并發(fā)2型糖尿病的肺結核患者外周血白細胞介素6和C反應蛋白水平的研究

陳杰 韓紅洋 吳志嵩 劉裔 馬南蘭 張亞平 茅惠娟

結核病是一種嚴重危害人類健康的慢性傳染病[1]。大部分感染結核分枝桿菌(MTB)的個體依靠自身免疫功能可將MTB控制在潛伏感染狀態(tài)，但是當人體免疫功能降低時，罹患結核病的風險增加。2型糖尿病(T2DM)患者免疫功能下降，是結核病的易患人群[2]。白細胞介素6(IL-6)作為一種促進炎癥活動的細胞因子，在CD4+T淋巴細胞(簡稱“CD4細胞”)的活化中起重要作用，而CD4細胞是防御MTB的重要效應細胞。C反應蛋白(CRP)是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥刺激時肝細胞合成的急性時相反應蛋白，是機體非特異性免疫機制的一部分，可增強白細胞的吞噬作用，調節(jié)淋巴細胞或單核巨噬細胞系統(tǒng)功能。IL-6和CRP在細胞免疫和非特異性免疫過程中發(fā)揮著重要作用，筆者對2018年1—6月在南京中醫(yī)藥大學附屬南京醫(yī)院(南京市第二醫(yī)院 南京市公共衛(wèi)生醫(yī)療中心)結核科住院治療的單純肺結核患者與并發(fā)T2DM的肺結核(T2DM-PTB)患者進行觀察，對其IL-6和CRP水平進行比較，探討T2DM患者易患結核病的機制，以期為控制T2DM-PTB患者結核病病情和評估疾病的預后提供參考依據。

對象和方法

1. 研究對象：選擇2018年1—6月在我科住院治療的186例T2DM-PTB患者，對符合納入、排除標準的165例患者進行編號，采用系統(tǒng)抽樣法進行抽樣，共計抽取55例患者，作為T2DM-PTB組。從我院同期收治的1013例單純肺結核患者中，根據入選T2DM-PTB組患者的年齡劃定范圍，對性別和年齡范圍匹配的815例患者進行編號，通過系統(tǒng)抽樣法共抽取55例患者，作為對照組。每例研究對象的病史資料、體格檢查及輔助檢查報告均登記成冊。

2. 納入標準：(1)單純肺結核患者：具有典型肺結核的臨床表現(xiàn)，胸部CT檢查顯示典型的結核改變，血清結核抗體、結核感染T細胞斑點試驗或PPD試驗陽性，痰和(或)纖維支氣管鏡灌洗液抗酸桿菌涂片陽性，痰和(或)纖維支氣管鏡灌洗液MTB的DNA高于103拷貝/ml[3]；所有病原學陰性患者經專家小組討論臨床診斷為肺結核。(2)T2DM-PTB患者：采用1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)有關糖尿病的診斷標準[4]，在外院明確診斷為T2DM，或2次空腹血糖值均大于7.1 mmol/L，或一次空腹血糖值大于7.1 mmol/L、一次餐后血糖值大于11.1 mmol/L；內分泌科已排除1型糖尿病和繼發(fā)性糖尿??；并符合上述肺結核診斷標準。

3. 排除標準：入組患者排除服用免疫抑制劑和糖皮質激素治療，排除自身免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤、慢性感染。

4. 一般資料：T2DM-PTB組患者年齡28～82歲，平均(59.1±13.0)歲；男47例，女8例；對照組患者年齡27～84歲，平均(56.4±16.4)歲；男39例，女16例。兩組患者的年齡(t=0.23，P=0.818)和性別(χ2=2.52，P=0.173)比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

5. 倫理審核：本研究經南京市第二醫(yī)院專業(yè)倫理委員會審核后批準(批準編號：2018-LY-ky067)，每例參與本研究的患者均已簽署書面知情同意書。

6. 檢測方法及儀器：血清中IL-6檢測采用電化學發(fā)光夾心法，用美國羅氏公司Cobas e411型全自動免疫分析儀進行檢測及結果分析。外周血CRP采用速率散射比濁法檢測，儀器及試劑均由美國Beckman公司提供。痰抗酸桿菌涂片(簡稱“痰涂片”)方法：根據文獻[3]的標準，每例患者留取3次24 h痰液，在光學顯微鏡下對萋-尼染色抗酸桿菌陽性的MTB進行計數(shù)，取3次結果之和。病灶范圍計算方法[5]：患者于抗結核藥物治療前進行胸部CT掃描，通過兩肺野六分法[5]計算病灶范圍，取病灶個數(shù)之和。

7. 觀察項目：觀察T2DM-PTB組與對照組患者外周血中IL-6、CRP水平，以及留3次24 h痰液行抗酸桿菌涂片鏡檢，觀察并計算兩組患者胸部CT掃描顯示的結核病灶范圍。

結 果

對兩組患者的IL-6、CRP、痰涂片陽性數(shù)、病灶范圍進行比較。結果顯示，T2DM-PTB組患者外周血IL-6、CRP水平高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；與對照組患者相比，T2DM-PTB組患者痰涂片陽性等級有一定程度的升高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；相比于對照組，T2DM-PTB組患者病灶范圍更為廣泛(P<0.05)。詳見表1。

討 論

MTB作為一種細胞內致病菌，人體對其保護性免疫主要為細胞免疫，巨噬細胞是主要的效應細胞，T淋巴細胞在巨噬細胞吞噬MTB過程中起重要的調節(jié)作用。IL-6作為一種重要的炎癥因子，可以促進轉化生長因子β(transforming growth factor-β，TGF-β)誘導的CD4細胞向輔助性T淋巴細胞17分化[6]，并通過中性粒細胞和巨噬細胞的招募及激活來參與對MTB的免疫反應。有研究證實，與健康人相比，肺結核患者體內IL-6水平升高[7]，且IL-6水平與活動性肺結核的病情嚴重程度有一定關系，病情越嚴重，IL-6水平升高越明顯[8]。

表1 各項檢測指標在兩組患者中的比較

CRP是肝臟合成的、全身性炎性反應急性期的非特異性標志物；它可與細菌的莢膜C多糖發(fā)生反應，可激活補體的經典途徑，增強白細胞的吞噬作用，調節(jié)淋巴細胞或單核巨噬細胞系統(tǒng)功能，促進巨噬細胞組織因子的生成等，從而促進非特異性免疫反應的發(fā)生。有研究顯示，肺結核患者的CRP較健康體檢人群高，而痰涂片陽性的肺結核患者較痰涂片陰性的肺結核患者水平高，且隨著肺結核的治療和病情的改善，CRP水平有所下降[9-10]。

T2DM患者易患肺結核[2]，且T2DM-PTB患者肺結核癥狀不明顯、影像學改變不典型、痰菌陽性率高、復發(fā)率高、療程長，導致總體預后不佳[11]。本研究結果顯示，T2DM-PTB組患者外周血中IL-6、CRP的水平均較對照組患者高。提示T2DM-PTB患者體內炎癥因子水平相對更高，IL-6介導的免疫反應更加活躍，從而通過一系列炎癥因子的活化及細胞通路的作用，放大炎癥效應，使機體處于免疫激活狀態(tài)，從而對于清除MTB感染起到積極作用。

MTB作為一種特殊的微生物，與普通細菌一樣，也可誘導肝臟生成CRP水平升高。本研究中，T2DM-PTB患者血清CRP水平較單純肺結核患者升高，提示T2DM患者的炎癥狀態(tài)更加活躍；這種升高的因素可能是MTB導致的，也可能與糖尿病患者更易并發(fā)細菌感染有關。筆者考慮這種差異可能是由血糖水平的差異導致的。

與對照組患者相比，T2DM-PTB組患者病灶范圍更廣、更嚴重。Delgado-Sánchez等[11]研究顯示，T2DM-PTB患者肺部病灶空洞更多見，肺毀損更為嚴重，痰檢陽性率更高，與本研究結論一致。

在本研究中，T2DM-PTB組患者痰涂片的陽性率較單純肺結核患者有所升高，但差異無統(tǒng)計學意義。患者痰液或分泌物抗酸桿菌涂片可以反映患者結核病灶菌量、病情嚴重程度，以及判斷治療效果、推斷預后等。其中最準確的方法為氣管鏡內提取病變部位分泌物進行檢查，但實際工作中難以實現(xiàn)對每例患者行纖維支氣管鏡檢查，故臨床工作中常通過患者留取3次24 h痰液送檢痰涂片來進行上述判斷。但痰涂片的標本留取過程與患者留痰樣本量、留痰質量等因素有關。本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM-PTB組患者痰涂片的陽性等級較對照組患者有所升高，可在一定程度上提示T2DM-PTB患者MTB菌量更多，病灶范圍可能更廣，但尚未達到差異有統(tǒng)計學意義的程度，還需要進一步的研究來驗證。

綜上所述，T2DM-PTB患者血清CRP、IL-6水平明顯高于單純肺結核患者，提示機體免疫紊亂狀態(tài)進一步加重，處于免疫激活狀態(tài)，在一定范圍內有利于機體清除MTB的感染，但同時可能由于過度激活免疫反應，導致肺部病灶范圍擴大，形成空洞性病灶和肺毀損等不良后果；通過炎癥因子IL-6、CRP等初步判斷機體的炎癥狀態(tài)，可大體判斷T2DM-PTB 患者的免疫狀態(tài)，為評估疾病的預后提供思路。