跨國醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展對我國醫(yī)療人才流失防治的啟示

[摘 要]醫(yī)療人員短缺是全球性問題，我國也面臨著類似問題，同時又有自身特殊國情。隨著國際醫(yī)療服務(wù)貿(mào)易能力和技術(shù)的不斷發(fā)展，解決醫(yī)療人員短缺問題也出現(xiàn)一些新的解決辦法。例如網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)和遠(yuǎn)程醫(yī)療手段的普及，政府調(diào)控下的消費(fèi)者有序跨境消費(fèi)可以整合各國醫(yī)療資源，跨國醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的信息、資金和技術(shù)交流合作，醫(yī)療人員跨國提供醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)國際市場需要都是跨國醫(yī)療服務(wù)的新方式，可以一定程度上彌補(bǔ)人力資源短缺。我國可以以借鑒跨國醫(yī)療服務(wù)的最新經(jīng)驗，發(fā)揮自身優(yōu)勢，促進(jìn)醫(yī)療人力資源的可持續(xù)發(fā)展和平衡分布。

[關(guān)鍵詞]貿(mào)易能力;技術(shù);人員短缺

[中圖分類號]B82-0 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

1 基層醫(yī)療服務(wù)行業(yè)人才流失現(xiàn)狀及成因

根據(jù)有關(guān)國際組織和國內(nèi)現(xiàn)有研究成果的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國目前醫(yī)療行業(yè)從業(yè)人員流動形勢較為復(fù)雜。不同地域、職級、學(xué)歷、機(jī)構(gòu)類型、崗位的醫(yī)療人員流動趨勢都有不同特點(diǎn)，雖然總體從業(yè)人數(shù)在增加，但是總體流失情況確實(shí)存在，分布不平衡，而且隨著中長期人口結(jié)構(gòu)的變化，長期的勞動力市場需求能否得到滿足存在不確定性。

1.1 近年來我國醫(yī)療人力資源呈現(xiàn)出多樣化的流動趨勢

1.1.1 醫(yī)療人員從業(yè)人數(shù)總體上升但仍然無法滿足市場需要

一方面，隨著我國醫(yī)療高等教育辦學(xué)實(shí)力不斷提升，市場需求不斷擴(kuò)大，總體上我國醫(yī)療工作人員總數(shù)逐年上升;根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的有關(guān)數(shù)據(jù)，2013年，中國總共擁有979萬名醫(yī)療工作者，從2008年到2013年期間增長較為迅速，年平均增長率約為6.2%。護(hù)士大約增長了10.6%。每1000人中的醫(yī)療人員數(shù)量從2008年的3.90增長到2013年的5.27。但是相對全球平均水平而言，醫(yī)療人員的數(shù)量仍然不足，尤其是護(hù)士。雖然持續(xù)幾年醫(yī)療人力資源不斷增長，但仍不能完全滿足市場需要，而且從更加長遠(yuǎn)的角度來看，未來醫(yī)療人力資源是否充足存在變數(shù)。

1.1.2 從業(yè)人員地域分配不均衡

另一方面，隨著人口流動管理制度的日趨寬松，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)對人力資源的需求呈現(xiàn)多樣化，醫(yī)療人員流動也日益自由。由此，人力資源的地區(qū)分布存在差異。主要體現(xiàn)在東中西部地區(qū)和城鄉(xiāng)人力資源比例均存在較大差異：20092013年，中東西部地區(qū)的醫(yī)療專業(yè)人員呈不同速度增長趨勢。東部地區(qū)從每1000人的4.93增長到6.31，中部地區(qū)從3.79增漲到4.56，西部從3.59增長到4.76，地域分布明顯不平衡，東部地區(qū)的醫(yī)療人力資源明顯要高。2013年，城市每1000人比例為9.18，其中3.39名醫(yī)生和4.00名護(hù)士，農(nóng)村地區(qū)則為3.64，醫(yī)生為1.48，護(hù)士為1.22，而且差距還在進(jìn)一步拉大。2009年，城市醫(yī)療人力資源比例是農(nóng)村地區(qū)的2.43倍，到了2013年則為2.52倍。這是數(shù)量比例，而在質(zhì)量上，醫(yī)療技術(shù)能力、學(xué)歷、經(jīng)驗和職稱結(jié)構(gòu)，差距則更為巨大。

1.1.3 部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員流失嚴(yán)重

相當(dāng)數(shù)量的農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療人員向城市聚集，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還出現(xiàn)不同比例的人員流失現(xiàn)象。根據(jù)不同的研究結(jié)果，許多基層醫(yī)院不同崗位不同學(xué)歷層次不同職稱的醫(yī)療人員都呈現(xiàn)出一定的人才流失現(xiàn)象。而且流失數(shù)量不斷增加，其中尤其是以本科學(xué)歷、初級職稱、護(hù)理崗位、35歲以下年輕醫(yī)療人員流失最多。雖然流失的人才目前并非最高技術(shù)人員，但是卻是屬于最有發(fā)展前景、最有活力和最有潛力的從業(yè)人員，由此導(dǎo)致的人力資源缺口而產(chǎn)生的影響存在高度不確定性。

1.2 成因

醫(yī)療人力資源分布不平衡和部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才流失的原因較為復(fù)雜。其中包括有中東西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和生活水平的差異、醫(yī)療人員自身發(fā)展前景和機(jī)遇的差異、從業(yè)人員收入較低工作壓力較大、職業(yè)規(guī)劃和現(xiàn)實(shí)就業(yè)環(huán)境存在落差、醫(yī)療糾紛解決程序復(fù)雜導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張從業(yè)人員權(quán)利受到侵害救濟(jì)困難、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身激勵機(jī)制不完善、人際關(guān)系復(fù)雜等諸多復(fù)雜因素。

但是無論造成人力資源分布不均和人才流失的原因有多么復(fù)雜，但是必然產(chǎn)生的結(jié)果就是醫(yī)療市場人力資源供給不足，醫(yī)療資源緊張，患者的醫(yī)療健康需求得不到保障，公民健康權(quán)和生活水平將受到影響。

2 醫(yī)療服務(wù)模式的基本類型及晚近發(fā)展

由于自由選擇生活方式和職業(yè)發(fā)展道路是勞動者的重要權(quán)利之一，醫(yī)療資源分布不均和人才流失不宜以過度的直接行政命令強(qiáng)制干預(yù)，運(yùn)用強(qiáng)制性行政命令控制既是對醫(yī)療人員權(quán)利的侵害，產(chǎn)生的效果顯然也會有限。但是由此導(dǎo)致的人力資源缺口和醫(yī)療市場需求無法滿足的局面需要通過一系列措施予以解決。一方面，從長遠(yuǎn)來講，應(yīng)當(dāng)通過多種渠道和措施加大人力資源供給;另一方面，可以借鑒跨國醫(yī)療服務(wù)貿(mào)易模式，靈活增加醫(yī)療服務(wù)提供途徑，在一定程度上彌補(bǔ)某些地區(qū)和崗位存在的人力資源缺口。根據(jù)WTO《服務(wù)貿(mào)易總協(xié)定》（General Agreement on Trade in Service GATS）的規(guī)定，跨國醫(yī)療服務(wù)提供模式通常有四種：

跨境提供（模式1）是指位于一國的醫(yī)療服務(wù)提供者向位于另一國境內(nèi)的消費(fèi)者提供服務(wù);境外消費(fèi)（模式2）是指一國的患者臨時性流動到另一國接受醫(yī)療服務(wù);商業(yè)存在（模式3）是指以投資形式到其它地區(qū)以分支機(jī)構(gòu)、附屬機(jī)構(gòu)、特許協(xié)議或者合資企業(yè)的形式設(shè)立商業(yè)實(shí)體，在醫(yī)療服務(wù)部門的典型表現(xiàn)就是可以鼓勵服務(wù)實(shí)力強(qiáng)勁、人力資源發(fā)達(dá)、管理科學(xué)的先進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)到醫(yī)療資源相對匱乏的貧困地區(qū)設(shè)立分支機(jī)構(gòu);自然人流動（模式4）是指醫(yī)療服務(wù)提供者以自然人形式臨時到其它地區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)，而并非長期停留或成為當(dāng)?shù)鼐用?，其典型的表現(xiàn)形式就是一國的醫(yī)療工作者到另一國提供短期醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)期滿后返回本國或者到其它國家提供服務(wù)，而不必成為服務(wù)提供地的本國公民或者長期居民。

借鑒跨國醫(yī)療服務(wù)貿(mào)易模式的最新發(fā)展用于國內(nèi)醫(yī)療市場，并非是指把國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)提供界定為國際市場，而是把最新出現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)新模式用于國內(nèi)市場。我國醫(yī)療資源分布差異較大，地區(qū)間醫(yī)療行業(yè)優(yōu)勢和資源集中度也存在較大差異。借鑒全球范圍內(nèi)可以適用于我國國內(nèi)跨地區(qū)醫(yī)療服務(wù)，可以有效整合各地區(qū)現(xiàn)有資源，促進(jìn)國內(nèi)醫(yī)療市場的一體化和資源的進(jìn)一步優(yōu)化分配。

當(dāng)前模式1中，國際社會出現(xiàn)了大量新形式的服務(wù)提供方式。其中包括通過傳統(tǒng)郵件形式遠(yuǎn)程提供診斷報告和樣本中包含數(shù)據(jù)信息，通過互動視頻提供電子醫(yī)療信息和用于診斷、出具意見、實(shí)驗室測試、監(jiān)測、咨詢以及特定信息的獲得等方面的信息交流，以及長期的醫(yī)療教育和技能提升。晚近醫(yī)療市場中逐漸普及的跨境提供方式之一就是遠(yuǎn)程醫(yī)療，即把電訊技術(shù)運(yùn)用到保護(hù)和促進(jìn)健康當(dāng)中。許多跨境遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)，例如遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程放射診斷、遠(yuǎn)程精神疾病診斷以及其他遠(yuǎn)程醫(yī)療項目都在逐漸普及。結(jié)合網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，例如醫(yī)療影像學(xué)、放射學(xué)、病理檢測等學(xué)科，發(fā)展成熟的遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)，既可以彌補(bǔ)醫(yī)療人力資源相對匱乏的短板，為欠發(fā)達(dá)地區(qū)提供高質(zhì)量的人力資源技能培訓(xùn)和技術(shù)轉(zhuǎn)移，又可以充分發(fā)揮既有人力資源的優(yōu)勢，為患者和社會保障體制節(jié)省部分醫(yī)療開支和治療成本。

也可以借鑒模式2的境外消費(fèi)服務(wù)提供方式，鼓勵非急診和重大疾病患者跨區(qū)域接受醫(yī)療服務(wù)。鼓勵各個地區(qū)根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)社會條件尤其是特殊人文地理環(huán)境優(yōu)勢構(gòu)建醫(yī)療旅游服務(wù)行業(yè)，尤其是療養(yǎng)類醫(yī)療項目。既可以由醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者帶動醫(yī)療行業(yè)相對欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療市場擴(kuò)大和醫(yī)療行業(yè)的壯大，尤其醫(yī)療服務(wù)行業(yè)、旅游業(yè)、餐飲業(yè)和招待業(yè)等行業(yè)的市場擴(kuò)大，由此帶動相對欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療行業(yè)的活力，吸引和留任現(xiàn)有醫(yī)療人員，提升其工作熱情和經(jīng)濟(jì)回報，促進(jìn)此類地區(qū)醫(yī)療行業(yè)的逐步發(fā)展。又可以分流沒有緊急和重大醫(yī)療需要的醫(yī)療消費(fèi)者給醫(yī)療資源集中的地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成的重大壓力，從而促進(jìn)醫(yī)療人力資源的合理分配和使用。

許多國家和地區(qū)知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其它國家和地區(qū)設(shè)立了分支機(jī)構(gòu)，甚至還建立了強(qiáng)大的國際連鎖醫(yī)療集團(tuán)。例如總部位于新加坡的百匯醫(yī)療集團(tuán)（Parkway Group）通過收購亞洲和英國的醫(yī)院，旗下的Gleneagles國際醫(yī)院通過在馬來西亞、印度尼西亞、斯里蘭卡、印度和英國設(shè)立合資醫(yī)院建立了國際醫(yī)院聯(lián)盟（international chain of hospitals），而且還通過在東南亞設(shè)立合資企業(yè)建立了口腔醫(yī)院連鎖。促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以分支機(jī)構(gòu)、附屬機(jī)構(gòu)、合作經(jīng)營、股權(quán)整合等方式，到醫(yī)療服務(wù)能力相對欠發(fā)達(dá)地區(qū)設(shè)立服務(wù)實(shí)體，一方面既可以為欠發(fā)達(dá)地區(qū)提供相對先進(jìn)有效的醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)的先進(jìn)經(jīng)驗，同時加大包括民營資本在內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在當(dāng)?shù)氐耐顿Y，帶動當(dāng)?shù)蒯t(yī)療人力資源的積累和留任，為現(xiàn)有醫(yī)療人員提供更多的職業(yè)發(fā)展渠道和發(fā)展前景。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高和管理制度與市場運(yùn)行的不斷成熟，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療人力資源從業(yè)意愿也會得到一定程度的加強(qiáng)，社會職業(yè)認(rèn)同也不會不同程度提高。

當(dāng)前，許多發(fā)達(dá)國家由于本國醫(yī)療人力資源相對缺乏，大量從發(fā)展中國家引進(jìn)醫(yī)療專業(yè)人員。2010年左右，經(jīng)濟(jì)與合作發(fā)展組織（Organisation for Economic Co-operation and Development）成員國的現(xiàn)役醫(yī)生中有22%的醫(yī)生和14%的護(hù)士都并非本國出生，有17%的醫(yī)生和6%的護(hù)士是在其它國家培訓(xùn)的。其中印度、菲律賓、斯里蘭卡、尼日利亞和南非等國為發(fā)達(dá)國家提供了大量的醫(yī)生和護(hù)士。雖然其中有相當(dāng)一部分并非構(gòu)成模式4自然人流動的短期移民而是永久性移民，但是大部分卻仍然屬于自然人流動下的服務(wù)提供者。在很大程度上彌補(bǔ)了OECD國家短期內(nèi)醫(yī)療行業(yè)人力資源的缺口。

3 對我國提供的啟示

隨著當(dāng)代與醫(yī)生相關(guān)的科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和新興醫(yī)療服務(wù)貿(mào)易模式的興起，醫(yī)療市場對人力資源的依賴度出現(xiàn)了一定的變化。尤其是對高技術(shù)人才的需求越來越大，但是相對于低技術(shù)醫(yī)療人員的依賴度有所下降，而且很多傳統(tǒng)崗位對于從業(yè)人員的技術(shù)和知識要求相對較小，具有較大的可替代性，隨著其他醫(yī)療服務(wù)提供方式的技術(shù)手段不斷加強(qiáng)，在某種程度上也導(dǎo)致了一部分醫(yī)療人員自身職業(yè)認(rèn)同下降。不得不承認(rèn)這也是引起醫(yī)療人員流失的原因之一。但是畢竟包括我國在內(nèi)的大部分國家都面臨著醫(yī)療人員短缺，這一客觀事實(shí)短期內(nèi)必然存在。除了提升醫(yī)療教育的質(zhì)量和規(guī)模，加大人力資源產(chǎn)出和培育之外，還應(yīng)當(dāng)在以下方面彌補(bǔ)和緩解醫(yī)療人力資源分布不均和人才流失問題：

3.1 創(chuàng)造更好的職業(yè)環(huán)境

擴(kuò)展醫(yī)療人員可持續(xù)發(fā)展的空間，建立更加公平客觀的評價體系和激勵機(jī)制，減輕從業(yè)人員沒有必要承擔(dān)的工作任務(wù)和壓力，構(gòu)建更加透明有效的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制，從而保護(hù)醫(yī)療人員的從業(yè)積極性。

3.2 進(jìn)一步擴(kuò)大對外開放程度

可以在確保國內(nèi)市場穩(wěn)定和國家醫(yī)療安全的前提下，根據(jù)《外商投資準(zhǔn)入特別管理措施（負(fù)面清單）（2019 年版）》，只允許外資在我國境內(nèi)合資合作，適當(dāng)進(jìn)一步對外開放醫(yī)療市場。吸引外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)到我國尤其是中西部地區(qū)設(shè)立醫(yī)療實(shí)體，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)和研究機(jī)構(gòu)建立和深化合作關(guān)系，引進(jìn)更加現(xiàn)代化和高效率的醫(yī)療服務(wù)提供模式，推廣高新醫(yī)療技術(shù)的普及運(yùn)用。同時也可以進(jìn)一步放寬外國醫(yī)療人員尤其是的護(hù)士、助產(chǎn)士、看護(hù)人員等輔助醫(yī)療崗位入境提供服務(wù)的條件限制，例如執(zhí)業(yè)時間、從事工種、審批手續(xù)、出入境管理等。一方面可以為外國醫(yī)療人員提供進(jìn)一步的后續(xù)培訓(xùn)，提升我國醫(yī)療服務(wù)業(yè)的國際化水平，同時又能夠適應(yīng)我國醫(yī)療市場的需要，另一方面又可以彌補(bǔ)某些地區(qū)醫(yī)療從業(yè)人員的缺口。

3.3 積極推廣高新醫(yī)療技術(shù)的運(yùn)用

加快遠(yuǎn)程醫(yī)療、通訊技術(shù)、人工智能、大數(shù)據(jù)和區(qū)塊鏈等技術(shù)的完善，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，充分發(fā)揮現(xiàn)有可獲得醫(yī)療人力資源尤其是高技術(shù)和經(jīng)驗豐富的從業(yè)人員的的技術(shù)優(yōu)勢和專業(yè)技能，既可以降低醫(yī)療服務(wù)成本和風(fēng)險，又可以降低對傳統(tǒng)低技術(shù)醫(yī)療人員的依賴，在一定程度上降低由于人力資源分布不均和人才流失導(dǎo)致的市場風(fēng)險和不穩(wěn)定性。

當(dāng)然，必須認(rèn)識到的是，保持足夠數(shù)量和質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)療人員是維護(hù)醫(yī)療市場穩(wěn)定發(fā)展，保護(hù)消費(fèi)者健康和安全的必要保障。沒有起碼的醫(yī)療人力資源，就不可能有人類健康和社會的可持續(xù)發(fā)展。這是沒有任何疑問的。

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