2型糖尿病合并射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭患者的超聲指標(biāo)與中醫(yī)證型相關(guān)性研究

宮玉榕 ，趙紅佳 ，翁 苓

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院①超聲醫(yī)學(xué)科，②內(nèi)分泌科，福建 福州 350004）

2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）及其并發(fā)癥患病率逐年上升。流行病學(xué)資料［1］表明，T2DM合并心力衰竭（心衰）患者4年的心臟性病死率和猝死率升高2倍，T2DM合并射血分?jǐn)?shù)正常心衰（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HFpEF）患者一般發(fā)生在心衰早期。本研究通過對(duì)我院2016年10月至2018年6月150例T2DM合并HFpEF患者行超聲心動(dòng)圖檢查，旨在了解其中醫(yī)證候與左心形態(tài)、功能改變的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 150例中男78例，女72例；年齡48～70歲，平均（67.61±4.8）歲。所有患者均行肝腎功能、血糖、甲狀腺功能、血漿B型鈉尿肽（B-type natriuretic peptide，BNP）檢查，以及胸片、心電圖等常規(guī)檢查，排除肝、腦、腎等主要臟器的嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及明顯功能性疾病。150例根據(jù)中醫(yī)癥狀、體征、舌苔、脈象四診資料進(jìn)行辨證分型，分為5組：陰虛熱盛組 32 例（21.3%）、濕熱困脾組 33 例（22.0%）、氣陰兩虛組31例（20.7%）、血瘀水停組30例（20.0%）、血瘀脈絡(luò)組24例（16.0%），并行超聲心動(dòng)圖檢查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)成人2型糖尿病預(yù)防的專家共識(shí)》［2］：空腹血糖（至少8 h未攝入熱量）≥7.0 mmol；或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L；或有高血糖的典型癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；糖化血紅蛋白≥6.5%。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則（試行）》［3］，確定本研究證型。 陰虛熱盛證：①主癥，咽干口燥，心煩畏熱；②次癥，可喜冷飲，多食易饑，溲赤便秘。濕熱困脾證：①主癥，胸脘腹脹，或食后飽滿，頭身困重；②次癥，體形肥胖，心胸?zé)灒闹氲?，小便黃赤，大便不爽。氣陰兩虛證：①主癥，咽干口燥，倦怠乏力；②次癥，多食易饑，口渴喜飲，氣短懶言，五心煩熱，心悸失眠，溲赤便秘。血瘀水停證：①主癥，神疲乏力，咽干口燥，腰膝；酸冷，或手足畏寒，夜尿頻多；②次癥，頭暈眼花，心悸失眠，自汗易感，氣短懶言，顏面肢體浮腫，尿多濁沫，或小便量少，男子陽痿，女子性欲冷淡，大便干稀不調(diào)。血瘀脈絡(luò)證：①主癥，胸痛，肋痛，腰痛，背痛，部位固定，或?yàn)榇掏?，肢體麻木，疼痛夜甚；②次癥，肌膚甲錯(cuò)，口唇紫暗，面部瘀斑，健忘心悸，心煩失眠。

1.3 儀器與方法 應(yīng)用Philips IE33彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率1～5 MHz，記錄患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、心率等，并計(jì)算體表面積?；颊咂届o呼吸，左側(cè)臥位，應(yīng)用M型超聲心動(dòng)圖于胸骨旁左室長(zhǎng)軸水平測(cè)量左室舒張末前后徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、室間隔厚度（interventricular septum，IVS）和左室后壁厚度（posterior wall of left ventricle，LVPW）；應(yīng)用 Simpson 雙平面法分別于心尖兩腔心切面和心尖四腔心切面測(cè)得左房容積，除以體表面積得出左房容積指數(shù)（left atrial volume index，LAVI）；并應(yīng)用 Simpson 雙平面法計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。應(yīng)用脈沖多普勒在心尖四腔心切面將取樣容積放置在二尖瓣瓣尖水平獲取二尖瓣血流頻譜，測(cè)定二尖瓣舒張?jiān)缙诹魉俜逯担‥）、舒張晚期流速峰值（A）。采用DTI分別測(cè)量左室間隔、側(cè)壁所對(duì)應(yīng)的二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度，分別記錄其收縮期峰值速度、E及 A 值，并取其平均值 s’mean、e’mean、a’mean。 同時(shí)收集患者血漿BNP指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間及組內(nèi)比較采用方差檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各中醫(yī)證型組一般情況比較 各證型平均年齡、性別構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 各中醫(yī)證型組一般情況比較（±s）

表1 各中醫(yī)證型組一般情況比較（±s）

注：T2DM，2型糖尿?。籋FpEF，射血分?jǐn)?shù)正常心衰。

組別 平均年齡（歲） 男/女（例/例）陰虛熱盛組 63.7±6.2 17/15濕熱困脾組 65.8±4.7 16/17氣陰兩虛組 67.1±5.0 16/15血瘀水停組 66.9±5.8 16/14血瘀脈絡(luò)組 68.9±4.2 13/11 F值 0.462 0.784 P值 ＞0.05 ＞0.05

2.2 各組左心形態(tài)學(xué)及LVEF比較（表2） 血瘀水停組、血瘀脈絡(luò)組均表現(xiàn)為L(zhǎng)AVI增大，IVS及LVPW增厚，與其他3組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。各證型組LVEDD及LVEF正常，各組LVEF呈下降趨勢(shì)，血瘀脈絡(luò)組的LVEF與其他4種證型比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

表2 各證型組左心形態(tài)學(xué)及LVEF比較（±s）

表2 各證型組左心形態(tài)學(xué)及LVEF比較（±s）

注：LAVI，左房容積指數(shù)；LVEDD，左室舒張末期內(nèi)徑；IVS，室間隔厚度；LVPW，左室后壁厚度；LVEF，左心室射血分?jǐn)?shù)。*，與陰虛熱盛組、濕熱困脾組、氣陰兩虛組比較，P＜0.05；#，與血瘀水停組比較 P＜0.01。

組別 LAVI（mL/m2） LVEDD（d/mm） IVS（d/mm） LVPW（d/mm） LVEF（%）陰虛熱盛組 28.36±1.85 45.63±4.32 9.38±1.37 9.36±1.28 68.61±2.66濕熱困脾組 31.75±1.91 46.29±3.32 10.39±1.05 10.25±1.09 65.40±2.14氣陰兩虛組 33.23±1.32 46.58±3.15 11.43±1.39 11.39±1.02 64.35±2.62血瘀水停組 36.06±2.15* 47.36±2.25 12.04±1.08* 12.01±1.32* 58.43±1.48血瘀脈絡(luò)組 37.28±1.65* 47.68±3.25 12.34±1.23* 12.28±1.16* 50.28±1.32*#F值 10.352 0.462 2.263 5.643 8.258 P值 0.002 0.396 0.032 0.026 0.002

2.3 各證型組織多普勒指標(biāo)比較（表3） 各證型組s’mean逐漸減低，血瘀水停組、血瘀脈絡(luò)組與其他3組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；各組e’mean、a’mean 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞ 0.05）；各組E/e’mean均高于正常值，血瘀水停組、血瘀脈絡(luò)組與其余3組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），血瘀脈絡(luò)組與血瘀水停組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表3 各證型組織多普勒指標(biāo)的比較（±s）

表3 各證型組織多普勒指標(biāo)的比較（±s）

注 ：s’mean、a’mean、e’mean分別為二尖瓣環(huán)收縮期平均速度、舒張晚期平均速度和舒張?jiān)缙谄骄俣取?，與陰虛熱盛組、濕熱困脾組、氣陰兩虛組比較，P＜0.05；#，與血瘀水停組比較 P＜0.05。

組別 s’mean（υ/cm·s-1） a’mean（υ/cm·s-1） e’mean（υ/cm·s-1） E/e’mean陰虛熱盛組 7.96±0.45 7.75±0.42 6.73±0.32 9.48±0.62濕熱困脾組 7.66±0.2 7.79±0.23 6.75±0.45 10.25±0.52氣陰兩虛組 7.40±0.28 8.05±0.35 5.67±0.53 10.09±0.48血瘀水停組 6.24±0.39* 8.29±0.26 5.64±0.42 12.02±0.55*血瘀脈絡(luò)組 5.82±0.39* 7.64±0.33 4.85±0.52 13.52±0.64*#F值 3.402 1.709 0.373 11.262 P值 0.031 0.169 0.564 0.001

2.4 各證型血漿BNP值比較（表4） 各證型NT-proBNP值比較：陰虛熱盛組＜濕熱困脾組＜?xì)怅巸商摻M＜血瘀水停組＜血瘀脈絡(luò)組。血瘀水停組、血瘀脈絡(luò)組與其他3組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），血瘀脈絡(luò)組與血瘀水停組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 各證型血漿BNP的比較 pg/mL

3 討論

T2DM在中醫(yī)學(xué)屬水腫、消渴、虛勞、溺毒等范疇。研究［4］表明，糖尿病前期時(shí)微血管病變已經(jīng)發(fā)生，T2DM可引發(fā)心肌功能受損。T2DM合并HFpEF起病之初，以陰津虧損為主，燥熱為標(biāo)，互為因果，日久不愈，陰傷及氣，氣陰兩虛，氣虛鼓動(dòng)乏力，則血行不暢，同時(shí)燥熱內(nèi)結(jié)，絡(luò)脈瘀阻，由虛致瘀；病情進(jìn)一步發(fā)展，陽氣化生不足，而致陰陽兩虛；病情晚期陰陽俱虛，血瘀水濕互結(jié)。

本研究發(fā)現(xiàn)，血瘀水停組與血瘀脈絡(luò)組LAVI增大，IVS及LVPW增厚，與其他3組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），這表明T2DM合并HFpEF證型與左心形態(tài)具有一定相關(guān)性。各證型隨著本虛的加重，T2DM合并HFpEF患者由虛致瘀，血瘀水濕互結(jié)心功能逐漸下降［5］。血瘀水停組與血瘀脈絡(luò)組由于心氣虛損衰竭，血行無力、血流遲滯，造成左室充盈壓增加，致使左房增大及室間隔、左室壁代償性增厚。

LVEF是評(píng)價(jià)心臟收縮功能最常用的指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)各證型組LVEF呈逐漸降低趨勢(shì)，血瘀脈絡(luò)組LVEF與其他各組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。中醫(yī)理論認(rèn)為，心臟收縮功能主要受心氣和心陽影響，心氣虛、心陽虛會(huì)產(chǎn)生痰瘀，由于瘀血阻滯氣血運(yùn)行導(dǎo)致血瘀脈絡(luò)及心脈痹阻是LVEF逐步降低的原因。本研究推測(cè)，血瘀脈絡(luò)證可能是T2DM合并HFpEF發(fā)展晚期階段。

利用DTI測(cè)定的s’可敏感地檢測(cè)出左心室收縮功能的變化，是心衰患者左心室收縮功能的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［6］。DTI應(yīng)用心肌組織多普勒信號(hào)，通過測(cè)定心肌的收縮、舒張速度評(píng)價(jià)局部的心肌功能。Yip等［7］研究發(fā)現(xiàn)，DTI比脈沖多普勒可更有效評(píng)價(jià)糖尿病患者心肌收縮和舒張功能異常。本研究各證型組s’mean逐漸減低，血瘀水停組、血瘀脈絡(luò)組與其他3組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），說明T2DM合并HFpEF的證型與心肌收縮功能有一定關(guān)系，血瘀證型組心肌收縮功能最低。

Aslan等［8］研究發(fā)現(xiàn)，除收縮功能降低外，糖尿病前期患者已有舒張功能的異常。本研究中，各證型組E/e’mean均高于正常值，血瘀水停組、血瘀脈絡(luò)組與其余3組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），血瘀脈絡(luò)組與血瘀水停組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。E/e’為ESC推薦的左室舒張功能不全的評(píng)價(jià)指標(biāo)，Prunier等［9］在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，E/e’與左室舒張末壓呈強(qiáng)相關(guān)性。當(dāng)T2DM合并HFpEF出現(xiàn)血瘀證型時(shí)，左室充盈壓明顯上升，舒張功能明顯降低。

BNP是評(píng)價(jià)心功能的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)指出，BNP與左室舒張?jiān)缙诔诰徶笖?shù)有關(guān)，與左室舒張末壓相關(guān)性很高［10］。本研究中隨著證候的加重，BNP水平逐漸增高，說明陰虛熱盛證、濕熱困脾證、氣陰兩虛證、血瘀水停證、血瘀脈絡(luò)證具有正氣漸虛、邪氣漸盛的發(fā)展進(jìn)程。

綜上所述，通過分析T2DM合并HFpEF超聲心動(dòng)圖指標(biāo)在各證型中的變化規(guī)律，并以實(shí)驗(yàn)室BNP指標(biāo)作為參考，結(jié)果表明血瘀水停組、血瘀脈絡(luò)組左心形態(tài)及功能改變明顯，血瘀脈絡(luò)證可能是T2DM合并HFpEF發(fā)展晚期的證型。超聲心動(dòng)圖指標(biāo)對(duì)T2DM合并HFpEF嚴(yán)重程度的判斷具有重要參考價(jià)值，有可能作為中醫(yī)辨證分型的參考。