達(dá)芬奇機(jī)器人與腹腔鏡輔助直腸癌Dixon術(shù)近期療效的對(duì)比研究*

葉善平 時(shí) 軍 江群廣 邱 華 劉東寧 雷 雄 高庚妹 李太原

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科，南昌 330006)

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)結(jié)局與開(kāi)腹無(wú)異而得到廣泛應(yīng)用[1]。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生，其高清穩(wěn)定的攝像系統(tǒng)、高自由度的機(jī)械臂使手術(shù)更加精細(xì)化及微創(chuàng)化成為可能[2]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的引進(jìn)給結(jié)直腸外科領(lǐng)域帶來(lái)了革命性的變化，在直腸癌根治術(shù)中報(bào)道日益增多[3，4]，但盆腔自主神經(jīng)保護(hù)方面較少,尤其是在直腸低位前切除術(shù)(Dixon術(shù))中罕見(jiàn)有報(bào)道。本研究對(duì)我科達(dá)芬奇機(jī)器人與腹腔鏡輔助直腸癌Dixon術(shù)的近期療效進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2016年3月～2018年5月我科行機(jī)器人或腹腔鏡直腸癌根治術(shù)111例，其中機(jī)器人組53例，腹腔鏡組58例。男56例，女55例。年齡43～73歲，中位年齡57歲。2組患者有大便帶鮮血或黏液、大便次數(shù)增多、大便變細(xì)、里急后重等癥狀，術(shù)前常規(guī)直腸指檢、電子結(jié)腸鏡及病理檢查診斷為直腸癌。常規(guī)行三大常規(guī)、血清腸癌相關(guān)腫瘤抗原等檢查、胸腹部增強(qiáng)CT檢查、盆腔增強(qiáng)MRI檢查。機(jī)器人組1例有腹腔鏡膽囊切除術(shù)史。根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方法，2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為直腸癌，可以行機(jī)器人或腹腔鏡直腸癌Dixon手術(shù)；②增強(qiáng)CT及盆腔增強(qiáng)MRI檢查示腫瘤無(wú)周?chē)M織器官侵犯，無(wú)側(cè)方淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③未行術(shù)前新輔助治療；④臨床資料完善(男性患者術(shù)前后有性功能評(píng)分資料)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles術(shù))、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、聯(lián)合臟器切除和急診手術(shù)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

所有手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)施行，手術(shù)團(tuán)隊(duì)有大樣本腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)者持有達(dá)芬奇機(jī)器人培訓(xùn)合格證書(shū)。采用中間入路，氣管插管全身麻醉及常規(guī)導(dǎo)尿。①機(jī)器人手術(shù)：取截石位，頭低腳高右傾位。采用四孔法(臍上3 cm并右側(cè)3 cm處置入12 mm trocar為鏡頭孔；右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)處置入8 mm trocar 為第一機(jī)械臂操作孔，選用機(jī)器人專(zhuān)用超聲刀或電剪；反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處置入8 mm trocar為第三機(jī)械臂操作孔，選用雙極電凝抓鉗；反麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方8 cm處置入12 mm trocar為助手孔)。機(jī)械臂穩(wěn)定無(wú)顫抖地牽起乙狀結(jié)腸直腸系膜，超聲刀或電剪切開(kāi)直腸右側(cè)旁溝系膜和乙狀結(jié)腸右側(cè)系膜，借助3D超高清圖像辨認(rèn)并準(zhǔn)確進(jìn)入Toldt間隙，憑借機(jī)械臂自由度高且無(wú)疲勞特性的仿真手腕“反手”進(jìn)入此間隙，沿此間隙向上向外拓展至輸尿管外側(cè)及胰腺下緣，裸化腸系膜下靜脈及動(dòng)脈根部并清掃第253組淋巴結(jié)(腸系膜下動(dòng)脈起始部至左結(jié)腸動(dòng)脈之間，沿腸系膜下動(dòng)脈周?chē)植嫉牧馨徒Y(jié))，根部離斷腸系膜下血管后將腸管及系膜牽向右側(cè)，沿左側(cè)黃白交界線游離腸管左側(cè)系膜并與內(nèi)側(cè)會(huì)師，向下繼續(xù)拓展Toldt間隙進(jìn)入直腸后間隙，機(jī)械臂無(wú)需借助腹壁的杠桿作用可輕易將直腸及其系膜穩(wěn)定有張力的推向腹側(cè)，進(jìn)而充分拓展直腸后間隙至尾骨水平，再游離左右直腸側(cè)韌帶，最后沿Denonvilliers筋膜間隙游離直腸前方。盆腔自主神經(jīng)保護(hù)：根部離斷腸系膜下動(dòng)脈時(shí)需遠(yuǎn)離腹主動(dòng)脈1 cm可避免損傷腸系膜下動(dòng)脈叢；在骶骨岬水平沿Toldt筋膜和腎前筋膜間隙進(jìn)入直腸后方，然后以直腸后方中線為中心，沿直腸固有筋膜表面向兩側(cè)拓展直腸后間隙可避免上腹下神經(jīng)叢和腹下神經(jīng)叢；在保證腫瘤根治的基礎(chǔ)上不需要過(guò)多分離直腸側(cè)方，尤其是靠近精囊腺時(shí)及時(shí)內(nèi)收手術(shù)入路，借助機(jī)器人高清優(yōu)勢(shì)辨認(rèn)精囊腺外方的血管神經(jīng)束，從而避免損傷血管神經(jīng)束；在分離鄧氏筋膜時(shí)在腹膜反折上方1～2 cm處切開(kāi)腹膜并緊貼直腸固有筋膜分離，通過(guò)辨認(rèn)陰道后壁和精囊腺來(lái)判斷層面以減少神經(jīng)損傷的發(fā)生。中上段直腸腫瘤需游離至腫瘤下緣3 cm，下段直腸腫瘤需游離至腫瘤下緣2 cm，內(nèi)鏡切割閉合器離斷腫瘤下段直腸，取左下腹部經(jīng)腹直肌5～7 cm切口，保護(hù)切口，距腫瘤上方10～15 cm離斷腸管及系膜后近端置入29 mm吻合器底訂座，碘伏水沖洗直腸后置入吻合器，腔鏡下對(duì)接并激發(fā)吻合。盆腔置入大號(hào)引流管1根于右下腹部引出。手術(shù)標(biāo)本固定送檢。②腹腔鏡輔助直腸癌根治性切除術(shù)的麻醉、體位、trocar位置和數(shù)量、術(shù)者位置、手術(shù)步驟嚴(yán)格參照《腹腔鏡直腸癌手術(shù)操作指南(2018版)》[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(從切皮開(kāi)始至縫皮結(jié)束，機(jī)器人組包括術(shù)中調(diào)整機(jī)器人所需時(shí)間)、術(shù)中出血量(麻醉記錄單)、術(shù)前與術(shù)后24 h C反應(yīng)蛋白、術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、術(shù)后尿管留置時(shí)間、術(shù)后腹腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后4 d及以上、精神狀態(tài)良好、無(wú)異常腹部體征、拔除各引流管、耐受半流質(zhì)飲食)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、切緣情況、術(shù)前后男性性功能評(píng)分(勃起功能障礙指數(shù)問(wèn)卷[6])。

1.4 隨訪

采用門(mén)診方式按NCCN結(jié)直腸癌指南進(jìn)行隨訪，術(shù)后3個(gè)月評(píng)價(jià)術(shù)后性功能。隨訪時(shí)間截止2018年9月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中和術(shù)后恢復(fù)情況比較

111例均順利完成機(jī)器人或腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)。機(jī)器人組術(shù)后9例并發(fā)癥，腹腔鏡組8例。腹腔鏡組1例吻合口漏行腹腔鏡下橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)及盆腔置管沖洗引流術(shù)，其余4例吻合口漏行沖洗引流；切口感染加強(qiáng)換藥；機(jī)器人組吻合口出血直視下縫扎；余并發(fā)癥均藥物對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)，未特殊干預(yù)。與腹腔鏡組比較，機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量少、術(shù)后尿管留置時(shí)間更短、術(shù)后24 h C反應(yīng)蛋白更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、腹腔引流管留置時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后隨訪情況

111例術(shù)后隨訪，截止2018年9月，中位隨訪時(shí)間4個(gè)月(3～20個(gè)月)。未見(jiàn)遲發(fā)性吻合口漏等。機(jī)器人組男性直腸癌28例，腹腔鏡組28例，2組患者術(shù)前性功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(20.6±3.4)分 vs.(20.4±3.6)分，t=0.302，P=0.764]，術(shù)后3個(gè)月機(jī)器人組性功能評(píng)分明顯高于腹腔鏡組[(19.0±3.1)分 vs.(17.1±3.3)分，t=2.186，P=0.033]。

3 討論

直腸癌是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，男女發(fā)病率逐年上升[7]。目前，直腸癌的治療方案仍是以根治性手術(shù)為主的綜合治療模式[8]。1992年K?ckerling等[9]首次報(bào)道腹腔鏡直腸癌Mile’s根治術(shù)，腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性及臨床療效與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)異等優(yōu)勢(shì)，在結(jié)直腸外科領(lǐng)域已廣泛開(kāi)展。腹腔鏡手術(shù)治療局部進(jìn)展期直腸癌的遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)效果與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)明顯差異[1，10]。腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸外科領(lǐng)域應(yīng)用的局限性：二維平面成像、難以掌握器械進(jìn)深、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、器械以trocar為支點(diǎn)反向操作、筷子效應(yīng)、易疲勞、助手及扶鏡手要求高等[3，11]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)彌補(bǔ)腹腔鏡上述部分不足，為術(shù)者提供裸眼高清3D放大圖像，提供精確空間定位，手術(shù)器械操作靈活，濾除手生理顫抖，動(dòng)作穩(wěn)定，操作精細(xì)，減少助手等[11，12]。美國(guó)FDA在2000年批準(zhǔn)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床，Pigazzi等[13]2006年成功施行首例達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助直腸癌根治術(shù)。Baik等[14]2007年報(bào)道首例達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌全系膜切除術(shù)。此后達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助直腸癌根治術(shù)的報(bào)道逐年增多[15]，但關(guān)于盆腔自主神經(jīng)保護(hù)的研究報(bào)道很少。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示,Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；**Fisher精確檢驗(yàn)

與腹腔鏡組相比，機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，我們認(rèn)為可能在于：①機(jī)械臂與操作器械的連接，trocar的安置，更換手術(shù)器械消耗時(shí)間[16]；②機(jī)器人手術(shù)施血管夾等由助手完成，機(jī)械臂聯(lián)合保護(hù)套易影響助手操作，延長(zhǎng)手術(shù)操作時(shí)間；③機(jī)器人手術(shù)調(diào)整攝像鏡頭及輔助機(jī)械臂均由主刀醫(yī)師完成，微調(diào)也需停止其他操作動(dòng)作。隨著手術(shù)團(tuán)隊(duì)對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的進(jìn)一步熟練，而且機(jī)器人縫合打結(jié)等動(dòng)作非常靈巧，狹小骨盆操作靈活，手術(shù)時(shí)間會(huì)進(jìn)一步縮短，甚至短于腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中出血量間接反映手術(shù)創(chuàng)傷的大小，本研究機(jī)器人組術(shù)中出血量比腹腔鏡組少，與目前大多報(bào)道一致[17，18]，說(shuō)明機(jī)器人手術(shù)安全性好，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯。我們體會(huì)2組患者出血量差異主要集中于第253組淋巴結(jié)清掃、游離直腸側(cè)韌帶區(qū)域、Denonvilliers筋膜區(qū)域。2組患者術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間無(wú)明顯差異，原因在于2組術(shù)中操作區(qū)域主要集中于左下腹及盆腔，術(shù)中對(duì)小腸及鄰近結(jié)腸的激惹均極小，術(shù)后腸功能恢復(fù)快，說(shuō)明達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)微創(chuàng)效果好。2組患者術(shù)后腹腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本手術(shù)團(tuán)隊(duì)具有大樣本豐富的腔鏡直腸癌根治術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中能夠正確維持外科平面，腹腔引流量跟系膜間隙完整性相關(guān)，腹腔引流管拔出取決于腹腔引流量。本研究2組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與樣本選擇偏倚及樣本量有關(guān)，本研究未納入側(cè)方淋巴結(jié)清掃的患者。術(shù)中處理血管時(shí)需充分保障吻合口血供、吻合口無(wú)張力、超低位吻合時(shí)留置肛管減壓將有助于減少吻合口漏的發(fā)生；仔細(xì)檢查吻合口有無(wú)出血，必要時(shí)適當(dāng)加縫，留置肛管可減少吻合口出血的發(fā)生；術(shù)中盡量避免切口污染；術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及盡早下床活動(dòng)有助于減少一般并發(fā)癥的發(fā)生。

盆腔自主神經(jīng)數(shù)量龐大且走行錯(cuò)綜復(fù)雜，支配泌尿生殖系統(tǒng)功能，術(shù)中保護(hù)神經(jīng)對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量至關(guān)重要。盆腔自主神經(jīng)損傷及盆腔組織的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)是直腸癌患者術(shù)后排尿及性功能障礙的主要原因。D′Annibale等[19]報(bào)道機(jī)器人手術(shù)有助于保護(hù)盆腔自主神經(jīng)。本研究結(jié)果顯示機(jī)器人組術(shù)后尿管留置時(shí)間明顯短于腹腔鏡組(P=0.002)，男性患者術(shù)后3個(gè)月性功能評(píng)分減退更輕(P=0.033)，說(shuō)明機(jī)器人較腹腔鏡對(duì)盆腔自主神經(jīng)影響更輕。直腸癌根治術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)是在實(shí)現(xiàn)R0切除的基礎(chǔ)上保護(hù)盆腔自主神經(jīng)。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)操作系統(tǒng)由于鏡頭放大倍數(shù)較小，人工手持鏡頭抖動(dòng)干擾術(shù)者操作，不能提供真實(shí)的三維立體圖像導(dǎo)致盆腔自主神經(jīng)辨認(rèn)不如機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)助手牽引暴露不如機(jī)器人穩(wěn)定，易造成神經(jīng)的牽拉損傷，尤其在肥胖的男性患者分離直腸側(cè)韌帶近精囊腺區(qū)域及分離鄧氏筋膜時(shí)，暴露不充分易造成主刀誤判從而損傷盆神經(jīng)叢及Denonvilliers筋膜前外側(cè)周?chē)苌窠?jīng)束。另一方面，機(jī)器人手術(shù)操作更加輕柔及穩(wěn)定，對(duì)盆腔自主神經(jīng)及盆底肌激惹更輕，且在第253組淋巴結(jié)清掃、游離直腸側(cè)韌帶近精囊腺區(qū)域、Denonvilliers筋膜區(qū)域的出血量較少，減少熱能量平臺(tái)止血次數(shù)，減輕周?chē)M織的炎癥反應(yīng)，從而減輕對(duì)盆腔自主神經(jīng)的影響。機(jī)器人組術(shù)后24 h血清C反應(yīng)蛋白升高幅度更低(P=0.006)，提示機(jī)器人手術(shù)引起的炎癥反應(yīng)更輕。我們認(rèn)為T(mén)oldt筋膜導(dǎo)向和神經(jīng)導(dǎo)向的直腸癌根治術(shù)可以更好地保護(hù)盆腔自主神經(jīng)。胚胎時(shí)期形成的固有筋膜是保護(hù)神經(jīng)的天然屏障，利用機(jī)器人10～15倍放大且高清穩(wěn)定的圖像并借助機(jī)器人精細(xì)的操作，以Toldt膜間隙為手術(shù)入路，筋膜外切除腫瘤從而保護(hù)自主神經(jīng)。

綜上所述，與腹腔鏡直腸癌根治術(shù)相比，達(dá)芬奇機(jī)器人直腸癌根治術(shù)具有減少術(shù)中出血、減輕炎癥反應(yīng)、縮短尿管留置時(shí)間等優(yōu)勢(shì)，并且對(duì)盆腔自主神經(jīng)的保護(hù)具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，有推廣應(yīng)用價(jià)值。機(jī)器人手術(shù)在我國(guó)起步較晚，但發(fā)展較為迅猛，機(jī)器人手術(shù)將進(jìn)一步提高我國(guó)微創(chuàng)手術(shù)水平。