陳玉超運用升降散化裁治療腦瘤

陳湘燕，陳玉超

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南京 210029）

腦瘤即顱內腫瘤，為神經系統(tǒng)起源的惡性腫瘤，臨床常表現為頭痛頭暈、惡心嘔吐、癲癇發(fā)作，感覺障礙等，具有病死率高，易于復發(fā)等特點[1-2]。古代典籍中并沒有記載腦惡性腫瘤的對應病名，根據其臨床表現可將其歸屬于“頭痛”“眩暈”“嘔吐”“中風”“厥逆”等疾病范疇。導師陳玉超教授，師從全國名老中醫(yī)劉沈林教授，從醫(yī)30余載，在治療惡性腫瘤方面經驗豐富。陳師認為腦瘤病理表現為清陽不升，濁陰不降；病機在于氣機升降失調；治療遵《內經》上病下治大法，以調暢氣機為主，佐以通利。

1 病機闡微

1.1 元氣虛弱與氣機升降的關系 《素問·六微旨大論》[3]指出：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降， 則無以生長化收藏”。氣機升降有序則自然調和，升降失調則百病從生。國醫(yī)大師劉嘉湘教授提出“無虛不成瘤”的觀點，認為腫瘤患者多先天元氣虧虛、氣血不足，六淫邪氣易乘虛而入，導致臟腑功能失調，產生氣滯、血瘀、痰凝、毒聚等病理產物，內外合病形成腫瘤[4]。陳師認為腦瘤起病，內虛是其不可忽視的內在因素，脾為后天之本，腎為先天之本，元氣虛弱多責之脾腎兩臟。脾胃居于中焦，為氣血生化之源，升降氣機之樞紐?！夺t(yī)學衷中參西錄》[5]曰：“人之中氣，左右回旋，脾之升清，胃之降濁”，脾胃虛弱，則升降失權，清陽之氣不能敷布，痰濕停留體內難以排除，日久血行瘀滯，痰濕瘀毒相互膠結，格阻清竅，遂成有形實積。腎居下，其氣主升，腎之精氣上達而化髓充腦。腎虛則髓海不足，腦竅失養(yǎng)，絡脈不和，病久入絡，加重氣機失調，氣虛不運，血瘀內停，氣血痹阻成瘤。

1.2 情志內傷與氣機升降的關系 隋代·巢元方《諸病源候論·結氣候》[6]云：“結氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止,氣留而不行，故氣結于內”。腫瘤患者往往存在心理、情志的異常，表現為情感反應過分強烈或抑制的癌癥性格，不良情緒刺激和心理波動會導致機體免疫功能的低下，免疫功能失調是腫瘤形成的重要內因之一[7-9]。情志不調常責之于肝，因肝為風木之臟，喜條達而惡抑郁，且為升降發(fā)始之根。精神情志失調，使肝氣郁結，氣機不暢，升降失司，肝郁化火，風火相煽，煉液灼津為痰，血行瘀滯，風火痰瘀，上擾清竅，阻滯清陽，腦瘤由生。脾在志為思，憂思過度損傷脾胃，氣結于中，脾不升清，氣化不運，痰濕內生，上泛于腦，日久虛實夾雜，發(fā)為腦瘤。

1.3 治療損傷與氣機升降的關系 因腦瘤具有生長迅速，復發(fā)率高等特點，現代醫(yī)學常首選“手術切除+放、化療”的治療方式[10-11]，與此同時這3種手段作為外來傷害對患者機體也造成了不同程度的損傷。頭皮血供豐富，腫瘤切除必定伴隨一定的出血，而脾主統(tǒng)血，又為氣血生化之源，大量失血必然累及脾胃，氣隨血脫，導致脾胃輸布升降之機紊亂，痰濁中阻，上蒙清竅，導致腦瘤患者頭重昏蒙等癥狀加重。放療屬中醫(yī)的“火邪”“熱毒”范疇[12-13]，由外而入內，邪熱滯留體內，灼傷陰血，日久生痰夾瘀，影響氣血運行，變生腦瘤諸癥；或陰損及陽，腎虛髓海不充，腦竅失養(yǎng)，導致清陽失用?；煂僦嗅t(yī)“藥毒”范疇[14-15]，由內而散外，易損傷脾腎陽氣、耗傷人體氣血，日久因虛致實，氣血不運，變生濕痰瘀毒，上擾清竅，瘀阻腦絡。

1.4 “清濁升降失調”病理狀態(tài)的形成 就人體而言，頭為諸陽之會，居于高處，為元神之府，受五臟六腑之精氣充養(yǎng)?！端貑枴り庩枒蟠笳撈分兄赋觯骸扒尻柍錾细[，濁陰歸下竅”。五臟調和，氣機升降出入正常，則清陽之氣得以升發(fā)上行，溫養(yǎng)腦竅，濁陰得以下歸二陰，排泄體外。李凡成[16]提出了“清竅清陽學說”，認為“心肺為清陽之主，脾胃為清陽之源，腎為清陽之根”。清陽之氣上行，氣血津液上承，清竅得以溫煦、濡養(yǎng)、護衛(wèi)，功能有司，則諸竅通利。耳聰目明，聲音宏亮，感覺靈敏。反之，若脾失健運，肝失條暢，腎氣虛弱，氣機升降失常，形成“清陽不升，腦竅失養(yǎng)；濁陰不降，上干清竅”的病理狀態(tài)，則患者呈現出頭暈頭痛，目昏耳鳴，偏癱麻木，感覺異常等病理表現。腦又為清虛之府，不能容邪，卒而受邪則病，癌毒內侵，內外失和，更加催化了腦瘤病理狀態(tài)的形成。

2 升降散應用

2.1 方法淵源 據現存古籍查考可知“升降散”原為治疫專方，其形可向上溯源至明代龔廷賢所著《萬病回春》中載的“內府仙方”一則。當時所載藥物劑型及用法用量為：“僵蠶二兩，姜黃、蟬蛻各二錢半，大黃四兩”，“上共為細末，姜汁打糊為丸，重一錢一枚”，“大人服一丸，小兒減半，蜜水調服”；用以主治“腫項大頭病、蛤蟆瘟病”。后清代醫(yī)家陳良佐總結治療熱疫經驗編著的《二分析義》中調整了用法用量，并將其改名為“陪賑散”。陳良佐認為熱疫“宜以祛風散火清熱解毒為要”，注重升散，故選僵蠶為君，蟬蛻為臣，“白僵蠶二十兩，凈蟬蛻十兩，嫩姜黃三十兩，錦紋大黃四十兩”，又因“治熱遠熱”去姜汁，改冷黃酒、蜂蜜調服。楊栗山與陳良佐處于同一時期，觀此方治瘟病效佳，取而用之，更改方名為“升降散”，方藥比例不變，改為散劑，取“散者散也，去急病用之”，以黃酒、蜜調勻冷服，病輕者分四次服，最重者分二次服。楊栗山在《傷寒溫疫條辨》書中稱其為治療“溫病郁熱內伏”之總方，用治溫熱彌漫內外之證[17]。

2.2 組方釋義 楊栗山[17]認為“陽熱怫郁內熾，溫病之所由來也”，“治療瘟病，原無多方，非清即瀉，非瀉即清”，升降散能清能瀉，故楊氏選用升降散為治療瘟病之總方。方中僵蠶為君，味辛氣薄，輕浮而升，歸肝肺二經，得天地清氣之氣，能辟一切怫郁之邪氣，力善升清散火，軟堅散結，化痰解郁。蟬蛻為臣，甘寒無毒，輕靈質升，亦歸肝肺二經，居于高處餐風飲露，得清陽之真氣，故善宣散透發(fā)，疏風止癢，清熱祛濕。瘟病本質在于三焦郁熱，僵蠶、蟬蛻皆輕清升浮之品，純走氣分，二藥相配可升陽中之陽，使郁伏里熱透達而解。姜黃為佐，氣味辛苦，大寒無毒，入心脾二經，祛邪伐惡，善理血中氣，有行氣散郁，下氣破血之功。大黃為使，味苦性寒，沉降下行，歸肝、胃、大腸經，通行血分，滌蕩腸胃，推陳致新，力擅通腑逐瘀，清熱涼血。瘟病病機關鍵在于氣機不暢，邪無出路，姜黃、大黃苦寒降泄之品，既走氣分，又入血分，二藥相伍可降陰中之濁陰，使氣機暢達邪有去路。四藥相合，升降兼施，寒溫并用，方藥平和。是方得以升清降濁，散邪通腑，調和氣血，使氣機條暢、升降有序。

2.3 升降散在腫瘤中的應用 氣是構成人體及生命活動的基本物質，結合現代實驗研究發(fā)現，氣機升降失調會引起機體微環(huán)境的失衡，表現為巨噬細胞M1型（抗腫瘤作用）與M2型（促進腫瘤作用）表型活化失衡，以及機體Th1/Th2發(fā)生偏移，打破了基因與基因、細胞與細胞之間的平衡，是腫瘤形成的本質[18]。升降散為調暢氣機的代表方，方藥又具有一定抗腫瘤作用，現代醫(yī)家辨證將其運用于各個系統(tǒng)的腫瘤治療中。其中霍介格等[19]認為，頭頸部腫瘤因位于手足三陽經交匯之所，氣血旺盛，邪氣瘀滯，最易導致氣機升降失衡，辨證屬熱毒郁結者，以升降散加減治療，多有良效。郭靜等[20]研究發(fā)現，加味升降散運用于肺癌化療后患者，有助于改善其免疫功能，減輕發(fā)熱等化療毒副反應的發(fā)生。升降散雖為瘟疫專方，然瘟病本質為“三焦火郁，氣機不暢”，與腫瘤“升降失調，陰陽失衡”根本病機相符，故臨床上無論虛實寒熱，均可加減運用升降散以調節(jié)腫瘤患者的臟腑氣機，恢復機體清升濁降的平衡狀態(tài)。

2.4 升降散在腦瘤中加減應用 陳師言現有報道雖無升降散用治腦瘤具體案例可考，然《傷寒瘟疫條辨》中本就言其可用治“如頭痛眩暈，胸膈脹悶，心腹疼痛，嘔噦吐食者”，腦瘤又歸于“頭痛”“眩暈”一類，氣機升降失衡是此類病證病機關鍵，故不論其辨證屬痰瘀阻絡、脾腎陽虛、肝腎陰虛或肝陽上亢，均可從遵調暢氣機之法，守法選方以升降散加減論治。方中有大黃一味，通腑力強，若患者大便不干，可予牛蒡子代大黃，牛蒡子可通降腑氣，抗癌止痛，又無泄利太過之弊?！鞍俨《嘤商底魉睢?，腦瘤病癥變化多端，難以根除，一因“風痰入絡”，二因抗癌藥難以透過血腦屏障進入腦組織，故陳師臨證常選取全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶等蟲類藥以搜風化痰，引藥入腦。腦瘤證屬本虛標實，若患者頭暈耳鳴、健忘失眠、神疲乏力、腰酸膝軟等元氣不足的癥狀突出，可酌情選用黨參、黃芪、茯苓等補益中氣，或佐以杜仲、牛膝、菟絲子等溫補腎陽。病久者多痰瘀膠結，若患者表現為頭部刺痛，發(fā)狂失眠，舌面瘀斑，舌下瘀脈，脈弦澀等，當配伍丹參、桃仁、紅花等以活血通絡。另外，若患者便秘腑氣不通，可重用大黃，并加芒硝、枳實等通腑瀉熱，若患者口渴咽干等陰傷癥狀明顯，則應適當加麥冬、玄參、石斛等滋養(yǎng)陰液。

3 病案舉例

陶某，女，47歲，2018年8月10日初診?；颊?年前無明顯誘因出現右半臉時時抽跳、麻木，行頭顱CT提示腦膠質瘤，于2016年8月2日在上海腫瘤醫(yī)院行外科手術切除病灶，術后病理示：高級別膠質瘤（WHO 3級），后予替莫唑胺化療6次，放療30次?，F患者為尋求中醫(yī)藥治療，來我院就診。初診時見：患者右眼下部偶有跳麻，耳鳴如蟬，頭暈不顯，視物無旋轉，無惡心嘔吐，行走正常，自覺乏力，汗出不多，夜寐一般，大便偏干，有鮮血，小便正常。舌瘦小，色淡，苔薄白，脈細弦。中醫(yī)診為腦瘤，證屬痰瘀互結證。治擬益氣化痰，祛瘀通絡，升清降濁。方藥組成：南沙參15 g，生薏苡仁30 g，茯苓15 g，郁金10 g，炒僵蠶15 g，姜黃10 g，蟬蛻6 g，熟大黃6 g，炒牛蒡子15 g，車前子10 g，石菖蒲15 g，全蝎5 g，陳皮6 g，姜半夏10 g，制南星10 g，白花蛇舌草30 g，川芎12 g，雞血藤20 g，炙甘草6 g，焦六神曲12 g，炒枳殼10 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。并配合腦瘤克膠囊服用。2018年8月24日2診：患者無明顯頭暈，無視力模糊，口不苦，無嘔吐，大便日行，質正常，無鮮血，小便正常，但仍感乏力，為耳鳴所苦。舌質淡，苔薄白，脈細。守上方加黃芪30 g，全當歸10 g，醋五味子10 g，再予14劑。2018年9月7日3診：患者耳鳴、乏力等癥較前緩解，守8月14日方口服湯藥14劑，并配合腦瘤克膠囊繼續(xù)服用。

按：陳師認為，該病例乃患者先天元氣虛弱，聚濕生痰，瘀血內停，壅塞清竅，以致清陽不升，濁陰不降。當益氣化痰，祛瘀通絡，升清降濁為主，方擬升降散加減治之。方中僵蠶、蟬蛻升清發(fā)郁，與全蝎共為蟲類藥，力擅搜風通絡；姜黃、大黃活血化瘀，通腑瀉濁?；颊叻呕熀螅膫幰?，故優(yōu)選南沙參補中益氣，養(yǎng)陰生津，又予茯苓、薏苡仁幫助建立中焦氣運；石菖蒲、川芎、郁金、牛蒡子、車前子善通腦竅；半夏、陳皮、南星、白花蛇舌草利濕解毒；雞血藤善舒筋通絡；神曲、枳殼消導和中，顧護脾胃，炙甘草調和諸藥。2診患者大便不干，便血止，耳鳴、乏力明顯，考慮患者素體本虛，清竅失養(yǎng)，又兼放化療耗傷正氣，故前方加黃芪、當歸、五味子補氣升陽，養(yǎng)血健脾。