基于“常變觀”談《傷寒論》表里同病之辨治

王 新，曹現(xiàn)嶺，王詩源

（山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，濟南 250014）

常與變，本屬哲學概念。在中國古代哲學史上，常與變主要反映宇宙萬物的常住性和變動性，也用以說明事物運動變化過程中的必然性和偶然性，有時還指駕馭事物變化和掌握社會改革的原則性和靈活性[1]。張仲景之《傷寒論》，一方面以六經(jīng)辨證，因證立法，依法用藥，強調(diào)診治用藥的原則性；另一方面由于病因的不同、病機的差異及病情的變化，更強調(diào)在變化中認識疾病、治療疾病，強調(diào)診治用藥的靈活性[2]。因此，學習《傷寒論》需要有常變觀，仲景所述之治療常理應把握好，但疾病之變則需要結(jié)合其具體情況而靈活選擇治法。如《傷寒論》中，表里同病一般以先解表后治里為治療原則，以防表邪內(nèi)陷加重里病或生變證。此為表里同病治法之“?！?。但91條又提出“傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里，后身疼痛，清便自調(diào)者，急當救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”的治療原則?！督饏T要略》第一篇中第十條條文所體現(xiàn)的精神亦與此條相呼應。提示我們表證與里證同在時也應權(quán)衡輕重緩急而采取不同的治法。此即為表里同病治法之“變”。此外，《傷寒論》中許多條文亦表明：表里同病時，不僅可先救里或先解表，表里同治等方法亦多見?？梢?，表里同病，即表證與里證同在時，張仲景采取的治法并不單一。柯韻伯言：“仲景治表里證，有兩解表里者，有解表里自和者，有只合里而表自解者”。故本文以“常變觀”為指導思想，嘗試將《傷寒論》中表證與里證同在的部分條文與相應治療方法進行分類梳理，以期探索張仲景針對表里證同在時選擇治療方法的尺度與原則。

1 表里同治

1.1 外內(nèi)合邪發(fā)病 “外內(nèi)合邪”是中醫(yī)學重要的發(fā)病觀。為本有內(nèi)因，又復感外邪，常致表里同病。姜良鐸提出“外感病的內(nèi)傷基礎”論，將外感病分為無內(nèi)傷的基礎外感病和有內(nèi)傷基礎外感病，并認為后者在臨床上多見，因此表里雙解法在外感熱病中廣泛應用[3]。如，39條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘著，小青龍湯主之”。即是因為本有水飲聚于心下，而又復感風寒，內(nèi)外合邪，故仲景一方面用桂枝、麻黃解表散邪；一方面用細辛、五味子調(diào)理肺氣，恢復肺主行水的功能，同時又用半夏、生姜辛散水飲。再如18條：“喘家作，桂枝湯加厚樸杏子佳”。素有喘疾之人，本有肺氣不利，復感風寒之邪，肺外合皮毛，內(nèi)外相引，則亦引起肺氣上逆，故治療上采取表里同治，一方面用桂枝湯解肌祛風，另一方面用厚樸、杏仁下氣平喘。丹波元堅[4]亦云：“凡人察氣各有盛衰，宿病各有寒熱，因傷寒蒸起宿疾，更不在感異氣而變者。假令素有寒者，多變陽虛陰盛之疾，或變陰毒也；素有熱者，多變陽盛陰虛之疾，或變陽毒也”。體現(xiàn)了仲景內(nèi)外合邪的發(fā)病觀。

1.2 表寒未解、入里化熱 若外感寒邪郁閉過重，常入里化熱，形成寒熱錯雜的表里同病之證。代表為第38條的大青龍湯。此外，還有第27條的桂枝二越婢一湯，微汗解表，兼清郁熱，不過此型郁熱較大青龍湯證輕，可為之對比。正如鄭鑫所總結(jié)：“《傷寒論》記載了許多表里雙解的方劑，根據(jù)表寒里熱之多少靈活運用大青龍湯、射干麻黃湯、小青龍加石膏湯、越婢湯等”[5]。此表里同治法為解表清里之法，一者解表，二者清熱。

1.3 失治誤治、表邪內(nèi)陷 如，因誤下導致的43條與34條變證。43條“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”。此條雖與前文18條成因不同，病機卻一致，故治法相同。34條：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩連湯主之”。因太陽病誤下，表熱內(nèi)陷大腸而下利，但表證未去。故治療上以葛根芩連湯解表清熱，燥濕止利，四藥配合，外散內(nèi)清，為表里雙解之劑[6]。

1.4 失治誤治、正氣損傷 如21條與22條：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”，“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之”。太陽病誤下?lián)p傷陽氣，若較輕，僅去芍藥使之溫通不礙陽，若陽氣損傷較重，此時，則需要用附子溫陽扶正，以助桂枝湯解肌祛風，是為表里雙治之意，亦體現(xiàn)了仲景治病更重視人體正氣的學術(shù)思想。太陽病常有發(fā)熱、身痛等外證未解，治療沒有用桂枝湯解外，反而頻繁誤下，大傷中氣，遂使表熱內(nèi)陷與里虛相協(xié)，形成胃氣虛于里、表虛邪不解的表里同病的太陽太陰合病證，因其里虛寒之證不甚，故治用桂枝人參湯救里解表，以表里同治[7]。

由此發(fā)現(xiàn)，表里同治適用的情況雖多，但其共有特點為表證、里證程度相似，病機重點無明顯偏倚，且用藥無沖突。

2 和解表里

和解表里主要用于治療少陽證、邪氣居于半表半里之位。患者證候雖稱為半表半里證，但實則是因邪在半表半里之間，影響表里氣機，故少陽證多既有表證又有里證，且表證與里證的程度隨邪氣與正氣斗爭的變化而變化。如，黃元御言：“以少陽之經(jīng)，居表陽里陰之中，表陽內(nèi)郁，則熱來而寒往，里陰外乘，則熱往而寒來”。即96條所述“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”四大主證。治宜小柴胡湯。劉渡舟[8]言：“邪在半表半里，發(fā)汗能解太陽之表而不能解少陽之邪，下法、清法能解陽明之邪但不能解決少陽之邪，因此以小柴胡湯用作和解之法，使少陽氣機通達，半表半里之氣和暢”。和解之法主要體現(xiàn)在柴胡、黃芩這一藥對。柴胡疏少陽經(jīng)中之熱，兼利少陽之氣機；黃芩主清膽腑之熱。二者經(jīng)腑同治，使少陽之氣舒達通暢，樞機得利，則半表半里之邪氣得以祛除。黃元御言“少陽順降，則下溫而上清，少陽逆升，則下寒而上熱。熱勝則傳陽明，寒勝則傳太陽”?？蓮纳訇柌〖孀C，104條柴胡加芒硝湯證與147條柴胡桂枝干姜湯證來探知，一者為少陽證兼陽明熱結(jié)，一者為少陽證兼脾陽虛弱、痰飲不化。故二者治療上先以和解表里為主，后兼以清瀉陽明之熱或溫補中焦之陽。但也表明無論是少陽證或少陽病兼證，即只要有邪氣存于半表半里之間，和解表里之法則適用。

3 先解表后治里

此治法為《傷寒論》中治病求本的體現(xiàn)。即90條提出的精神：“本發(fā)汗而復下之，此為逆也。若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆”。先病為本，后病為標，當先分清先病后病，再定先汗后下或先下后汗。代表為106條：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。太陽表證先病為本，因表熱內(nèi)陷加之素體下焦血行不暢，故熱與血結(jié)于膀胱后病為標。依據(jù)90條先解表后攻里的原則，表證不解，不可攻之，表解之后，乃可攻瘀。然則前文表邪內(nèi)陷引起里證，亦可采取表里同治之法。細究二者區(qū)別，先解表后攻里強調(diào)汗法與下法的應用，而表里同治用藥上并無沉重下行之藥?！秲?nèi)經(jīng)》言：“其下之，引而竭之……其在皮者，汗而發(fā)之”，旨在強調(diào)治病需因勢利導。因此，下法與汗法在治療上截然相反，故治療上需辨別先后。若里證不甚嚴重，表證未除，防止下法引表邪內(nèi)陷，先解表后攻里存在其必然性。條文44條就揭示了此機理，“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯”。此外，還有164條：“傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞、惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯”。此里有痞證，外有表證，為表里同病，治法當先解表，表解乃可攻痞。若先行攻痞，不僅有郁遏表邪之弊，亦易引邪深入，致生變證[9]。

4 先治里后解表

前文言，《傷寒論》91條提出表里同病以先解表后治里為治療原則，不然，則致表邪內(nèi)陷導致里病加重或生變證。此為治病求本之意。而91條又提出“傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里，后身疼痛，清便自調(diào)者，急當救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”。的治療原則，則與《內(nèi)經(jīng)》所言：“急則治其標，緩則治其本”相呼應?！凹眲t治其標”就是當里證危急，關(guān)系到患者的安危，而且里證的狀況決定著病情的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，這時急切解除里證為當務之急，故應先里后表[10]。如本條言“下利清谷不止”，說明脾腎陽氣極衰，里病危重，但當急則治標，以四逆湯回陽救逆。若里陽恢復，而表證仍在，此時可以桂枝湯解表。再如92條：“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里，宜四逆湯”?；颊甙Y候上表現(xiàn)為太陽表證，而脈為沉脈，此為脈證不符，提示患者少陰里陽虛衰，當舍癥從脈、急治其標，用四逆湯溫其陽?？马嵅凇秱畞硖K集》所言：“邪之所湊，其氣必虛。故脈有余而證不足，則從證。證有余而脈不足，則從脈。有余可假，而不足為真，此仲景心法”[11]。又進一步闡釋了脈不足時當從脈的治法先后選擇。124條則與106條相對應，“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當湯主之”。從“發(fā)狂”“脈微而沉”“少腹硬滿”來看，病人為瘀熱深結(jié)下焦的蓄血重癥，里證相較于表證深重，故此時已不能先解表，當急攻瘀血。如成無己[12]所注：“太陽，經(jīng)也。膀胱，府也。此太陽隨經(jīng)入府者也。六七日邪氣傳里之時，脈微而沉，邪氣在里之脈也。表證仍在者，則邪氣猶淺，當結(jié)于胸中；若不結(jié)于胸中，其人發(fā)狂者，熱結(jié)在膀胱也。經(jīng)曰：熱結(jié)膀胱，其人如狂。此發(fā)狂則熱又深也。少腹硬滿，小便不利者，為無血也；小便自利者，血證諦也，與抵擋湯以下蓄血”。表里同病，不能單循常法而治之，若里證深重，不論是里虛或里實，皆可變通用法而先里后表[13]。

5 表解里自和

對于表里同病因表邪致里氣不和而出現(xiàn)里證的病機，只需解表驅(qū)邪則里氣自和。如32條葛根湯證：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”。此條病機為太陽表邪郁閉過重，太陽寒水之氣內(nèi)逼陽明而致輕度水泄。所謂“太陽陽明合病”，是邪入陽明，導致腸胃傳導失司所致。雖為表里同病，然則風寒外束于表為先因；邪氣內(nèi)趨陽明為后病。故病機重點在于解在表的太陽之邪，用葛根湯發(fā)汗解表、生津止利，也就是“開太陽以合陽明之法”。后世醫(yī)家，對下利初起所創(chuàng)立的“逆流挽舟”法，實則由本條而來[6]。33條與此類似。同樣的通過解表治療里氣不和的還有36條麻黃湯證：“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯”。此條亦為“太陽陽明合病”，但是癥狀上以“喘而胸滿”為要點，并無“腹?jié)M”之癥，說明陽明之氣雖不和，但并非因里熱成實，實則因太陽表病影響之致。病之重點在太陽，治當用麻黃湯發(fā)汗解表、宣肺平喘。如成無己所注：陽受氣于胸中，喘而胸滿者，陽氣不宣發(fā)，塞而逆也。心下滿、腹?jié)M，皆為實，當下之。此以為胸滿，非里實，故不可下，雖有陽明，然與太陽合病，為屬表，是與麻黃湯發(fā)汗。

6 治里表自解

與治表里自解相對應的為治里表自解之法。此兩種情況的選擇應用主要存在于合病中。不論兩陽合病或是三陽合病，仲景主要分析合病以哪一經(jīng)的癥狀為主，此經(jīng)即是病機重點，治療上亦圍繞此行先治之法。如《內(nèi)經(jīng)》所言：“從內(nèi)之外者，調(diào)其內(nèi)；從外之內(nèi)者，治其外”。如前文32條、33條、36條以太陽表病為主，治療上側(cè)重解表，里證自除。而172條：“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之”。此條以“下利”之急突出病機之重點在少，故用黃芩湯解少陽里熱。此外還有219條：“三陽合病，腹?jié)M、身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁、面垢、譫語、遺尿。發(fā)汗，則譫語；下之，則額上生汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎湯主之”。癥狀上一派熱壅陽明之象。可見此三陽合病的重點在于陽明里熱熾盛充斥內(nèi)外，涉及太陽與少陽，故處以白虎湯以解陽明里熱[14]。溫病學中春溫一病與此相似。春溫病有營血分證候的同時，可見惡寒等表證，此時必須直清里熱，不能解表，解表會使里熱更重[15]。

7 小結(jié)

通過分析《傷寒論》原文，將張仲景針對表里同病的治法可分為表里同治、和解表里、先解表后治里、先治里后解表、治表里自和、治里表自解六種情況。從“常變觀”的角度，我們可認為，表里同治、和解表里、先解表后治里此三種為“常法”。其中和解表里較為特殊，主要適用于少陽病樞機不利的疾病，此以病位為判斷依據(jù)。表里同治則是以《內(nèi)經(jīng)》中“間者并行、甚者獨行”為原則，通過分析疾病的輕重緩急來選擇治法。針對病情的“間”“甚”，采取“并行”或“獨行”。若表里病情程度相似則可選表里同治這一“常法”。若病機重點偏向于表或偏向于里，則選治表里自和、治里表自解此兩種“變法”。而先解表后治里與先治里后解表則是依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“急則治其標、緩則治其本”為原則“常法”與“變法”，治病求本，若里證未達十分嚴重的程度，治當選先解表后治里這一“常法”，防止逆病勢以致表邪內(nèi)陷，若里證嚴重之至，此時“急則治標”，選用先治里后解表這一“變法”。由此，仲景表里同病治法可窺見一斑，也可看出仲景治療方法的選擇多秉承于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。故臨床治病時需以《內(nèi)經(jīng)》理論為支撐，以張仲景判斷癥狀的思路與所用方藥為工具。