單側腺葉全切加峽部切除術與雙側腺葉全切除術治療甲狀腺微小乳頭狀癌的療效比較

康文玉, 王 翔

(1. 陜西省延長縣人民醫(yī)院 普外科，陜西 延安, 717199; 2. 陜煤黃陵礦業(yè)公司醫(yī)院 普外科, 陜西 延安, 727307)

甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)是一種直徑1 cm以下的特殊亞型甲狀腺乳頭狀癌，起病隱匿，瘤體較小，女性為其高發(fā)人群[1]。隨著人們生活節(jié)奏、飲食習慣及生活環(huán)境等的改變，PTMC的發(fā)病率逐年升高，但PTMC常與甲狀腺良性疾病并存而難以確診，高頻彩超、細針穿刺細胞學(FNAC)檢查為該病的診斷帶來了福音[2]。腺葉切除被認為是快速根治PTMC的標準術式，但手術切除范圍仍存在爭議[3]。本研究回顧性分析60例PTMC患者的臨床資料，旨在探討單側腺葉全切加峽部切除術與雙側腺葉全切除術治療PTMC的療效及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2012年2月—2017年2月接診的60例PTMC患者的臨床資料，納入標準: ① 符合中國版《分化型甲狀腺癌診治指南》[4]中PTMC診斷標準; ② 術前經(jīng)高頻彩超和FNAC檢查確診為PTMC; ③ 臨床檢查未觸及腫大淋巴結; ④ 術后病理結果證實為直徑≤1 cm的PTMC; ⑤ 甲狀腺功能檢查無異常; ⑥ 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準; ⑦ 自愿接受手術治療，并簽署知情同意書。排除標準: ① 有頸部手術史或放射史者; ② 甲亢或肝腎功能不全者; ③ 合并心臟病、腦梗死等心腦血管疾病者; ④ 合并其他類型惡性腫瘤者; ⑤ 有甲狀腺癌家族遺傳史者; ⑥ 癌灶周圍組織被腫瘤細胞浸潤者; ⑦ 存在其他器官遠處轉移者; ⑧ 臨床資料不全者。將行單側腺葉全切加峽部切除術的32例患者納入單側組，另將行雙側腺葉全切除術的28例患者納入雙側組。單側組中，男8例、女24例，平均年齡(44.39±5.72)歲，腫瘤直徑≤0.5 cm者15例、>0.5 cm者17例，腫瘤有包膜者18例、無包膜者14例，頸淋巴結清掃陽性13例、陰性19例; 雙側組中，男9例、女19例，平均年齡(45.08±5.76)歲，腫瘤直徑≤0.5 cm者11例、>0.5 cm者17例，腫瘤有包膜者13例、無包膜者15例，頸淋巴結清掃陽性12例、陰性16例。2組腫瘤直徑、年齡、有無包膜等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

患者術前均常規(guī)進行甲功五項、心肺功能、超聲、頸部淋巴結彩超、過敏試驗等檢查，醫(yī)生根據(jù)患者甲狀腺B超結果制訂手術方案，囑患者術前1 d晚飯后禁食、禁水。① 單側組: 采用單側腺葉全切加峽部切除術?；颊呷⊙雠P位，用甲狀腺手術肩墊墊肩，頭下置頭圈，充分暴露頸部，建立靜脈通路，行全身麻醉，鋪無菌手術巾，而后行導管氣管插管，于胸骨切跡上方1.5 cm處作手術切口(2 cm), 暴露頸白線，電刀切開頸白線，分離頸前肌群，使患側甲狀腺沿其真假背膜間隙游離至外側，使用超聲刀凝閉、切斷甲狀腺中靜脈及其他小血管; 下拉甲狀腺，游離甲狀腺上的血管，找到甲狀旁腺，凝閉、切斷甲狀腺上的血管及其分支，保留上下旁腺; 游離、凝閉、切斷甲狀腺下血管; 向內側拉甲狀腺，采用神經(jīng)檢測儀定位喉返神經(jīng)，并進行分離，而后游離至甲狀腺背側，切斷berry韌帶，于切口處將甲狀腺葉拉出，切斷峽部，行縫合包扎，常規(guī)放置引流管。② 雙側組: 采用雙側腺葉全切除術。患者取仰臥位，同樣墊肩、麻醉，行弧形切口，選擇患側甲狀腺，緊靠著腺葉被膜分離癌灶，避免觸及喉返神經(jīng)，向外下方牽拉腺體，用直角鉗分離上級內外側的結締組織，游離甲狀腺上動、靜脈分支，沿固有包膜切斷各分支血管，而后切除甲狀腺腺葉，對側按同樣方法切除對側腺葉，術畢行縫合包扎，常規(guī)放置引流管。③ 術后處理: 2組患者病理標本送至病理科檢查，術后6 h內均禁食，并進行心電監(jiān)護，密切關注各項生命體征，術后24 h復查甲狀旁腺素及血中鈣、磷含量; 每日記錄引流量; 術后6、12、24 h采用視覺模擬評分(VAS)評估疼痛情況; 服用優(yōu)甲樂(德國 Merck Serono GmbH, 進口藥品注冊證號H20100523, 50 μg), 定期復查甲狀腺功能，并及時調整藥量。

1.3 觀察指標

① 手術情況: 比較2組手術切口長度、術中出血量、手術時間。② 術后情況: 比較2組術后引流量、住院時間，術后3 d采用反流癥狀指數(shù)量表(RSI)[5]評估患者咽部狀況，采用嗓音障礙指數(shù)量表(VHI)[6]評估2組患者術后3個月的聲音情況。③ 術后疼痛: 采用VAS法[7]評估2組患者蘇醒后6、12、24 h疼痛程度。④ 術后并發(fā)癥: 記錄2組低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷、甲狀腺功能低下、手足抽搐等并發(fā)癥情況。⑤ 術后滿意度、糖皮質激素用量及復發(fā)情況: 術后隨訪6個月，比較2組患者滿意度評分、糖皮質激素用量及復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 手術情況

雙側組切口長度、術中出血量顯著大于單側組，手術時間顯著長于單側組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組手術情況比較

與單側組比較, *P<0.05。

2.2 術后情況

雙側組引流量顯著大于單側組，住院時間顯著長于單側組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 2組RSI、VHI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組術后情況比較

RSI: 反流癥狀指數(shù)量表; VHI: 嗓音障礙指數(shù)量表。與單側組比較, *P<0.05。

2.3 VAS評分

2組PTMC患者蘇醒后12 h的VAS評分較蘇醒后6 h顯著升高，蘇醒后24 h的VAS評分較蘇醒后12 h顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 2組間蘇醒后6 h的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 雙側組蘇醒后12、24 h的VAS評分顯著高于單側組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組PTMC患者蘇醒后6、12、24h VAS評分

與蘇醒后6 h比較, *P<0.05; 與蘇醒后12 h比較, #P<0.05;

與單側組比較, △P<0.05。

2.4 術后并發(fā)癥

雙側組的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著高于單側組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表4。

2.5 術后滿意度、糖皮質激素用量及復發(fā)情況

術后6個月, 2組患者均無復發(fā)。雙側組手術滿意度評分顯著低于單側組，糖皮質激素用量顯著高于單側組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表5。

表4 2組術后并發(fā)癥比較[n(%)]

與單側組比較, *P<0.05。

表5 2組術后滿意度、糖皮質激素用量及復發(fā)情況

與單側組比較, *P<0.05。

3 討 論

PTMC大多表現(xiàn)為惰性、低侵襲性，患者無明顯臨床癥狀和體征，癌灶較小，呈高分化，惡性程度較低，早期干預治療后預后良好[8]。關于PTMC的治療方案，國內爭議較大，外科手術治療是許多學者一致堅持的原則，但在手術切除甲狀腺范圍方面，黃輝等[9]認為若頸部淋巴結未發(fā)生轉移，行患側腺葉全切加峽部切除術即可。但有文獻[10]報道，行雙側甲狀腺全切術的PTMC患者術后復發(fā)率顯著低于單側腺葉全切加峽部切除術，即擴大手術切除范圍有助于降低術后復發(fā)率，而復發(fā)的PTMC患者組織粘連、解剖層次不清，二次手術難度增大，且手術范圍的擴大會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生，也影響患者后期生活質量。本研究回顧性60例PTMC患者的臨床資料，其中32例行單側腺葉全切加峽部切除術，另28例行雙側腺葉全切除術，結果顯示2組術后復發(fā)率無顯著差異，但單側組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、糖皮質激素用量更低，住院時間更短。

甲狀腺全切切口一般為6～8 cm, 為更好地行雙側甲狀腺切除術，術中常擴大切口，以增大視野，建立更廣闊的操作空間，本研究中，雙側組切口長度顯著長于單側組，但切口越長，越容易給患者帶來不適，并會影響患者美觀度和手術滿意度[11]。2種切除手術均不可避免的是由術中損傷頸靜脈、甲狀腺上下極及外側微小血管破裂或berry韌帶內小血管結扎、器械牽拉所引起的出血，雖然超聲刀的凝閉止血效果較好，能在一定程度上減少術中出血量，但超聲刀工作時產(chǎn)生的瞬間高熱可能損傷喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及周圍的組織與血管[12]。雙側腺葉全切除術需切除雙側腺葉，術中出血量顯著多于單側腺葉切除術，進而會增加術后引流量，延長患者住院時間[13-14]。

喉返神經(jīng)包括內支和外支，內支穿過甲狀舌骨膜入喉，與喉黏膜感覺密切相關，而外支沿甲狀腺上動脈下行穿過咽下縮肌，參與環(huán)甲肌功能和發(fā)聲，喉返神經(jīng)較脆弱，術中擠壓或過度牽拉均可造成喉返神經(jīng)損傷，損傷后的表現(xiàn)存在個體差異，有的表現(xiàn)為聲音嘶啞，有的表現(xiàn)為輕度聲音改變，一段時間后可恢復[15-16]。本研究結果顯示, 2組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率、RSI評分、VHI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種切除術在喉返神經(jīng)損傷方面無顯著差異。血鈣下降是由甲狀旁腺素分泌不足所致，患者可出現(xiàn)頭面部、手足麻木等癥狀，嚴重者會出現(xiàn)手足抽搐，但手足麻木、抽搐并不一定都是由低血鈣所引起的，患者術前禁飲食、術后補液、鈣經(jīng)腎排出可引起血鈣下降，術后的應激狀態(tài)導致血鈣、血磷水平紊亂，另外術中擠壓甲狀腺組織也可引起降鈣素釋放過多而導致低鈣血癥[17-19]。本研究中，雙側腺葉切除并發(fā)癥總發(fā)生率高于單側腺葉切除，影響患者術后康復、手術體驗感及滿意度。甲狀腺切除后，患者甲狀腺糖皮質激素水平偏低，術后3～6個月甲狀腺糖皮質激素的快速補充有助于患者甲狀腺功能的恢復，其恢復時間與殘余腺體的大小及代償功能有關，本研究中, 2組術后糖皮質激素用量存在顯著差異，單側組糖皮質激素用量顯著少于雙側組，說明另一側正常腺體的代償作用可在一定程度上保障患者的術后生活質量[20-22]。

綜上所述，單側腺葉全切加峽部切除術和雙側腺葉全切除術均能有效切除PTMC癌灶，兩者術后復發(fā)率及喉返神經(jīng)損傷情況無顯著差異，但單側腺葉全切加峽部切除術在減少術中出血量、術后并發(fā)癥、糖皮質激素用量以及提升手術滿意度等方面更具優(yōu)勢。