胸部小切口Ivor-Lewis術在食管癌治療中的應用研究

張春盛，劉繼輝，孫明，余兵

我國是食管癌高發(fā)區(qū)，發(fā)病率居高不下，嚴重危害人們的身體健康[1]。手術是治療胸中下段食管癌的首選方案，主要術式包括sweets、Ivor-Lewis、頸胸腹三切口等[2]。近年來隨著微創(chuàng)技術不斷進步，腔鏡手術及機器人手術也得到迅速發(fā)展[3]。傳統(tǒng)的開放手術胸部外側切口較長，創(chuàng)傷較大，易引起術后相應的并發(fā)癥[4]。Ivor-Lewis術式自問世以來經過了業(yè)內專家多種改良，目的均是為了取得更好的臨床效果。現(xiàn)對46例采用改良的Ivor-Lewis術式的病人進行分析，即在胸部采用腋下小切口入路，并同傳統(tǒng)的Ivor-Lewis術式進行比較，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選取合肥市濱湖醫(yī)院胸外科2014年1月至2016年12月食管癌手術病人46例，選取23例作為觀察組，采用改良Ivor-Lewis術式；對照組23例采用傳統(tǒng)Ivor-Lewis術式。所有病人術前均行胃鏡檢查，確定腫瘤位于胸中、下段，病理診斷均為鱗癌，影像學檢查排除遠處轉移。所有入組病人中男性24例，女性22例，年齡(63.1±4.1)歲，年齡范圍為51～83歲。術后病理分期參考第七版國際食管癌TNM分期：Ⅰ期2例、Ⅱ期29例、Ⅲ期13例、Ⅳ期2例。術后病理提示吻合口切緣均為陰性。本研究經合肥市濱湖醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，病人或近親屬均簽署知情同意書。

1.2手術方法兩組病人全麻滿意后，先取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取上腹部正中切口，探查腹腔后，游離胃大小彎，保留胃網(wǎng)膜右血管，結扎并切斷胃左動脈、胃短動脈。分別清掃腹腔干及胃左、肝總、脾動脈周圍淋巴結。在賁門處離斷食管胃，食管遠端結扎，切除賁門及胃小彎側，使得殘胃呈管狀，頂端同食管系牢。在trize韌帶下方30～40 cm處行空腸造瘺。徹底止血后清點器械紗布，逐層關腹。

觀察組根據(jù)腫瘤位置高低，選取腋下第四或第五肋間切口約10～15 cm，逐層進胸(不切斷背闊肌)。使用小兒胸撐2個，橫向及縱向撐開肋間，暴露胸腔。先于腋中線第七肋間開孔置入超聲刀輔助。打開縱膈胸膜，離斷奇靜脈，游離食管至腫瘤上方足夠長度。清掃氣管旁、隆突下、喉返神經、下肺韌帶等處淋巴結。將管胃拉入胸腔，使用吻合器于胸內行食管—胃端側吻合，閉合殘端。放置胃管至合適位置，將胃與縱膈胸膜適當縫合固定，放置胸腔引流管后逐層關胸。

對照組胸部采用常規(guī)外側切口約20～30 cm，切斷背闊肌等肌肉，使用大型號胸撐撐開肋間。胸腔內操作同觀察組。

1.3觀察指標術中主要觀察切口長度，術中出血量，胸部手術操作時間，淋巴結清掃數(shù)目；術后主要觀察肺部并發(fā)癥，吻合口瘺發(fā)生情況，肢體功能恢復時間及鎮(zhèn)痛藥物使用時間。

2 結果

2.1術中術后相關指標觀察組切口長度及上肢功能恢復時間及鎮(zhèn)痛藥物使用時間同對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組胸部操作時間，術中出血量及淋巴結清掃數(shù)目相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 食管癌手術術中及術后相關指標比較

2.2術后并發(fā)癥發(fā)生情況兩組術后均無吻合口瘺發(fā)生；所有病人術后均行痰培養(yǎng)檢查，觀察組和對照組分別有6例(26.1%)和7例(30.4%)病人發(fā)生肺部感染，兩組比較均差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.766，P=0.382)。

3 討論

食管癌的治療是多學科的綜合治療，手術仍占據(jù)主導地位[5]。合理選擇手術路徑，對提高腫瘤的切除率、降低術中風險、改善術后狀況和增加遠期生存率均有重要作用[6-7]。國內通常采用sweets術式，單個左胸切口相對兩切口及三切口來說創(chuàng)傷小、手術時間短，但腹部術野暴露欠佳，胸部的主動脈弓給手術增添了難度及風險，胸腹二野淋巴清掃方面均有不足之處[8]。許多日本學者所推崇的頸胸腹三野手術，淋巴清掃徹底，但創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥多，未得到廣泛推廣[9]。Ivor-Lewis術式于1946年由英國學者首次提出，采用胸、腹兩切口進行手術，取得了較好的治療效果[10]。對于胸中下段食管癌，既能夠徹底切除原發(fā)腫瘤，又可以有效清掃胸腹二野淋巴結，逐漸為胸外科醫(yī)生所接收。傳統(tǒng)的Ivor-Lewis術式的胸部外側切口能充分暴露術野，但切口長達20～30 cm，需切斷背闊肌等多處肌肉，造成手術切口縫合時間長，術中出血多，術后疼痛加重且持續(xù)時間久，上肢功能恢復慢[11-12]等問題。隨著技術的進步、技巧的提升、器械設備的更新、微創(chuàng)理念的加強，電視胸腔鏡手術(VATS)及機器人手術在胸外科得到了更多應用。但對于部分局部晚期的病人并不適合，且器材費用昂貴，經濟條件較差的病人難以承受。同時在許多基層醫(yī)院，由于病源、手術器械及學習曲線的限制，很難較好開展腔鏡或機器人手術[13]，故我們采用改良的Ivor-Lewis術式，在胸部采用腋下小切口，亦取得了較好的臨床效果。

本研究顯示，切口長度由20～30 cm縮短至10～15 cm，位于腋下四或五肋間，小而隱蔽，外觀更加美觀。同時保留了背闊肌，減小了縫合時間及出血，縮短了病人上肢功能恢復時間，亦減輕了術后疼痛。雖然同對照組比較，術后肺部感染的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但實際上病人疼痛減輕后確實能更有效地咳嗽，利于排痰及肺復張。在避免肺部并發(fā)癥方面與其他研究結果相似[14]。通過本研究結果可以看出，兩組手術胸部操作時間、術中出血、清掃的淋巴結數(shù)目等方面比較，均差異無統(tǒng)計學意義，說明采用的胸部小切口能夠確保手術安全性及臨床療效。根據(jù)術者習慣術中可以常規(guī)使用電刀或超聲刀游離食管，但切口縮小帶來的視野限制及器械干擾等問題增加了手術難度。這對術者解剖的熟悉、長手術器械的使用，相互地配合均有較高要求。同時，可以自第七肋間置入超聲刀或從小切口處置入腔鏡器械輔助游離，以克服切口縮小帶來的困難，使得胸腔內操作更為便捷，在器械的使用上亦可作為向微創(chuàng)手術的過渡。雖然微創(chuàng)腔鏡手術是外科發(fā)展的主要趨勢，但一些學者認為，Ⅲ期以上的腫瘤，尤其是對于浸潤周圍組織的病灶，開胸手術更具優(yōu)勢[15]。腋下小切口相對于傳統(tǒng)Ivor-Lewis術式的胸部切口存在同樣問題，要求我們進行更多訓練和術前對病人更全面的評估。

綜上所述，胸部小切口Ivor-Lewis術式縮小了胸部切口，胸部操作時間并無延長，能夠充分清掃淋巴結，改善病人術后情況，不增加術后并發(fā)癥，是安全可行的手術方式。