營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)術(shù)后腸麻痹的作用

王海濱 陳強(qiáng)譜

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科與臨床營(yíng)養(yǎng)支持中心 濱州 256603

術(shù)后腸麻痹(postoperative ileus，POI)是腹部術(shù)后由于非機(jī)械性原因引起胃腸道運(yùn)動(dòng)功能受到短暫的抑制，導(dǎo)致經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)不足的一種常見(jiàn)手術(shù)并發(fā)癥。最具臨床意義的體征為腹脹、腹痛、腸鳴音減弱或消失，此外還可表現(xiàn)為惡心，厭食，肛門停止排氣、排便[1]。POI的發(fā)生延遲患者術(shù)后康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加(尤其是感染性并發(fā)癥及血栓形成等)；POI還造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在美國(guó)一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)中顯示因POI支出的費(fèi)用每年約1.5億美元。目前隨著“加速康復(fù)外科”(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的不斷深入，通過(guò)加強(qiáng)患者的圍手術(shù)期管理對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥有重要意義。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)作為ERAS圍術(shù)期管理中重要組成部分有著重要的作用。本文就營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)POI的作用綜述如下。

1 POI的定義及發(fā)病機(jī)理

1.1 POI的定義 POI發(fā)生于患者術(shù)后一段時(shí)間(4 d)內(nèi)，至肛門開(kāi)始排氣并耐受經(jīng)口進(jìn)食；當(dāng)患者術(shù)后4 d及以上出現(xiàn)以下癥狀時(shí)即可診斷為延遲性術(shù)后腸麻痹(prolonged POI ，PPOI)：(1)惡心或嘔吐超過(guò)12 h；(2)超過(guò)24 h以后不能耐受經(jīng)口進(jìn)食；(3)超過(guò)24 h沒(méi)有排氣；(4)患者出現(xiàn)腹脹，叩診腹部呈鼓音；(5)影像學(xué)檢查證實(shí)胃腸脹氣，存在氣液平面等表現(xiàn)。

1.2 POI的發(fā)病機(jī)理 目前認(rèn)為POI發(fā)生機(jī)制是由多因素造成，其可能原因包括：(1)手術(shù)刺激引起炎癥介質(zhì)釋放及腸道炎癥反應(yīng)；(2)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮性增加，從而抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)；(3)胃腸激素和神經(jīng)肽調(diào)節(jié)紊亂，包括胃動(dòng)素周期性變化改變影響腸道移動(dòng)復(fù)合波的產(chǎn)生；血管活性腸肽(VIP)通過(guò)膽堿能受體的抑制性沖動(dòng)傳入增多，導(dǎo)致胃腸運(yùn)動(dòng)減弱；P物質(zhì)對(duì)腸道運(yùn)動(dòng)亦有抑制作用，應(yīng)用VIP、P物質(zhì)抑制劑可以改善術(shù)后胃腸道的運(yùn)動(dòng)能力；(4)麻醉鎮(zhèn)痛劑激活腸道阿片受體對(duì)腸道運(yùn)動(dòng)具有抑制作用；(5)電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥、低鈣血癥對(duì)腸道運(yùn)動(dòng)有較大的影響；(6)氧化應(yīng)激反應(yīng)以及腸道缺血再灌注損傷均可導(dǎo)致POI[2]。

2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)POI的作用

2.1 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 胃腸黏膜細(xì)胞具有凋亡與再生周期短暫的特點(diǎn)，整個(gè)胃腸上皮細(xì)胞在3～6 d內(nèi)可完全再生替換。再生過(guò)程需要足夠的營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)術(shù)后患者機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加。若營(yíng)養(yǎng)不足可導(dǎo)致腸道黏膜細(xì)胞再生與凋亡平衡失調(diào)，從而導(dǎo)致胃腸黏膜功能紊亂，影響胃腸功能。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠模擬正常機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝過(guò)程，更符合正常生理狀態(tài)，具有維護(hù)機(jī)體免疫功能，減少術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生，保護(hù)胃腸道的屏障功能，維持腸道黏膜細(xì)胞正常結(jié)構(gòu)，促進(jìn)胃腸激素及酶的分泌，避免或減少腸道正常菌群失調(diào)等重要作用。另外胃腸道黏膜細(xì)胞主要通過(guò)腸內(nèi)容物攝取營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與胃腸道黏膜直接接觸對(duì)維持細(xì)胞功能亦有重要的意義[3]。

目前研究發(fā)現(xiàn)，小腸運(yùn)動(dòng)在術(shù)后幾個(gè)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始逐漸恢復(fù)，為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供了理論依據(jù)。Boelens等[4]對(duì)123例結(jié)直腸術(shù)后病人的研究中顯示，與早期腸外營(yíng)養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者POI及術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率明顯降低。一項(xiàng)Meta分析顯示，膀胱切除術(shù)后患者與全腸外營(yíng)養(yǎng)相比，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)總體并發(fā)癥及感染性并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低[5]。Lubbers等[6]在小鼠實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，高脂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠通過(guò)縮膽囊素受體激活自主神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而減少肥大細(xì)胞蛋白酶II、TNF-α及IL-6等炎癥介質(zhì)的釋放；同時(shí)通過(guò)激活縮膽囊素受體，還可防止中性粒細(xì)胞在腸肌層聚集，減輕腸道炎癥反應(yīng)，進(jìn)而改善胃腸道運(yùn)動(dòng)，降低POI的發(fā)生。

而Peters等[7]進(jìn)行的SANICS II實(shí)驗(yàn)(一項(xiàng)多中心、隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn))，納入265例部分結(jié)腸切除術(shù)后患者，隨機(jī)分為兩組：一組接受從術(shù)前3 h到術(shù)后6 h的高脂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(即實(shí)驗(yàn)組)，另一組不接受圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)(即對(duì)照組)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組在POI、吻合口漏及其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率無(wú)顯著差異。圍手術(shù)期高脂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并不會(huì)進(jìn)一步改善臨床結(jié)果。隨著ERAS理念的不斷深入，加強(qiáng)患者圍術(shù)期管理，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)加快患者術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是ERAS圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理中重要組成部分。一項(xiàng)Meta分析也指出單純?cè)缙谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與全腸外營(yíng)養(yǎng)相比，兩者對(duì)住院時(shí)間無(wú)顯著差異[5]。另一項(xiàng)Meta分析顯示，胰腺切除術(shù)后患者早期經(jīng)口進(jìn)食以及術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛、限制液體輸注、早期下床活動(dòng)等ERAS圍手術(shù)期方案安全可行，且術(shù)后胰漏、胃排空障礙及腹腔感染等并發(fā)癥明顯降低；住院時(shí)間明顯縮短[8]。一項(xiàng)納入159名接受胰十二指腸切除術(shù)患者的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，與傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理相比，ERAS組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，且住院時(shí)間縮短[9]。因此，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能需要ERAS的圍術(shù)期管理方案配合下才能發(fā)揮顯著作用，但仍需進(jìn)一步研究。

2.2 早期經(jīng)口進(jìn)食 進(jìn)食過(guò)程可刺激消化液頭期分泌，并促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)?？诜M(jìn)食后食物對(duì)咽、食管和胃的機(jī)械刺激興奮迷走神經(jīng)，引起胃腸運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，刺激胃腸激素釋放，通過(guò)體液因素增強(qiáng)小腸蠕動(dòng)，從而促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，腹部婦科手術(shù)后早期進(jìn)食是安全的，其沒(méi)有增加胃腸道疾病或其他術(shù)后并發(fā)癥，并更快地恢復(fù)腸道功能，降低術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。Mahmoodzadeh等[10]對(duì)109例食管或胃腫瘤行上消化道重建術(shù)患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)與晚期經(jīng)口進(jìn)食相比，早期經(jīng)口進(jìn)食能夠加快患者胃腸運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，并且安全可行，不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。另一項(xiàng)Meta分析也鼓勵(lì)接受上消化道切除術(shù)的患者給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，為腸道吻合口附近腸黏膜上皮細(xì)胞早期提供營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，且并不會(huì)增加吻合口瘺的發(fā)生率。

Jeong等[11]對(duì)170例診斷為胃癌行胃切除術(shù)的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)早期經(jīng)口進(jìn)食(術(shù)后第1天開(kāi)始口服進(jìn)食)與傳統(tǒng)飲食管理(術(shù)后3～4 d開(kāi)始口服進(jìn)食)相比，結(jié)果兩組在并發(fā)癥如POI、吻合口瘺等發(fā)生率及死亡率無(wú)顯著差異；而早期經(jīng)口進(jìn)食組住院時(shí)間明顯縮短。說(shuō)明胃切除術(shù)后第一天經(jīng)口進(jìn)食安全可行，且能使患者獲益。Sun等[12]一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，納入107名腹部手術(shù)患者，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后給予多模式口服營(yíng)養(yǎng)支持治療(咀嚼口香糖、視覺(jué)及嗅覺(jué)刺激食欲、術(shù)后6 h飲少量清水或果汁等)，對(duì)照組給予傳統(tǒng)術(shù)后護(hù)理。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者在首次排氣、排便及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著縮短，住院費(fèi)用明顯減少。另一項(xiàng)Meta分析顯示，術(shù)后飲用咖啡可明顯縮短首次腸蠕動(dòng)時(shí)間、首次排便時(shí)間和耐受固體食物時(shí)間，且不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后早期咖啡的應(yīng)用可以加快POI的恢復(fù)，但其機(jī)制尚不明確，需進(jìn)一步研究。

2.3 腸外營(yíng)養(yǎng) 全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)，即去除所有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要。有 Meta分析顯示，在膀胱切除術(shù)后患者中早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與TPN相比，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并沒(méi)有顯著減少POI發(fā)生率和縮短恢復(fù)正常飲食的時(shí)間。因?yàn)樵缙谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和TPN在胃腸功能恢復(fù)中都發(fā)揮了重要作用[5]。而TPN與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，會(huì)增加感染性并發(fā)癥發(fā)生率。原因可能包括以下幾點(diǎn)：(1)TPN增加了菌血癥和導(dǎo)管相關(guān)血流感染的風(fēng)險(xiǎn)；(2)TPN還可能導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞功能障礙，產(chǎn)生更多的促炎細(xì)胞因子；(3)TPN可導(dǎo)致腸黏膜萎縮，胃腸屏障功能受損，增加腸道細(xì)菌易位的可能性；(4)TPN與血糖升高相關(guān)，血糖升高對(duì)免疫系統(tǒng)有負(fù)面影響，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。Vidal等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在膀胱切除術(shù)后TPN與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，腸功能恢復(fù)時(shí)間無(wú)顯著差異，但是接受TPN患者在術(shù)后3個(gè)月至12個(gè)月出現(xiàn)腹痛、噯氣、腹瀉等胃腸功能失調(diào)的副作用。因此未來(lái)的研究應(yīng)關(guān)注TPN與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者術(shù)后胃腸功能遠(yuǎn)期結(jié)果的影響。

2.4 特殊營(yíng)養(yǎng)素 腹部術(shù)后營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中特殊營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用，對(duì)減少術(shù)后POI以及各種并發(fā)癥的發(fā)生率有重要的意義。

谷氨酰胺為條件必需氨基酸。當(dāng)患者處于危重癥時(shí)腸道谷氨酰胺需求量增加；許多研究表明谷氨酰胺可能對(duì)維持腸道代謝、結(jié)構(gòu)和功能至關(guān)重要[14]。精氨酸是NO的前體，因此對(duì)血管舒張(器官灌注)、新生血管生成(傷口愈合)和免疫功能都很重要。此外，精氨酸可代謝為鳥(niǎo)氨酸，鳥(niǎo)氨酸對(duì)膠原蛋白和多胺的合成至關(guān)重要，而膠原蛋白和多胺對(duì)傷口和胃腸組織愈合有重要意義[15]。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺能夠改善狗胃切除術(shù)后胃腸運(yùn)動(dòng)，縮短了POI的持續(xù)時(shí)間。Mochiki等[14]一項(xiàng)納入31例行遠(yuǎn)端胃切除患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后給予口服谷氨酰胺制劑，對(duì)照組給予安慰劑。結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組在消化間期十二指腸運(yùn)動(dòng)活性明顯高于對(duì)照組；腸道消化間期移行收縮(IMC)發(fā)生率明顯高于對(duì)照組；血漿谷氨酰胺水平下降明顯小于對(duì)照組。因此谷氨酰胺在胃切除后可作為胃動(dòng)力恢復(fù)劑，從而縮短POI的病程。

在TPN的小鼠模型中，腸外營(yíng)養(yǎng)即使提供足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，腸道上皮細(xì)胞也會(huì)表現(xiàn)出增殖速率明顯減低而細(xì)胞凋亡速率增快的現(xiàn)象，說(shuō)明胃腸道黏膜細(xì)胞通過(guò)吸收腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接滿足自身的營(yíng)養(yǎng)需要，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸上皮細(xì)胞的修復(fù)再生有重要作用。van Barneveld等[15]一項(xiàng)納入123名直腸腫瘤術(shù)后病人的研究中，患者術(shù)后血漿氨基酸濃度均有不同程度的降低，腸外營(yíng)養(yǎng)組在術(shù)后第1天和第5天測(cè)量，血漿谷氨酰胺濃度、精氨酸濃度均高于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組。然而，術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組發(fā)生POI者10人、吻合口瘺者1人，腸外營(yíng)養(yǎng)組發(fā)生POI者22人、吻合口瘺者9人。該研究顯示術(shù)后血漿谷氨酰胺、精氨酸濃度高與患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)并沒(méi)有因果關(guān)聯(lián)。

3 結(jié)論

POI是腹部手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，具體機(jī)制尚未研究清楚，目前認(rèn)為多種因素共同作用的結(jié)果。研究顯示腹部術(shù)后患者早期經(jīng)口進(jìn)食、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全可行，通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食等營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施不僅為患者早期提供營(yíng)養(yǎng)支持，而且對(duì)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)有促進(jìn)作用，降低POI的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。特殊營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用在保護(hù)胃腸黏膜屏障及減少炎癥反應(yīng)等方面有重要作用。同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是ERAS圍術(shù)期管理中重要的組成部分，在ERAS圍術(shù)期管理配合下能夠顯著減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短POI時(shí)間。目前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)腹部術(shù)后患者遠(yuǎn)期預(yù)后是否有獲益仍需進(jìn)一步研究。