分段延遲減影及峰值保持技術(shù)在動(dòng)脈硬化閉塞癥患者下肢血管造影中的應(yīng)用

邵磊，趙春燕

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300192)

文獻(xiàn)[1,2]報(bào)道，動(dòng)脈硬化閉塞癥是60歲以上老年人的常見病和多發(fā)病。臨床醫(yī)生如何快速診斷對(duì)于動(dòng)脈硬化閉塞癥的預(yù)后起關(guān)鍵作用，通常采用數(shù)字減影血管造影(DSA)作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)[3]。DSA檢查需多次高壓注入造影劑并進(jìn)行分段采集或步進(jìn)采集[4]，而嚴(yán)重下肢動(dòng)脈慢性閉塞患者經(jīng)過數(shù)次側(cè)支循環(huán)后，造影劑到達(dá)足背動(dòng)脈用時(shí)長(zhǎng)、血流緩慢，且需要造影劑用量和X線照射劑量均較高，而且長(zhǎng)時(shí)間、大劑量注射造影劑極易引起患者缺血疼痛、血管痙攣及移動(dòng)偽影等現(xiàn)象，影響影像質(zhì)量[5]。分段延遲減影結(jié)合峰值保持技術(shù)是近年來發(fā)展的血管影像顯示技術(shù)，具有減少照射時(shí)間，減輕患者缺血疼痛等優(yōu)點(diǎn)。本研究將分段延遲減影結(jié)合峰值保持技術(shù)應(yīng)用于下肢動(dòng)脈硬化閉塞患者下肢血管造影中，取得良好效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012～2017年天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院動(dòng)脈硬化閉塞癥患者108例，男60例，女48例；年齡60～88歲；多為股淺動(dòng)脈彌漫病變90%～95%狹窄或完全閉塞，通過側(cè)支循環(huán)至腘動(dòng)脈后伴脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈或腓動(dòng)脈嚴(yán)重彌漫病變，再至足背動(dòng)脈狹窄閉塞病變。所有患者按照下肢血管影像顯示技術(shù)不同分為觀察組和對(duì)照組各54例。

1.2 分段延遲減影技術(shù)在下肢血管造影中的應(yīng)用 采用Seldinger技術(shù)[6]，經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺插管，先用5F PIG導(dǎo)管至于腹主動(dòng)脈造影，顯示髂內(nèi)、外動(dòng)脈及股總動(dòng)脈走行，再將5F單彎導(dǎo)管分別選擇至于左、右股總開口處進(jìn)行造影。①觀察組：采用分段延遲減影技術(shù)(減少患者的輻射)。應(yīng)用12寸影像增強(qiáng)器，下肢一般長(zhǎng)度可分為4～5層面減影即可，每次減影后記錄造影劑到達(dá)圖像遠(yuǎn)端的時(shí)間，移動(dòng)導(dǎo)管床將進(jìn)行下一層面定位，設(shè)置曝光延遲為上一層面造影劑到達(dá)遠(yuǎn)段時(shí)間(延遲后蒙片減影)，依次類推直到最后一個(gè)層面。在此期間，同時(shí)采用峰值保持采集技術(shù)PH-DSA (peak hold)，造影劑注以2.5～3 mL/s、6 mL/次注射造影劑。在每個(gè)層面減影時(shí)應(yīng)用這個(gè)技術(shù)進(jìn)行減影，計(jì)算機(jī)會(huì)將每秒造影劑流過血管的黑色影像記錄下來重新計(jì)算疊加顯示，并記錄每一段閉塞血管主干到側(cè)支顯影再到主干顯影的每一步細(xì)節(jié)。②對(duì)照組：采用常規(guī)步進(jìn)技術(shù)。應(yīng)用12寸影像增強(qiáng)器，選擇STEP-DSA模式后，在透視下定位股總動(dòng)脈起始及足背動(dòng)脈兩個(gè)興趣點(diǎn)后，設(shè)備自動(dòng)按照30 cm/層，分割之前定位區(qū)域，通過自動(dòng)移動(dòng)導(dǎo)管床由足背動(dòng)脈至股總動(dòng)脈，依次采集蒙片4～5層后，以8～10 mL/s、40～50 mL/次注射造影劑，由股總動(dòng)脈至足背動(dòng)脈，依次與之前蒙片的進(jìn)行減影，根據(jù)圖像顯影情況，由腳閘控制每層減影的時(shí)間。

1.3 圖像分析方法 由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入手術(shù)醫(yī)生及技師進(jìn)行共同判斷影像結(jié)果。首先，根據(jù)血管成像的清晰度、對(duì)比度、是否能充分顯示當(dāng)前層面血管信息及是否出現(xiàn)偽影等，進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。然后，按照文獻(xiàn)提供的分析方法[7]，將每一層面進(jìn)行分別判讀，第一層面為髂總動(dòng)脈—股總動(dòng)脈分叉，第二層面為股深動(dòng)脈和股淺動(dòng)脈分叉，第三層面為股淺動(dòng)脈—腘動(dòng)脈交界，第四層面為腘動(dòng)脈—脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈分叉，第五層面為脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈—足背動(dòng)脈、足底動(dòng)脈。最后將這些層面分為良好、一般、差三個(gè)等級(jí)評(píng)價(jià)。判定標(biāo)準(zhǔn)：良好：血管顯示清晰、充分顯示主干、分支及側(cè)支循環(huán)、無偽影；一般：血管較顯示清晰、較充分顯示主干、分支，但側(cè)支循環(huán)顯示不全、輕度移動(dòng)偽影(可判斷正確血管直徑及狹窄程度)或需補(bǔ)做局部減影可達(dá)到良好圖像；差：血管顯示欠清晰、不能完全充分顯示主干、分支及側(cè)支循環(huán)、遠(yuǎn)段不顯影、嚴(yán)重移動(dòng)偽影(影響血管徑及狹窄程度的判讀)，需補(bǔ)做局部減影可達(dá)到一般圖像或需要送入導(dǎo)管進(jìn)行局部減影。

2 結(jié)果

觀察組患者中造影圖像顯示良好38例，一般12例，差4例。造影圖像顯示一般的患者補(bǔ)做局部減影，8例達(dá)到圖像顯示良好，4例血管顯影及圖像質(zhì)量有所提高；造影圖像顯示差的患者補(bǔ)做局部減影，2例達(dá)到圖像顯示一般，另外1例因患者不可控疼痛抖動(dòng)或顯影不明顯，將送入導(dǎo)管股淺動(dòng)脈或腘動(dòng)脈進(jìn)行造影。每一層面造影劑注射2.5～3 mL/s，時(shí)間2 s，總量5～6 mL。根據(jù)患者下肢長(zhǎng)短4～5層面可完成檢查。

對(duì)照組患者中造影圖像顯示良好21例，一般29例，差4例。造影圖像顯示一般的患者補(bǔ)做局部減影，25例達(dá)到圖像顯示良好，5例血管顯影及圖像質(zhì)量有所提高；造影圖像顯示差的患者補(bǔ)做局部減影，2例達(dá)到圖像顯示一般，另外2例因患者不可控疼痛抖動(dòng)或顯影不明顯，將送入導(dǎo)管股淺動(dòng)脈或腘動(dòng)脈進(jìn)行造影。造影劑注射8～10 mL/s，5 s/次，總量40～50 mL。需在每一層面血管充分顯示后，腳閘控制導(dǎo)管床自動(dòng)移至下一層面，直到末端層面。照射時(shí)間根據(jù)血流速度、血管飽滿度而決定。然后回看步進(jìn)結(jié)果，選擇欠佳層面再進(jìn)行局部減影，造影劑注射每秒量8～10 mL/s，時(shí)間3 s，總量24～30 mL。

觀察組及對(duì)照組每次照射時(shí)間分別為(15±4)、(55±14)s，兩組比較，P<0.05。

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是由于下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，引起下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致肢體慢性缺血[8]。數(shù)字化心血管影像設(shè)備的概念和發(fā)展，提高了血管造影檢查和介入治療的質(zhì)量和安全性，推動(dòng)了各種血管檢查技術(shù)的發(fā)展。DSA通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行圖像數(shù)據(jù)處理，可減去與血管圖像無關(guān)的其他影像，使血管清晰顯示技術(shù)對(duì)于四肢動(dòng)脈性疾病的診斷及介入治療方案的擬定具有重要的價(jià)值[9]。但DSA的缺點(diǎn)為不能移動(dòng)采集，需多次采集圖像，多次注射造影劑，造影劑用量大，放射劑量大[10]。步進(jìn)技術(shù)(造影劑智能跟蹤血管攝影技術(shù))是一種動(dòng)態(tài)的技術(shù)，最明顯的優(yōu)點(diǎn)在于其克服了傳統(tǒng)檢查方法不能移動(dòng)采集的限制，主要用于觀察大范圍血管形態(tài)結(jié)構(gòu)及病變情況，適用于主動(dòng)脈及四肢動(dòng)脈的血管檢查和介入治療，并能減少患者輻射劑量和對(duì)比劑用量[11,12]。然而，對(duì)于嚴(yán)重下肢動(dòng)脈閉塞患者，側(cè)支循環(huán)建立后，遠(yuǎn)端血流速度慢、嚴(yán)重缺血易激惹、易痙攣、疼痛移位[13]。

分段延遲減影是用于四肢末梢血管或因病癥造成造影劑延遲達(dá)到興趣區(qū)病灶顯影，而需提前預(yù)估好造影劑到達(dá)時(shí)間，延遲曝光采集影像的一種方法[14]。對(duì)于嚴(yán)重下肢動(dòng)脈慢性閉塞患者，分段延遲減影可以有充分等待造影劑到達(dá)興趣區(qū)的時(shí)間。峰值保持技術(shù)是一種影像疊加顯示技術(shù)，其獲得的減影圖像是造影劑從采集開始到此刻在采集區(qū)域內(nèi)血管內(nèi)、外流過和分布的軌跡[15]；可以使用很少量的造影劑，以減少對(duì)嚴(yán)重下肢動(dòng)脈閉塞患者缺血性刺激，減少運(yùn)動(dòng)偽影[16,17]。本研究應(yīng)用峰值保持技術(shù)結(jié)合分段延遲減影，通過減少造影劑注射總量從而減輕腎臟負(fù)荷；減少造影劑注射速度，減少缺血刺激引起的下肢運(yùn)動(dòng)偽影及圖像采集失敗率；并且減少患者受照射時(shí)間及輻射劑量。同時(shí)延遲后蒙片減影可以減少等待運(yùn)動(dòng)偽影得到清晰的血管顯示。對(duì)手術(shù)式?jīng)Q定、下肢閉塞血管選擇、治療效果及預(yù)后的評(píng)估提供客觀的參考證據(jù)。本研究顯示，采用分段延遲及峰值保持技術(shù)對(duì)DSA圖像進(jìn)行處理，在保證圖像清晰的同時(shí)，減少造影劑的用量及照射時(shí)間，表明應(yīng)用分段延遲及峰值保持技術(shù)可以取得優(yōu)良的成像質(zhì)量。但分段延遲及峰值保持技術(shù)仍存在不足：①疊加偽影可能會(huì)造影血管直徑的差異，需結(jié)合動(dòng)態(tài)造影共同分析；②處理后的圖像需及時(shí)截屏保存；③需要技師認(rèn)真記錄，造影劑到達(dá)每一層面的延遲時(shí)間，出現(xiàn)記錄偏差會(huì)降低圖像信息量；④需要耗時(shí)進(jìn)行后期處理工作。

總之，與常規(guī)步進(jìn)技術(shù)對(duì)比，采用分段延遲及峰值保持技術(shù)對(duì)DSA圖像進(jìn)行處理，可以得到高質(zhì)量的綜合圖像，減輕了造影劑的用量及患者的痛苦，使醫(yī)學(xué)影像診斷和介入治療方案選擇的效果得到了提高。