19例初診為肺炎的急性肺血栓栓塞癥臨床特點(diǎn)及鑒別診斷

安蕓，李培，白玉芝，王晶

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院,北京100043)

肺血栓栓塞癥(PTE)是世界范圍內(nèi)常見(jiàn)的心肺疾病，其發(fā)病率和病死率均較高[1]。新近國(guó)際注冊(cè)登記研究[2]顯示，PTE 7 d全因病死率為1.9%～2.9%，30 d全因病死率4.9%～6.6%。隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)PTE認(rèn)識(shí)和診治水平的提高，我國(guó)PTE診斷例數(shù)迅速增加，因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床誤診率亦較高[3,4]，文獻(xiàn)[5～7]報(bào)道12.9%～37.5%的PTE患者被誤診為肺炎，肺炎為最常誤診的疾病之一[5,8,9]。因此，如何從疑似或初診為肺炎的病例中鑒別診斷出PTE，對(duì)于改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。本研究回顧性分析了19例初診為肺炎的急性PTE患者的臨床特點(diǎn)，探討其可能提示PTE的鑒別因素，旨在降低PTE的誤診或漏診率。

1 資料分析

2013年1月～2018年2月北京朝陽(yáng)醫(yī)院收治PTE患者644例，均符合2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》PTE診斷標(biāo)準(zhǔn)，去除重復(fù)病例、陳舊PTE病例，篩選出診斷急性PTE患者301例，其中誤診或漏診53例，19例初步診斷為肺炎。19例患者中，男14例、女5例，年齡28～86(68.95±14.96)歲，均經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初步診斷為肺炎，確定診斷為PTE；②初步診斷為肺炎，確定診斷為PTE、肺炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非急性PTE；②急性支氣管炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺膿腫等與肺炎臨床癥狀相似的呼吸系統(tǒng)疾??；③未經(jīng)PTE確診手段之一檢查的病例。確診手段包括：CTPA、核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像、磁共振肺動(dòng)脈造影及肺動(dòng)脈造影[10]。

19例患者均就診于北京朝陽(yáng)醫(yī)院經(jīng)門(mén)診或急診收住院，臨床癥狀：咳嗽17例(89.5%),咳痰17例(89.5%),發(fā)熱8例(42.1%)；體征：呼吸>20次/min 18例(94.7%),肺部濕羅音10例(52.6%)，肺部干鳴音1例(5.3%)。初步檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(>1010/L)8例(42.1%)、中性粒細(xì)胞百分比>70% 8例(42.1%)，血沉增快7例(53.8%，7/13)，C反應(yīng)蛋白升高12例(70.6%，12/17)，降鈣素原升高2例(15.4%，2/13)；痰培養(yǎng)陽(yáng)性5例(26.3%)；X線胸片：肺炎4例(21.1%)，胸部CT：肺炎11例(57.9%)。初步診斷為肺炎。使用抗生素者18例(94.7%)。

19例初診為肺炎的患者中除肺炎相關(guān)臨床癥狀外，有以下臨床特點(diǎn)：臨床癥狀：呼吸困難15例(78.9%),胸痛8例(42.1%),咯血7例(36.8%)，胸悶4例(21.1%),心悸1例(5.3%),暈厥1例(0.05%)。體征：下肢水腫42.1%(8/19),心率>100次/min者3例(15.8%),均無(wú)P2亢進(jìn)、肝腫大、紫紺、頸靜脈怒張?bào)w征。實(shí)驗(yàn)室檢查：19例患者均出現(xiàn)血清D-二聚體升高，纖維蛋白原升高10例(62.5%，10/16)，腦鈉肽升高3例(20.0%，3/15)；血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓<60 mmHg 2例(10.5%)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓<35 mmHg 7例(36.8%)，肺泡-動(dòng)脈氧分壓差增大11例(73.3%，11/15)。心電圖檢查：ST-T改變9例(47.4%)，竇性心動(dòng)過(guò)速1例(5.3%)，肺性P波1例(5.3%)，Ⅰ度傳導(dǎo)阻滯1例(5.3%)。超聲心動(dòng)圖：三尖瓣反流8例(42.1%)，肺動(dòng)脈壓增高7例(36.8%)，右心房擴(kuò)大4例(21.1%)，右心室擴(kuò)大1例(5.2%)。下肢靜脈超聲：DVT 7例(70%，7/10)。

19例患者均進(jìn)一步行CTPA檢查，最終確診為急性PTE。CTPA表現(xiàn)：充盈缺損17例(89.5%)、多肺葉病灶10例(52.6%)、胸腔積液10例(52.6%)、肺炎9例(47.4%)、肺動(dòng)脈擴(kuò)張8例(42.1%)、楔形陰影3例(15.8%)、胸膜下病灶2例(10.5%)、肺紋理稀疏/纖細(xì)2例(10.5%)。18例患者行CT血管成像(CTV)檢查：DVT 15例(83.3%)。經(jīng)CTPA確診為急性PTE后均給予抗凝治療；其中有效18例(94.7%)、死亡1例(5.3%)。

2 討論

2.1 初診為肺炎的急性PTE的臨床特點(diǎn) PTE臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，典型病例較少，嚴(yán)重程度不一，容易被忽視或誤診。多數(shù)PTE患者出現(xiàn)呼吸困難或呼吸急促、胸痛，部分患者可出現(xiàn)咳嗽、咯血、心悸、煩躁不安，少數(shù)患者可出現(xiàn)暈厥、低血壓或休克、猝死等?；颊呖沙霈F(xiàn)生命體征改變?nèi)绨l(fā)熱、呼吸脈搏增快、血壓下降等，體檢發(fā)現(xiàn)紫紺、肺部干濕啰音、胸腔積液體征、P2亢進(jìn)，部分患者出現(xiàn)下肢水腫等。文獻(xiàn)報(bào)道PTE早期診斷正確率較低，僅為33%，而誤診、漏診率卻高達(dá)50%～63%。

本研究結(jié)果顯示，19例誤診為肺炎的急性PTE患者中，最常見(jiàn)的臨床癥狀是咳嗽、咳痰，其次是呼吸困難、胸痛、發(fā)熱、咯血；最常見(jiàn)的體征為呼吸頻率增快、肺部濕羅音；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原升高患者比例高，且部分患者痰培養(yǎng)陽(yáng)性；提示臨床癥狀、體征與肺炎的相似及炎性指標(biāo)的異常均為急性PTE誤診為肺炎的原因。影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，X線胸片提示肺炎比例21.1%，胸部CT提示肺炎比例高達(dá)57.9%。肺炎的胸部影像學(xué)檢查顯示為斑片狀浸潤(rùn)影、葉/段實(shí)變影、間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液[11]。浸潤(rùn)影、實(shí)變影、胸腔積液等表現(xiàn)往往同急性PTE患者的影像學(xué)檢查結(jié)果相似。影像科醫(yī)師在不了解患者臨床指征的情況下，很可能根據(jù)影像學(xué)結(jié)果判定為“肺炎”，進(jìn)而誘導(dǎo)首診醫(yī)師對(duì)PTE患者的誤診。

2.2 初診為肺炎的急性PTE的鑒別診斷 急性PTE常見(jiàn)的癥狀為呼吸困難、胸痛、咯血，稱為“肺梗死三聯(lián)征”，臨床上出現(xiàn)典型癥狀的患者少見(jiàn)，僅見(jiàn)于20%患者。在本研究中，無(wú)1例患者同時(shí)出現(xiàn)“三聯(lián)征”，但單獨(dú)出現(xiàn)呼吸困難者較常見(jiàn)，胸痛、咯血的發(fā)生率亦不低，提示在擬診肺炎的患者中如果出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或咯血的癥狀，需警惕PTE可能，這與既往研究[12～14]結(jié)果一致。當(dāng)臨床表現(xiàn)可疑PTE時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步結(jié)合CTPA檢查對(duì)PTE進(jìn)行篩查。

于海建等[5，15]認(rèn)為，患者出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱下肢水腫往往提示可能存在PTE。DVT與PTE是同一種疾病的兩個(gè)不同病程階段，90%～95%的肺動(dòng)脈栓子源自DVT[16，17]。本研究中DVT比例高與此相符，提示在擬診肺炎的患者中臨床醫(yī)生應(yīng)重視下肢水腫的體征，及時(shí)行下肢靜脈超聲篩查有無(wú)DVT。若發(fā)現(xiàn)DVT，及時(shí)行PTE的相關(guān)檢查，可減少PTE的誤診和漏診。需注意本研究中部分PTE患者經(jīng)下肢靜脈超聲或CTV檢查未發(fā)現(xiàn)DVT，提示無(wú)DVT不能除外PTE，其PTE的血栓可能來(lái)源于其他部位如上肢靜脈、下腔靜脈等。

D-二聚體升高被認(rèn)為是PTE的高危因素，對(duì)PTE患者的診斷具有重要價(jià)值。趙軍等[16]研究結(jié)果顯示，PTE患者血清D-二聚體升高。本研究中所有急性PTE患者血清D-二聚體水平均升高，提示D-二聚體水平升高可能預(yù)示PTE發(fā)生。因此，在擬診肺炎的患者中D-二聚體陰性具有排除價(jià)值，D-二聚體升高則需警惕PTE的存在。需注意，D-二聚體敏感度高，但特異度差，其在肺炎中可增加[11]，在膿毒血癥患者中顯著增加，D-二聚體升高并不意味著一定有PTE的存在[18]。

PTE常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大。低氧血癥是PTE和肺炎的共同表現(xiàn)，鑒別意義較小。本研究中可見(jiàn)肺泡-動(dòng)脈氧分壓差增大比例高，低碳酸血癥亦有一定比例發(fā)生，在擬診肺炎的患者中出現(xiàn)這兩項(xiàng)指標(biāo)異常需考慮PTE的可能。

急性肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全的體征和檢查對(duì)于急性PTE診斷有重要提示作用。研究中19例患者均未出現(xiàn)P2亢進(jìn)、肝腫大、紫紺、頸靜脈怒張等體征，除患者PTE體征不典型外，需要考慮到臨床醫(yī)生越來(lái)越傾向于重視實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果而忽略臨床查體重要性的可能。本研究中超聲心動(dòng)圖提示三尖瓣反流、肺動(dòng)脈壓增高、右心房擴(kuò)大比例較高，CTPA提示肺動(dòng)脈擴(kuò)張比例較高，以上表現(xiàn)可以作為急性PTE與肺炎進(jìn)行鑒別診斷的依據(jù)之一。

本研究中PTE的心電圖ST-T改變發(fā)生比例較高，但對(duì)診斷急性PTE無(wú)特異性。急性PTE典型的心電圖表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ，在本研究的患者中均未出現(xiàn)；提示可能PTE的心電圖表現(xiàn)如竇性心動(dòng)過(guò)速、肺性P波、傳導(dǎo)阻滯等在本研究中發(fā)生比例均很低，說(shuō)明心電圖可能對(duì)于鑒別急性PTE和肺炎的意義較小。有文獻(xiàn)[19]顯示，PTE典型的心電圖改變常出現(xiàn)在重癥患者中。

本研究結(jié)果顯示，19例患者CTPA呈現(xiàn)高比例的多肺葉病灶，與趙軍等[15]研究結(jié)果一致，提示CTPA或CT檢查顯示患者出現(xiàn)多肺葉影像學(xué)表現(xiàn)，需警惕急性PTE的可能。楔形陰影和肺紋理稀疏/纖細(xì)是典型的PTE影像學(xué)特征[20]，但在本研究中較少見(jiàn)。

PTE的確診手段包括CTPA、核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像、磁共振肺動(dòng)脈造影及肺動(dòng)脈造影[10]。核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像出現(xiàn)肺灌注缺損并與通氣顯像不匹配為PTE的典型征象，但是由于許多疾病可以出現(xiàn)上述表現(xiàn)，結(jié)果判斷較為復(fù)雜。磁共振肺動(dòng)脈造影由于檢查時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)儀器和技術(shù)要求高，目前多用于腎功能嚴(yán)重受損、對(duì)碘造影劑敏感或妊娠患者。肺動(dòng)脈造影為PTE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該檢查是一種有創(chuàng)檢查，有發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，隨著CTPA技術(shù)的發(fā)展，肺動(dòng)脈造影已很少用于急性PTE的臨床診斷[10]。由于CTPA檢查無(wú)創(chuàng)、便捷，除對(duì)碘過(guò)敏者外，基本無(wú)禁忌證，敏感性為87%～90%，特異性為94%～96%[21]，可直觀顯示PTE發(fā)病情況，目前已經(jīng)成為PTE確診的首選方法[22]。本研究19例患者均為經(jīng)CTPA檢查確診病例。疑診PTE的患者盡早行PTPA檢查以減少誤診率和漏診率。此外，本研究中的患中臨床具有肺炎的癥狀、體征，炎性指標(biāo)升高，少數(shù)病例痰培養(yǎng)陽(yáng)性，部分病例胸片、CT或CTPA提示肺炎，提示部分PTE患者可能合并肺炎。而社區(qū)獲得性肺炎是除外性診斷，其中包括PTE[23]，目前尚無(wú)臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。Paparoupa等[18]的研究評(píng)估了D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)肺炎患者潛在PTE的診斷價(jià)值，研究結(jié)果并沒(méi)有找到一個(gè)預(yù)測(cè)肺炎潛在PTE的模型。PTE可單獨(dú)存在，或繼發(fā)梗死性肺炎，或與社區(qū)獲得性肺炎合并存在，目前對(duì)上述情況進(jìn)行鑒別困難仍然困難，值得進(jìn)一步研究。

2.3 初診為肺炎的急性PTE治療及預(yù)后 本研究結(jié)果顯示，19例患者均使用抗凝藥物治療，有效率達(dá)94.7%。治療有效率高與臨床醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似PTE的表現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行PTCA明確診斷，并給予及時(shí)治療有關(guān)。死亡病例1例，分析原因與其臨床表現(xiàn)不典型導(dǎo)致PTE誤診或漏診，未得到及時(shí)針對(duì)性治療以及患者血小板減少、在治療過(guò)程中出現(xiàn)消化道出血等有關(guān)。

本研究中的19例患者中使用抗生素者比例高，與臨床醫(yī)生根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及初步檢查作出肺炎的初步診斷，同時(shí)給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療有關(guān)。因目前無(wú)法明確PTE是否單獨(dú)存在或合并肺炎，故確診PTE的患者在不能除外肺炎或可擬診肺炎的情況下，建議聯(lián)合使用抗生素治療。

綜上所述，初診為肺炎的患者除了肺炎常見(jiàn)癥狀體征外，出現(xiàn)以下異常時(shí)可能提示PTE的存在：臨床有呼吸困難、胸痛或咯血的癥狀；出現(xiàn)下肢水腫；血?dú)夥治鲲@示肺泡-動(dòng)脈氧分壓差增大、低碳酸血癥；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有DVT、三尖瓣反流和肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)；CT發(fā)現(xiàn)多葉病灶等；D-二聚體檢查具有排除價(jià)值，若陰性則PTE可能性很小。疑診PTE的患者盡早行CTPA檢查，可減少PTE的誤診和漏診。