全內(nèi)鏡下顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床研究

邢夢(mèng)楊 劉鵬飛 王 婧 張 濤 高文波 徐永強(qiáng) 高 陽(yáng) 隋德華 徐 軍

1 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科；2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科

三叉神經(jīng)痛可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛指有明確病因，如腫瘤、血管病變或顱底畸形等，壓迫或刺激三叉神經(jīng)而引起面痛。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛目前認(rèn)為有下列兩種機(jī)制：①周?chē)詫W(xué)說(shuō)認(rèn)為大多數(shù)三叉神經(jīng)痛是由于微血管壓迫三叉神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)根入腦干段所造成；其中小腦上動(dòng)脈是最主要的壓迫因素；②中樞性學(xué)說(shuō)認(rèn)為三叉神經(jīng)根可能受到刺激。如血管壓迫等，會(huì)造成階段性興奮性增高，導(dǎo)致三叉神經(jīng)中樞核團(tuán)的過(guò)度興奮，出現(xiàn)三叉神經(jīng)痛[1]?；紓?cè)的乙狀竇后入路微血管減壓術(shù)療效確切。其中顯微鏡下微血管減壓術(shù)開(kāi)展廣泛、效果確切，是目前應(yīng)用較多的手術(shù)方式。而近年國(guó)內(nèi)外在微血管減壓術(shù)引入神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)，大大提高手術(shù)效果[2-3]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象入組標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)三叉神經(jīng)痛診療中國(guó)專家共識(shí)[4]；接受正規(guī)藥物治療無(wú)效或者不能耐受藥物治療，排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛和存在手術(shù)禁忌的病人[5]；入組前均完善頭顱MR平掃+增強(qiáng)及MRTA，明確影像上有無(wú)責(zé)任血管。根據(jù)手術(shù)方式分為內(nèi)鏡組和顯微鏡組，各35例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)體位均采取健側(cè)在下的側(cè)臥位，標(biāo)記耳后長(zhǎng)約6～8 cm的皮膚切口(圖1)。切開(kāi)各層皮膚以后，注意暴露星點(diǎn)(橫竇轉(zhuǎn)為乙狀竇的解剖標(biāo)志)。于星點(diǎn)鉆骨孔1枚，銑刀成一大小約3 cm×4 cm的骨窗，取下骨瓣，注意觀察是否暴露橫竇及乙狀竇。骨窗暴露范圍上界達(dá)橫竇、外側(cè)達(dá)乙狀竇。可用骨蠟封閉開(kāi)放的乳突氣房，以防術(shù)后腦脊液耳漏?；⌒渭糸_(kāi)硬膜，注意勿傷及橫竇及乙狀竇，若竇破裂出血，用明膠海綿及腦棉片壓迫止血。采用顯微剪刀或神經(jīng)剝離子，輕輕劃開(kāi)蛛網(wǎng)膜，將腦脊液徹底釋放，小腦半球塌陷后獲得空間進(jìn)而探查三叉神經(jīng)出入腦干區(qū)域(Root Enter/Exist Zone,REZ區(qū))，仔細(xì)觀察有無(wú)壓迫血管(圖2、3)，內(nèi)鏡或顯微鏡下將責(zé)任血管與REZ區(qū)隔開(kāi)，兩者間放入滌淪墊片使之分開(kāi)，繼續(xù)全面觀察(圖4、5)。術(shù)畢，確認(rèn)無(wú)出血后常規(guī)關(guān)顱。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后病人麻醉清醒即可詢問(wèn)三叉神經(jīng)痛癥狀是否緩解，術(shù)后6 h常規(guī)復(fù)查顱腦CT。

圖1 耳后皮膚切口 圖2 神經(jīng)內(nèi)鏡下觀察REZ區(qū) 圖3 顯微鏡下觀察REZ區(qū)

圖4 神經(jīng)內(nèi)鏡下減壓完成 圖5 顯微鏡下減壓完成

1.4 療效評(píng)價(jià) 手術(shù)時(shí)間的判定：以切皮膚開(kāi)始至切口縫合結(jié)束所用時(shí)間為手術(shù)時(shí)間；責(zé)任動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)率：以術(shù)中明確責(zé)任動(dòng)脈為準(zhǔn)；疼痛緩解率：臨床治愈為術(shù)后患者的疼痛癥狀完全消失。顯效為術(shù)后患者的疼痛癥狀減輕超過(guò)90%，偶爾服用藥物。有效為患者的疼痛程度減輕50%以上，服藥量較治療前少50%以上，僅表現(xiàn)出輕微的單支疼痛。無(wú)效為不符合上述標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后6 h復(fù)查顱腦CT，觀察術(shù)腔是否出血。術(shù)后10 d以內(nèi)是否發(fā)生顱內(nèi)感染(顱內(nèi)感染診斷：患者體溫在38.5℃以上，查體存在腦膜刺激征，排除泌尿系及肺部感染，完善腰椎穿刺，行腦脊液常規(guī)及生化檢驗(yàn))；1年的復(fù)發(fā)率：術(shù)后1年采用電話隨訪，在兩組的臨床治愈病人中是否有三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析和統(tǒng)計(jì)處理。兩組數(shù)據(jù)以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在本研究收集的70例患者中男性33例(47.1%)，年齡40～75歲，平均(60.1±10.2)歲。內(nèi)鏡組男性17例(48.6%)，年齡42～74歲，平均年齡為(59.2±11.9)歲。其中右側(cè)者18例，左側(cè)者17例；第一支痛者1例，第二支痛者5例，第三支痛者10例，二、三支混合痛者19例。顯微鏡組男性16例(45.7%)；年齡40～75歲，平均年齡為(60.4±11.1)歲；其中右側(cè)者20例，左側(cè)者15例；第一支痛者2例，第二支痛者6例，第三支痛者9例，二、三支混合痛者18例。兩組病人之間的性別、年齡、疼痛側(cè)別、疼痛分布區(qū)域等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

2.1 手術(shù)時(shí)間 內(nèi)鏡組的35例患者中，平均手術(shù)時(shí)間為(3.6±0.4)h；顯微鏡組的35例患者中，平均手術(shù)時(shí)間為(3.7±0.3)h。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)得出內(nèi)鏡組與顯微鏡組在手術(shù)時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與經(jīng)顯微鏡手術(shù)所耗時(shí)間并沒(méi)有差別。

表1 內(nèi)鏡組與顯微鏡組患者臨床資料對(duì)比

2.2 責(zé)任動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)率 內(nèi)鏡組的35例患者中，發(fā)現(xiàn)責(zé)任動(dòng)脈者33例，未明確責(zé)任血管者2例，均為單一血管壓迫，責(zé)任動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)率為94.3%；顯微鏡組的35例患者中，發(fā)現(xiàn)責(zé)任動(dòng)脈者28例，未明確責(zé)任血管7例，均為單一血管壓迫，責(zé)任動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)率為80.0%。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)得出內(nèi)鏡組與顯微鏡組在責(zé)任動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡微血管減壓比經(jīng)顯微鏡微血管減壓在探尋責(zé)任動(dòng)脈方面更可靠。

2.3 疼痛緩解率 內(nèi)鏡組的35例患者中，臨床治愈者25例，顯效者7例，有效者2例，無(wú)效者1例，整體疼痛緩解率為97.1%；顯微鏡組的35例患者中，臨床治愈者23例，顯效者5例，有效者2例，無(wú)效者5例，整體疼痛緩解率為85.7%。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)得出內(nèi)鏡組與顯微鏡組在疼痛緩解率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡微血管減壓比經(jīng)顯微鏡微血管減壓在手術(shù)療效方面更好(表2)。

表2 兩組疼痛緩解率對(duì)比

注：*P<0.05

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 內(nèi)鏡組的35例患者中，術(shù)后6 h無(wú)術(shù)腔出血的發(fā)生，10天以內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)感染者3例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.6%；顯微鏡組的35例患者中，術(shù)后6 h術(shù)腔出血者1例，10天以內(nèi)顱內(nèi)感染者1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)得出內(nèi)鏡組與顯微鏡組在術(shù)后并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，說(shuō)明經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡行微血管減壓與經(jīng)顯微鏡行微血管減壓在手術(shù)安全性方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

2.5 1年復(fù)發(fā)率 內(nèi)鏡組的35例患者中，術(shù)后疼痛完全治愈者25例，此25例病人中，術(shù)后1年隨訪，有1例再發(fā)，1年復(fù)發(fā)率為2.9%；顯微鏡組的35例患者中，術(shù)后疼痛完全治愈者23例，此23例病人中，術(shù)后1年隨訪，有3例再發(fā)，1年復(fù)發(fā)率為8.6%。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)得出內(nèi)鏡組與顯微鏡組在術(shù)后1年復(fù)發(fā)率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，說(shuō)明經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡行微血管減壓比經(jīng)顯微鏡行微血管減壓效果更可靠(表4)。

表4 兩組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率

注：*P<0.05

3 討論

三叉神經(jīng)痛的發(fā)病率為(4～5)/10萬(wàn)[6]。微血管減壓術(shù)是治療三叉神經(jīng)痛有效、可靠的方法，術(shù)后病人卒中率和病死率小于0.3%[7]。顯微鏡下微血管減壓開(kāi)展廣泛、手術(shù)方式成熟，是目前主要的治療方法。而近年來(lái)興起的神經(jīng)內(nèi)鏡，為三叉神經(jīng)微血管減壓提供了新的手術(shù)工具。對(duì)于我們?nèi)虢M的70例病人，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡行微血管減壓術(shù)后整體效果好于經(jīng)顯微鏡行微血管減壓，我們分析原因如下：①良好的照明和視角是神經(jīng)內(nèi)鏡的特點(diǎn)，從容探查顯微鏡下的盲區(qū)，尤其對(duì)于責(zé)任血管位于三叉神經(jīng)腹側(cè)的情況，可以隨意調(diào)整視角，使減壓充分，提高了疼痛緩解率。發(fā)現(xiàn)血管壓迫時(shí)，必須注意神經(jīng)根黏連情況，做到全程松解，有利于置入墊片，可避免血管成角[8]。Magnan等[9]報(bào)道，神經(jīng)內(nèi)鏡可以做到無(wú)牽拉小腦、腦干，并且增大手術(shù)視野，以便更好地識(shí)別壓迫神經(jīng)的責(zé)任血管及相關(guān)結(jié)構(gòu)。②微血管減壓術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)者的手術(shù)操作技能有關(guān)，應(yīng)引起重視[10]。利用神經(jīng)內(nèi)鏡可以有效改善手術(shù)視角，從而避免了對(duì)術(shù)區(qū)血管，尤其是巖靜脈的牽拉，從而有效的降低了術(shù)后術(shù)區(qū)出血的發(fā)生率。③同樣是照明和視角的改善，使得三叉神經(jīng)全程減壓更徹底，蛛網(wǎng)膜游離更方便，從而有效避免了三叉神經(jīng)痛的復(fù)發(fā)。

全神經(jīng)內(nèi)鏡下顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛，與傳統(tǒng)的顯微鏡下手術(shù)相比，責(zé)任動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)率及疼痛緩解率更高、術(shù)后復(fù)發(fā)更少，值得在臨床工作中進(jìn)一步推廣。