單操作孔胸腔鏡胸段食管癌手術(shù)42例報(bào)告

田文鑫 佟宏峰 孫耀光 吳青峻 馬 超 焦 鵬 于瀚博 黃 川

(北京醫(yī)院胸外科 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730)

手術(shù)切除是食管癌的主要治療方法。電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)在食管癌手術(shù)中的報(bào)道很多，但相對(duì)肺及縱隔手術(shù)而言，食管癌的胸腔鏡手術(shù)方法多種多樣，技術(shù)欠規(guī)范，發(fā)展應(yīng)用受限。2012年起我科將胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用到胸段食管癌的游離中，采用四孔法或三孔法，隨著單操作孔胸腔鏡經(jīng)驗(yàn)的積累，逐步將食管癌的胸腔鏡手術(shù)也改良為單操作孔，采用我們已經(jīng)報(bào)道的“縫合牽拉顯露法”顯露后縱隔[1]，并取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)回顧性分析2014年3月～2017年2月應(yīng)用單操作孔胸腔鏡胸段食管游離行三切口食管癌根治42例資料，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男36例，女6例。年齡45～82歲，(62.1±9.0)歲。均有吞咽哽噎感或吞咽困難，行胃鏡活檢明確病理診斷。食管癌腫瘤單發(fā)41例，位于食管上段8例，中段24例，下段9例，食管病變長(zhǎng)2～7 cm，(3.9±2.2)cm；雙原發(fā)灶1例，中段病灶長(zhǎng)約3 cm，下段病灶長(zhǎng)約1 cm。術(shù)前均行心電圖、超聲心動(dòng)、肺功能、動(dòng)脈血?dú)獾葯z查評(píng)估心肺功能；均行胸腹部增強(qiáng)CT、頸部B超或CT、上消化道造影等評(píng)估病灶大小、外侵范圍及有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

入組標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡活檢病理確診食管癌，術(shù)前評(píng)估未見明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行胸腔鏡食管癌根治手術(shù)；術(shù)前未行放化療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前CT提示縱隔淋巴結(jié)腫大(最短徑>1 cm)；腫瘤侵犯周圍重要臟器(T分期>T3)。

1.2 手術(shù)方法

雙腔氣管插管或帶阻塞球囊的單腔插管，靜脈吸入復(fù)合全麻，術(shù)中左側(cè)單肺通氣，行右側(cè)胸腔鏡+腹部正中切口或腹腔鏡+左頸切口食管癌根治術(shù)。胸部操作在單操作孔胸腔鏡下完成，具體如下。

體位及切口(圖1)：左側(cè)側(cè)俯臥折刀位，腋中線第8肋間做腔鏡孔，長(zhǎng)約1.5 cm，腋中線與腋前線之間第4肋間做操作孔長(zhǎng)約3 cm。

食管游離：用“縫合牽拉顯露法”顯露后縱隔[1]，于后縱隔胸膜縫絲線數(shù)根，將縫線自操作孔拉出(圖2A)，向前向下牽拉遮擋肺，良好顯露后縱隔(圖2B)。沿食管表面打開縱隔胸膜，游離食管，用電刀或超聲刀處理各食管滋養(yǎng)血管，并用鈦夾或可吸收夾加固。游離奇靜脈并結(jié)扎離斷。游離食管向上至胸廓入口，向下到食管膈肌裂孔水平。

圖1 左側(cè)側(cè)俯臥折刀位，腋中線第8肋間做腔鏡孔長(zhǎng)約1.5 cm，腋中線與腋前線之間第4肋間做操作孔長(zhǎng)約3 cm 圖2 “縫合牽拉顯露法”顯露后縱隔[1]

縱隔淋巴結(jié)清掃：包括隆突下淋巴結(jié)及食管周圍淋巴結(jié)。其中喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃方法：先找到喉返神經(jīng)大體走行位置，避免神經(jīng)損傷。采用鈍性加銳性游離的方法解剖喉返神經(jīng)，神經(jīng)未找到前盡量避免應(yīng)用電刀、超聲刀等能量工具。止血多采用壓迫止血，盡量保持術(shù)野干凈。右側(cè)喉返神經(jīng)沿迷走神經(jīng)主干向右鎖骨下動(dòng)脈下后方尋找，清掃范圍從右側(cè)喉返神經(jīng)起始處至胸廓入口；左側(cè)在氣管與主動(dòng)脈弓之間的纖維脂肪組織中尋找，清掃范圍從左主支氣管起始至胸廓入口。

管狀胃制作及胃食管吻合：腹腔鏡或開腹游離胃，制作管狀胃。行左頸部切口，胃食管行頸部吻合。

術(shù)后處理：術(shù)后7～10天若體溫、血象正常，逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，術(shù)后12～14天恢復(fù)半流質(zhì)飲食出院。出院后定期隨訪，術(shù)后第1年每3個(gè)月隨訪一次，第2年每半年隨訪一次，之后1年隨訪一次。

2 結(jié)果

42例均在全胸腔鏡下順利完成胸段食管游離和淋巴結(jié)清掃，無(wú)中轉(zhuǎn)開胸或增加切口，圍術(shù)期無(wú)死亡。手術(shù)時(shí)間255～510 min，(350.3±55.6)min；術(shù)后前3日引流量410～2500 ml，(853.9±386.9)ml；術(shù)后住院10～60 d，(18.7±8.7)d。清掃胸腔淋巴結(jié)5～44枚，(15.7±10.0)枚，淋巴結(jié)病理陽(yáng)性14例。術(shù)后病理均為鱗癌，病理分期：Tis 1例，T1 15例，T2 4例，T3 22例；N0 28例，N1 14例。

并發(fā)癥發(fā)生率9.5%(4/42)：消化道漏2例，均于術(shù)后1周出現(xiàn)發(fā)熱、頸部傷口紅腫熱痛，將頸部傷口開放后證實(shí)吻合口漏，局部充分引流后于術(shù)后2個(gè)月痊愈出院；肺部感染2例，經(jīng)積極抗感染、祛痰、霧化等治療治愈。

隨訪36例，失訪6例，隨訪時(shí)間6～60個(gè)月，中位時(shí)間31個(gè)月。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移7例，無(wú)病進(jìn)展時(shí)間3～60個(gè)月，中位時(shí)間29個(gè)月。

3 討論

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)食管癌手術(shù)(minimally invasive esophagectomy,MIE)應(yīng)用越來(lái)越多。有研究認(rèn)為MIE相較傳統(tǒng)開胸食管癌手術(shù)，能夠減少手術(shù)出血量，降低術(shù)后肺部感染發(fā)生率[2,3]；Straatman等[4]的隨機(jī)對(duì)照研究比較MIE與傳統(tǒng)開胸食管癌手術(shù)后的生存狀態(tài)，2組3年無(wú)病生存率及總生存率無(wú)明顯差異。

不同研究報(bào)道的MIE手術(shù)方法不盡相同，主要包括全腔鏡MIE[5]、雜交MIE[6]、機(jī)器人輔助MIE[7]等。初向陽(yáng)等[8]報(bào)道6例單操作孔胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)，認(rèn)為單操作孔胸腔鏡食管手術(shù)后縱隔操作空間小，顯露較困難，技術(shù)要求高。我科初期胸腔鏡下食管游離多采用三孔或四孔法，腋后線做1～2個(gè)副操作孔，以利于后縱隔顯露。但位于腋后線的副操作孔具有肋間隙窄、易損傷血管神經(jīng)、影響術(shù)后拍背咳痰等缺點(diǎn)[9]。我們改進(jìn)技術(shù)，采用“縫合牽拉顯露法”顯露后縱隔[1]，即在食管前方后縱隔胸膜處縫3～4根絲線，經(jīng)操作孔牽拉至胸腔外，向前向下牽拉以壓迫肺組織，再結(jié)合側(cè)前俯臥位的體位，后縱隔可以得到良好的顯露，省去了第2個(gè)甚至第3個(gè)副操作孔，從而使單操作孔胸腔鏡食管癌手術(shù)更加可行。用絲線牽拉顯露避免多個(gè)器械進(jìn)出同一操作孔互相干擾的弊端，整個(gè)胸部手術(shù)操作可由一位術(shù)者及一位扶鏡者完成。

Guo等[10]應(yīng)用單操作孔胸腔鏡行全腔鏡下Ivor-Lewis手術(shù)治療中下段食管癌12例，選擇第8肋間腋前線做單操作孔，第10肋間腋后線做腔鏡孔，與29例四孔法比較，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。他們針對(duì)中下段食管癌行Ivor-Lewis手術(shù)，并未入組三切口手術(shù)，對(duì)于上段食管癌，選擇第8肋間腋前線做操作孔可能在游離上縱隔食管及喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時(shí)操作難度較大。我們選擇第4肋間腋前線與腋中線之間做單操作孔，第8肋間腋中線做腔鏡孔，上縱隔及下縱隔操作都能兼顧，適應(yīng)證更廣泛，可謂“萬(wàn)能切口”。

單孔法胸腔鏡食管癌手術(shù)也有一定的局限性。由于僅有一個(gè)操作孔，置入器械的數(shù)量及角度有限，也不能像四孔法實(shí)施人工氣胸，因此術(shù)中特定部位的顯露可能受到影響，尤其左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)顯露欠清晰。雖然本組42例沒(méi)有喉返神經(jīng)損傷，但上述局限性有可能增加神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。近期，我們氣管插管采用帶阻塞球囊的單腔插管，其管徑較雙腔氣管插管細(xì)，術(shù)中氣管周圍的顯露、游離更加清晰，這一手術(shù)局限性也得到改善，確切結(jié)果需要增加手術(shù)例數(shù)去驗(yàn)證。

綜上，在熟練胸腔鏡操作基礎(chǔ)上，應(yīng)用單操作孔胸腔鏡技術(shù)行三切口食管癌根治術(shù)安全可行。“縫合牽拉顯露法”有利于單操作孔胸腔鏡手術(shù)的順利實(shí)施。