等。有研究表明八珍加味湯對(duì)放療化療引起的骨髓抑制具有顯著的改善作用，對(duì)紅細(xì)胞及白細(xì)胞減退具有顯著的治療作用，但研究[13]表明其對(duì)放療后血小板降低無(wú)明顯改善。相對(duì)而言，另一種改良后的中藥方劑加味六味地黃湯對(duì)放療后血小板降低現(xiàn)象具有明顯的改善，能提高放療后血小板減低癥患者的血小板計(jì)數(shù)水平，減少出血及出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不良反應(yīng)輕微，且經(jīng)觀察后均自行緩解，同時(shí)用藥過(guò)程中無(wú)明顯肝腎毒性[14]。

在當(dāng)前階段的研究中，部分中成藥除外其自身對(duì)放療性骨髓抑制的減毒作用外，還具有相助的放療增敏作用，裴氏升血顆粒與貞芪扶正顆粒均可增加中晚期宮頸癌患者放療療效，減輕患者放療引起的血液系統(tǒng)毒性，降低其出血傾向及出血情況，并對(duì)患者的生存質(zhì)量具有明顯的提高[15]。大多數(shù)宮頸癌的放射治療往往伴隨著同步化療，部分對(duì)于宮頸癌放療后出血的研究，并未排除同步化療骨髓抑制引起內(nèi)出血傾向的可能，且對(duì)于出血情況及出血傾向的評(píng)價(jià)方法不一，大多數(shù)研究在給藥及放療前并未對(duì)納入研究對(duì)象血常規(guī)及出血傾向進(jìn)行調(diào)查，對(duì)于在接受治療前存在異常出血情況的研究個(gè)體并未予以排除，研究謹(jǐn)慎性有待提高。

3 中藥對(duì)其他放療不良反應(yīng)的治療作用

除卻宮頸癌放療后直腸炎、膀胱炎及出血傾向等并發(fā)癥，部分患者還同時(shí)出現(xiàn)精神心理、免疫力降低等其他不良反應(yīng)。隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技的發(fā)展，惡性腫瘤治療過(guò)程中產(chǎn)生的不適感及精神心理不良反應(yīng)也得到了重視，而一些口服或局部的中藥輔助治療，則對(duì)這些不良反應(yīng)有著不同的改善及預(yù)防。有研究表明，口服復(fù)方斑蝥膠囊放療相較于單純調(diào)強(qiáng)適形放射治療及腔內(nèi)后裝治療，其放療后急性放射性腸炎、放射性膀胱炎及血液學(xué)不良反應(yīng)的程度均明顯低，同時(shí)盜汗、乏力、失眠、頭暈及胃腸道不良反應(yīng)明顯降低[16]，可以作為一種良好的放療輔助類藥物在放療的同時(shí)口服應(yīng)用。對(duì)宮頸癌輔助放化療患者采取六君子湯進(jìn)行治療，可對(duì)患者放射性腸炎、膀胱炎及血液系統(tǒng)不良改變具有顯著改善，同時(shí)使患者的疲乏狀態(tài)及免疫低下得到明顯改善，過(guò)程中未見(jiàn)中藥應(yīng)用的明顯不良反應(yīng)[17]。鴉膽子油乳配合調(diào)強(qiáng)放療及腔內(nèi)后裝治療宮頸癌，可使患者的急性放射性腸炎及血液學(xué)毒性明顯降低，并通過(guò)改善血供及提高機(jī)體免疫功能，有效避免或降低放療不良反應(yīng)的發(fā)生,對(duì)近遠(yuǎn)期放療的有效性均有提高[18]。多種中藥方劑和中成藥還能夠通過(guò)不同的機(jī)制提高放療患者的免疫力。

4 小結(jié)

筆者通過(guò)分析近5年內(nèi)關(guān)于宮頸癌放療不良反應(yīng)的中藥治療研究，發(fā)現(xiàn)大多以放療的同時(shí)進(jìn)行預(yù)防性用藥為主。各項(xiàng)研究中，對(duì)于急性放射性直腸炎的預(yù)防及治療研究成果顯著。在宮頸癌放射性直腸炎用藥方面采用以西醫(yī)為主，輔以中藥合劑作灌腸治療。對(duì)于放射性膀胱炎的治療方面，近些年中藥療法研究很少，大多臨床研究均以較為固定的方劑口服為主，沒(méi)有根據(jù)患者接受放療的劑量及治療方式予以適當(dāng)調(diào)整方案，研究方法較為簡(jiǎn)單固化，大量相關(guān)研究仍停留在20世紀(jì)初階段。

總體而言，關(guān)于近年來(lái)對(duì)宮頸癌放療后不良反應(yīng)的中藥治療方面，雖有大量研究表明其有效性及無(wú)害性，但中藥治療對(duì)宮頸癌放療不良反應(yīng)的影響研究比較片面，大量研究的藥物為中成藥或在少量變動(dòng)個(gè)別藥物的固定配方，且在藥物的劑型和配伍上缺乏創(chuàng)新性。放射性直腸炎的灌腸配方尚無(wú)單獨(dú)開(kāi)發(fā)中藥制劑作為灌腸藥物的研究，而膀胱炎及血液毒性的處理則更多局限于口服方劑的應(yīng)用，對(duì)于中藥制劑外敷及配合相關(guān)針灸理療研究處于空白。很多研究存在評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于隨意的缺陷，對(duì)于療效的評(píng)價(jià)往往自擬標(biāo)準(zhǔn)，病變改善情況多以臨床征象減輕作為評(píng)判，缺乏相應(yīng)輔助檢查，如結(jié)腸鏡/膀胱鏡及血常規(guī)支持；患者精神心理及對(duì)治療滿意程度的評(píng)價(jià)則比較隨意，文中并未提及相應(yīng)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。大量研究納入研究患者的放療方案及放射量并未進(jìn)行分組，研究前相關(guān)情況并未進(jìn)行評(píng)估，部分放化療產(chǎn)生協(xié)同不良反應(yīng)的研究個(gè)體中并未排除化療對(duì)研究的影響，大多研究中均缺乏對(duì)于分子生物學(xué)方面的解釋和闡述。

綜上所述，現(xiàn)階段的研究可認(rèn)為，部分中藥方劑可作為較為安全的西醫(yī)灌腸聯(lián)合藥物應(yīng)用，以對(duì)放射性直腸炎急性期起到預(yù)防和治療作用，單獨(dú)作為一種放療輔助藥物在預(yù)防并治療其他放療不良反應(yīng)方面仍有待繼續(xù)研究，更多劑型和用藥方式需更加具有創(chuàng)新性和靈活性。