老年高血壓治療原則與藥物選擇

□文/朱本浩 副主任醫(yī)師

老年高血壓以單純收縮期高血壓多見，具有脈壓差大、血壓波動大、并發(fā)癥多和治療難度大等臨床特點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，老年人降壓治療對心、腦、腎等靶器官能同樣受益，故無論其年齡如何，都主張予以治療。但在用藥方面應(yīng)根據(jù)以下原則選藥。

老年高血壓藥物治療原則

小劑量聯(lián)合治療老年人的藥物代謝和清除率低，血壓的日間波動性大。而且老年高血壓患者多數(shù)收縮期血壓較高，采用常規(guī)藥物劑量降壓治療，有時要達(dá)到目標(biāo)血壓是很困難的。采用小劑量兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療，才可能收到滿意的療效。

慎用髓袢利尿劑老年人高血壓要慎用髓袢利尿劑，如速尿等，以避免發(fā)生電解質(zhì)紊亂。研究發(fā)現(xiàn)，以小劑量噻嗪類利尿劑為基礎(chǔ)治療老年單純收縮期高血壓，能顯著減少各種心腦血管事件發(fā)生率，可使心衰的危險性降低；對非胰島素治療的糖尿病患者，能有效預(yù)防重要心腦血管事件的發(fā)生。但在患者有痛風(fēng)時應(yīng)慎用或禁用。

避免選用可引起體位性低血壓的藥物老年人易發(fā)生體位性低血壓，故應(yīng)避免選用可引起體位性低血壓的藥物，如α受體阻滯劑、呱乙啶和柳胺芐心啶等藥物。用藥時需注意監(jiān)測老年人的立位血壓，不能過低，以防發(fā)生體位性高血壓。另外，老年人夜間血壓偏低，因此老年人最好不在夜間服用此類降壓藥物，以免夜間血壓過低和心動過緩，導(dǎo)致腦血栓形成；或夜間起夜時出現(xiàn)意外。

適宜長效降壓藥加噻嗪類利尿劑老年人單純收縮期高血壓具有低腎素、低交感神經(jīng)活性、高容量與高搏出量的特點(diǎn)，因此，在治療上長效二氫吡啶類鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑單獨(dú)或聯(lián)合使用效果較好，要優(yōu)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑。

老年降血壓藥物的合理選擇

鈣拮抗劑 研究表明，老年高血壓患者長期服用鈣拮抗劑治療，能明顯降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。目前，鈣拮抗劑在國內(nèi)的用量排在第一位。但對老年高血壓患者應(yīng)該盡量減少使用短效鈣拮抗劑劑，宜選用長效制劑的二氫吡啶類，如氨氯地平、非洛地平、拉西地平和硝苯地平緩釋或控釋片等地平類藥物。此類藥物最常見的副作用是引起頭痛、面部潮紅、踝關(guān)節(jié)水腫等。如果出現(xiàn)副作用，可在醫(yī)生指導(dǎo)下減量、停藥或聯(lián)用其他藥物。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑常用藥物，如開博通、依蘇、洛丁新等。因其作用平穩(wěn)，具有良好療效而被推薦為高血壓合并心衰、糖尿病及有高血壓或糖尿病引起的腎臟疾病的首選用藥。但腎衰竭患者禁用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑單藥降壓緩慢，對于一些中、重度高血壓往往需要聯(lián)用其他類降壓藥物。另外，其致咳的副作用也往往使患者忍痛停服，可在醫(yī)生指導(dǎo)下減量或換用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑在抗高血壓方面，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的一個突出優(yōu)勢是它與其他很多抗高血壓藥物相比，其降壓的谷峰比值較高，亦不影響心率、心律、心率變異性和血壓的晝夜節(jié)律。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，厄貝沙坦／雙氫克尿噻復(fù)方片（安博諾片）降壓作用平穩(wěn)、達(dá)標(biāo)率高，一天一片，未見有咳嗽的副作用，適合老年人高血壓患者長期應(yīng)用。

噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑如雙氫克尿噻，適應(yīng)于老年單純收縮期高血壓。小劑量噻嗪類利尿劑一般不出現(xiàn)或很少出現(xiàn)副作用。老年患者每日服用6.25～12.5毫克雙氫克尿噻，有助于預(yù)防利尿劑引起的低血鉀、低血鎂。

β受體阻滯劑經(jīng)大量病例臨床研究證實(shí)，β受體阻滯劑能有效降低老年高血壓患者的血壓，顯著降低卒中等心腦血管事件的發(fā)生率和病死率。遺憾的是，β受體阻滯劑可產(chǎn)生心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌收縮抑制，以及對支氣管痙攣、胰島素敏感性下降有不利影響等副作用，限制了β受體阻滯劑在老年患者中的廣泛應(yīng)用。另外，長期應(yīng)用β受體阻滯劑應(yīng)避免驟然停藥，以防止血壓反跳，發(fā)生“停藥綜合征”。目前臨床應(yīng)用較多的藥物有倍他樂克、康可等。

總之，噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑均對老年人高血壓的治療有較強(qiáng)的證據(jù)，因而宜作為首選一線用藥。而β受體阻滯劑的證據(jù)較弱，除合并冠心病或心力衰竭外，一般不用β受體阻滯劑作為老年人高血壓的一線單藥治療方案。