彌漫性軸索損傷102例預(yù)后及相關(guān)因素分析

李民濤，賈竹亭，竇連峰，馬會力，陳曦，李建軍，孫勝房

彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury，DAI）是對腦神經(jīng)束軸突、胼胝體和腦干的微小損傷，在急診創(chuàng)傷尤其是交通事故中常見［1］。DAI與創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）患者的發(fā)病率和死亡率相關(guān)，并且是創(chuàng)傷后患者昏迷、殘疾和持續(xù)神經(jīng)植物狀態(tài)的最常見原因［2］。DAI是一種很常見的TBI，會導(dǎo)致患者認知、身體和行為發(fā)生變化，從而影響患者及其家屬的生活質(zhì)量［3］。既往的研究集中于DAI患者死亡相關(guān)因素分析，忽略了依賴性（生活不能自理）相關(guān)因素分析。有研究認為，個體化治療及相關(guān)護理需要了解與DAI患者預(yù)后相關(guān)的變量［4］。目前，同時針對DAI患者病死率和依賴性相關(guān)因素的研究少見，本研究旨在探討DAI患者的預(yù)后，并分析損傷后6個月與死亡和依賴性相關(guān)的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年1月我院急診外科收住院的DAI患者102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院時格拉斯哥昏迷指數(shù)（glasgow coma scale，GCS）評分≤8分；②年齡18～60歲；③CT示具有DAI表征或跡象。排除創(chuàng)傷后超過6 h入院的患者或從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入以及患有精神障礙或頭部、脊髓等其他損傷的患者。所有參與者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集 （1）確診后收集入院相關(guān)檢查資料：鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用、心率（正常為60～100次/min，＞100次/min為心動過速）、血氧飽和度（SpO2，正常＞90%）、氧分壓［p（O2），正常75～100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa］、低血糖（血糖＜3.89 mmol/L）、高血糖（血糖＞8.88 mmol/L）［5］和瞳孔異常（瞳孔不等大等圓或直接/間接對光反射不靈敏）。（2）治療結(jié)束時收集住院過程中相關(guān)檢查結(jié)果：重癥監(jiān)護病房（ICU）治療、持續(xù)鎮(zhèn)靜藥物使用情況、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物治療、手術(shù)、二次手術(shù)、感染、其他并發(fā)癥、DAI早期CT征象、顱內(nèi)壓監(jiān)測、腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）、低 血 壓（收 縮 壓 ＜90 mmHg）、高血壓（收縮壓＞140 mmHg）、低體溫（T＜36.8℃）、高熱（T＞38.5℃）、低血糖（血糖＜3.89 mmol/L）和高血糖（血糖＞8.88 mmol/L）。在患者傷后6個月、1年及2年由本研究組門診醫(yī)師對患者進行復(fù)診，主要內(nèi)容為應(yīng)用GOS-E評估患者的功能預(yù)后，未回醫(yī)院復(fù)診患者定為失訪。

1.2.2 嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)及分組 患者入院時應(yīng)用新的損傷嚴(yán)重程度評分（new injury severity score，NISS）評估創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，入院后48 h應(yīng)用Gennarelli臨床分級將DAI患者分為輕度（昏迷時間6～24 h）、中度（昏迷時間＞24 h但無腦干損傷跡象）和重度（昏迷時間＞24 h并可觀察到腦干損傷的跡象）。根據(jù)傷后患者是否死亡分為生存組和死亡組［6］；應(yīng)用細化型格拉斯哥預(yù)后評分（extended glasgow outcome scale,GOS-E）評估患者的功能預(yù)后并分為7類：良好康復(fù)、一般康復(fù)、輕度殘疾、中度殘疾、重度殘疾、極嚴(yán)重殘疾和持續(xù)植物人狀態(tài)［7］。DAI后6個月時根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)判定患者的生活能否自理，將前4類劃為獨立組，后3類為依賴組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗及Fisher精確概率法；符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DAI后6個月時結(jié)果

2.1.1 生存和創(chuàng)傷情況 32例（31.4%）在隨訪6個月內(nèi)死亡，67例（65.7%）在DAI后6個月仍存活并接受評估，3例（2.9%）仍存活但因未返院復(fù)查而失訪。幾乎所有患者入院時都有一定程度的創(chuàng)傷（NISS≥25分），平均NISS為（46.83±10.69）分。Gennarelli臨床分級輕中度為63.7%（65/102），重度為36.3%（37/102）；而在傷后6個月隨訪時，輕中度為88.1%（59/67），重度為11.9%（8/67）。

根據(jù)GOS-E評分，在DAI后6個月，存活的67例患者中良好康復(fù)者31例（占46.2%），一般康復(fù)者13例（占19.4%），輕度殘疾者8例（占11.9%），中度殘疾者7例（占10.4%），上述4種情況設(shè)為獨立組（59例）；重度殘疾者4例（占5.97%），極嚴(yán)重殘疾者3例（占4.48%），植物人狀態(tài)者1例（占1.49%），上述3種設(shè)為依賴組（8例）。

2.1.2 不同分組下臨床特征比較 （1）生存組和死亡組相關(guān)臨床特征。死亡組發(fā)生血糖異常、SpO2異常和瞳孔異常比例高于生存組（P＜0.05），其他臨床特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義。（2）依賴組和獨立組各項特征差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.1.3 不同分組患者住院期間情況 （1）生存組和死亡組相關(guān)臨床特征。死亡組其他并發(fā)癥發(fā)生率、ICH率、血壓異常率高于生存組，早期DAI征象比例低于生存組（P＜0.05），其他臨床特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義。（2）依賴組ICU住院率、感染率、持續(xù)鎮(zhèn)靜藥物使用率、其他并發(fā)癥率、ICH率高于獨立組（P＜0.05）。見表2。

2.2 DAI嚴(yán)重程度與患者生存狀態(tài)及6個月預(yù)后情況分析 DAI嚴(yán)重程度與患者生存狀態(tài)及6個月預(yù)后情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義，DAI重度者生存率低，6個月后依賴率高（P＜0.05），見表3。

Tab.1 Clinical features of patients under the criteria of survival and dependence at 6 months after admission表1 入院6個月是否生存與依賴性分組標(biāo)準(zhǔn)下各臨床特征患者情況

Tab.2 Comparison of patients with different prognosis during hospitalization表2 不同預(yù)后的患者住院期間情況比較

Tab.3 Relationship of DAI severity and patient survival status and prognosis 6 months after injury表3 DAI嚴(yán)重程度與患者生存狀態(tài)及傷后6個月預(yù)后情況的關(guān)系

3 討論

DAI是一種具有較高發(fā)病率和病死率的微觀病變，評估與其預(yù)后相關(guān)的風(fēng)險因素對于臨床實施具體的護理及診治方案尤為重要。一項研究證實，瞳孔異常、較高的NISS評分、胼胝體膝部損傷與創(chuàng)傷后1年的依賴性相關(guān)，胼胝體膝部損傷是危險因素［8］。另一項研究證實，DAI患者在創(chuàng)傷后3個月的評估表明較低的GCS評分、MRI顯示的病灶數(shù)量以及顱內(nèi)壓的最高平均值與創(chuàng)傷后依賴性顯著相關(guān)［9］。

一項研究證實，DAI患者在傷后6個月的殘疾發(fā)生率為40.0%～87.5%［10］。亦有研究證實，NISS因更注重損傷區(qū)域范圍和嚴(yán)重程度的評估，在預(yù)測病死率方面比ISS有更好的表現(xiàn)［11］。本研究中入院時患者DAI損傷程度NISS重度為36.3%（37/102），傷后6個月隨訪時重度DAI患者占死亡患者的90.6%（29/32）；且隨訪時DAI重度者占生存者的11.9%（8/67），其中87.5%（7/8）生活不能自理，以上說明重度DAI患者在傷后6個月的生存率低，依賴率高，這提醒臨床工作者應(yīng)高度重視DAI的嚴(yán)重程度。

既往已有研究證實，腦外傷后的生理變化如缺氧和低血壓可導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷，嚴(yán)重TBI患者的低氧和低血壓常見，并且在最初幾小時內(nèi)的發(fā)生與死亡率增加顯著相關(guān)[12]。本研究中，入院時死亡組患者發(fā)生血糖異常、SpO2異常和瞳孔異常比例高于生存組，分析如下：血糖異常可影響患者腦細胞能量來源，同時還影響全身脂肪及蛋白質(zhì)的代謝［13］；SpO2異常往往提示患者氧合不足，傷情更重；而瞳孔異常提示患者發(fā)生了腦疝或意識障礙。一項對41例重癥TBI患者的分析顯示，長期住院和高齡是其預(yù)后不良的獨立預(yù)測因子［14］。死亡組患者住院期間DAI早期CT征象出現(xiàn)比例低于生存組，可能由于早期在TBI的診斷中對DAI有所忽略或其CT表現(xiàn)出現(xiàn)較晚所致，所以臨床工作者應(yīng)仔細查體問病史警惕DAI以防漏診而耽誤診治。

綜上所述，死亡組在入院時血糖異常、SpO2異常和瞳孔異常的發(fā)生比例高；在住院期間血壓異常、DAI早期CT征象、ICH、其他并發(fā)癥的發(fā)生比例高。而依賴組在住院期間ICU住院、感染、持續(xù)鎮(zhèn)靜藥物使用、其他并發(fā)癥和ICH的發(fā)生比例高。了解與DAI患者預(yù)后有關(guān)的因素，有利于醫(yī)護人員在臨床工作中診治方案更具針對性。研究表明，MRI結(jié)果與臨床表現(xiàn)相結(jié)合可使得DAI的診斷更可靠［15］，而本研究缺乏MRI數(shù)據(jù)；且樣本只來自于單一機構(gòu)，數(shù)量不足，無法對其中的危險因素進行更進一步的分析；并與DAI結(jié)局相關(guān)的院前階段因素的記錄不足均使得本研究有一定的局限性，后續(xù)研究還有待深入。