MRI Multi-FIESTA成像對(duì)回盲部腸炎患者回盲瓣功能評(píng)估的初步研究*

孟紅秀 劉宇佳 董立杰 田春梅 王 霞 陳 亮

1 無(wú)棣縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科 濱州 261900；2 東營(yíng)市人民醫(yī)院CT室；3 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院；4 濱州醫(yī)學(xué)院口腔學(xué)院

回盲瓣(ileocecal valve，ICV)，也稱為盲腸瓣，是由回腸末端的環(huán)形肌層向大腸腔內(nèi)凸入形成，是區(qū)分大腸和小腸的重要解剖標(biāo)志。ICV最常見于盲腸內(nèi)側(cè)，分為上唇和下唇兩部分，其大小、形狀及厚度因人而異[1]。當(dāng)正常ICV的形態(tài)過(guò)于突出時(shí)，需要與局部的無(wú)癥狀性粘膜脫垂、回盲部腸套疊及盲腸腫瘤鑒別[2]，因此清晰的顯示ICV對(duì)于疾病的診斷十分重要。正常ICV具有十分重要的功能，可調(diào)節(jié)回腸內(nèi)容物進(jìn)入盲腸的流量，阻止小腸內(nèi)容物過(guò)快流入大腸，并防止大腸內(nèi)容物及菌群回流入小腸[3]。能夠準(zhǔn)確、直觀的顯示ICV并有效評(píng)估其功能對(duì)于評(píng)價(jià)病情、選擇個(gè)性化的治療方案至關(guān)重要。目前，臨床尚缺乏簡(jiǎn)單、有效的功能評(píng)價(jià)的方法，本研究采用GE公司研發(fā)的快速進(jìn)動(dòng)真穩(wěn)態(tài) FIESTA多期項(xiàng)掃描序列對(duì)回盲部腸炎患者的ICV功能評(píng)估進(jìn)行初探性研究，以期為臨床提供無(wú)創(chuàng)性顯示ICV并測(cè)定其功能的一種新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共收集2018年2月至2019年2月間某院經(jīng)腸鏡及病理診斷為回盲部炎性病變的患者17名，其中男9例，女8例，年齡18～45歲，中位年齡為39歲；其中盲腸炎者10例，闌尾炎累及回盲部者4例，炎性腸病累及回盲部者3例。

1.2 MRI檢查前準(zhǔn)備 所有患者在檢查前一天進(jìn)流質(zhì)飲食，檢查前6～8 h禁食水。檢查前50 min內(nèi)以200 mL/5 min的速度飲入等滲甘露醇溶液(濃度2.5%)2 000 mL。對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。從口服第一杯等滲甘露醇溶液開始計(jì)算，于飲用后90～100 min時(shí)進(jìn)行MRI multi-FIESTA掃描，對(duì)ICV開閉功能進(jìn)行評(píng)估。

1.3 MRI檢查 所有患者采用美國(guó)GE公司的3.0T750W MRI掃描儀進(jìn)行檢查，應(yīng)用32通道BODY 線圈，掃描范圍自肝上緣到骨盆下緣。先與屏氣狀態(tài)下行冠狀位及橫軸位多層靜態(tài)-平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列(FIESTA)掃描。定位回盲瓣的大體位置；再于尋找的回盲瓣區(qū)域行斜冠狀位的(2D-FIESTA)掃描，無(wú)需屏氣。MRI掃描參數(shù)：橫軸位及冠狀位T1WI，層厚3 mm，層距0.5mm，矩陣288×288，激勵(lì)次數(shù)1.0，翻轉(zhuǎn)角度80°，TR=4ms，TE=1.8ms；MR multi-FIESTA序列掃描參數(shù)為：TR 3.2 ms, TE minimum,翻轉(zhuǎn)角:50°；FOV 420×420 mm；矩陣：256×256；層厚：6.5 mm。

1.4 圖像分析 將所有采集到的圖像傳送至GE ADW4.6后處理工作站，由2名有2年以上腹部MRI診斷經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師采用雙盲法對(duì)不同患者的圖像進(jìn)行測(cè)量及分析，對(duì)診斷中存在的不同意見討論后進(jìn)行統(tǒng)一。①觀察ICV解剖結(jié)構(gòu)，主要觀察ICV“瓣膜”厚度及長(zhǎng)度；②觀察ICV的運(yùn)動(dòng)情況，觀察記錄有無(wú)返流。③直觀顯示回腸末端運(yùn)動(dòng)情況，記錄ICV有效(ICV開放并能夠觀察到回腸內(nèi)水排入到結(jié)腸內(nèi))及無(wú)效(僅能觀察到ICV開放但觀察不到回腸內(nèi)水排入到結(jié)腸內(nèi))開放次數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 17名患者均完成了MRI Multi-FIESTA檢查，所有患者腸道充盈均良好，ICV顯示清晰，能夠滿足相關(guān)指標(biāo)的測(cè)量及分析。連續(xù)監(jiān)測(cè)2 min，17例患者每分鐘ICV平均開放次數(shù)為8次的有4例(均為有效開放)；9次的有6例(1例無(wú)效開放，5例有效開放)；10次的有7例(3例有效開放，4例無(wú)效開放)，平均開放次數(shù)為9次/min；均未見返流現(xiàn)象。

2.2 回盲部炎性病變中，ICV“瓣膜”厚度增加，上唇平均厚度為0.61 cm，下唇平均厚度為0.63 cm，回盲瓣長(zhǎng)度平均為1.68 cm?；孛ぐ甑拈_放次數(shù)增多，但回腸末端的收縮幅度變小。

a——h 清晰顯示回盲瓣開閉動(dòng)態(tài)過(guò)程，回盲瓣解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰(紅箭頭)，上唇和下唇增厚(黃箭頭)，瓣腔變窄，回盲瓣的開放幅度變小，此次為有效開放，可見回腸內(nèi)水排入結(jié)腸。

圖1 同一回盲部炎性病變患者的Multi-FIESTA圖像

a 回盲部充血水腫(箭頭所示)；b 局部見小潰瘍形成(箭頭所示)。

圖2 同一回盲部炎性病變患者的腸鏡下表現(xiàn)

3 討論

ICV位于大腸和小腸的連接處[4]，目前最為多見的ICV類型為末端回腸從骨盆以反向S形狀上升并植入內(nèi)側(cè)結(jié)腸壁，回腸末端的環(huán)形肌層向大腸腔內(nèi)凸入而形成[5]。ICV分為上唇和下唇兩部分，瓣膜唇被定義為延伸到結(jié)腸中的回腸壁所突出的部分；研究顯示我們可以用合理的方式準(zhǔn)確的測(cè)量上唇的長(zhǎng)度[6-7]。從上唇的根部開始測(cè)量到其自由邊緣，上唇的平均長(zhǎng)度為2.0 cm，最長(zhǎng)可達(dá)4.0 cm；下唇的長(zhǎng)度通常不能明確的測(cè)量，通常下唇的自由邊緣會(huì)比上唇的自由邊緣向內(nèi)凹進(jìn)0.5cm的距離。在內(nèi)鏡下，可根據(jù)ICV的形狀和脂肪含量將其分為三種類型：①乳頭型，呈圓頂狀，其開口部位于頂端；②唇型，表現(xiàn)為狹縫狀，當(dāng)它在腔內(nèi)視圖上呈狹縫狀開口時(shí)，稱為唇型； ③脂肪型：當(dāng)唇內(nèi)存在顯著的脂肪沉積時(shí)或CT結(jié)腸成像軸向掃描顯示唇部有明顯的脂肪組織時(shí)，瓣膜被稱為脂肪型[8]。ICV以唇型最為常見，占76%；乳頭型及脂肪型分別占21%和3%[7]。

正常ICV擁有十分重要的功能，其功能改變對(duì)臨床醫(yī)師疾病診斷及治療具有重要指導(dǎo)意義[9]。近年來(lái)腸道炎性及腫瘤樣病變?cè)絹?lái)越多，發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，累及ICV的病變也越來(lái)越多，為臨床醫(yī)師提供更清晰的回盲部解剖圖像，并有效、準(zhǔn)確的評(píng)估ICV的功能，對(duì)于評(píng)價(jià)病情、選擇個(gè)性化的治療方案具有重要意義。

目前，臨床上常用的ICV觀察方法包括氣鋇雙重對(duì)比灌腸檢查、CT結(jié)腸成像、內(nèi)鏡檢查、超聲檢查以及MRI檢查等[10]。氣鋇雙重對(duì)比灌腸檢查是診斷結(jié)腸及直腸疾病的常用檢查方法，較鋇灌腸及空氣灌腸更為安全、成功率更高、圖像也更為清晰[11]，但軟組織分辨率較低，只能大體顯示ICV的形態(tài)，無(wú)法有效觀察ICV的開閉情況，難以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)ICV的功能。CT結(jié)腸成像造影檢查(computed tomography enterography，CTE)是一種無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查，它可用于評(píng)估腸道的炎癥，并清楚地顯示腸外并發(fā)癥，如內(nèi)瘺，腹腔膿腫，蜂窩織炎等。但是難以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示ICV，不能用于功能評(píng)價(jià)，且 X線輻射損害也在一定程度上限制了該技術(shù)的有效推廣[12]。近年來(lái)腹部高頻超聲的應(yīng)用使回盲部、闌尾及其周圍腹膜等解剖結(jié)構(gòu)可直觀顯示，為回盲部疾病的診斷提供了無(wú)創(chuàng)、便捷的條件，可更清晰顯示遠(yuǎn)端回腸、ICV等的解剖結(jié)構(gòu)及病變部位，也可測(cè)定ICV的功能；但是超聲檢查易受腸管內(nèi)氣體及腹部脂肪的影響，且檢查者主觀性及操作經(jīng)驗(yàn)也會(huì)影響檢查結(jié)果。

內(nèi)鏡檢查可以直接觀察ICV的形態(tài)，鏡下動(dòng)態(tài)觀察ICV的開閉及其功能，也是診斷回盲部病變最直接、最快捷、最有效的檢查方法；Lasser等[13]曾用結(jié)腸鏡插管測(cè)得ICV的壓力來(lái)代表其功能狀態(tài)。但有研究發(fā)現(xiàn)超過(guò)15%的內(nèi)鏡檢查不能順利到達(dá)回盲部，該方法只能作為ICV觀察的輔助手段；此外，結(jié)腸鏡檢中器械對(duì)盲腸壁的機(jī)械刺激也可能影響ICV功能評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性。

MRI無(wú)輻射損傷，具有軟組織分辨率高、多序列、多方位成像的優(yōu)勢(shì)，這些優(yōu)勢(shì)使得MRI對(duì)ICV檢查并評(píng)估其功能成為可能。在服用等滲甘露醇溶液進(jìn)行充分腸道準(zhǔn)備后，若回腸末端及盲腸充盈良好，則ICV的形態(tài)顯示將更加清晰，更利于對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)及異常的顯示，因此用MRI觀察ICV的解剖是可行的。本研究選用多期項(xiàng)穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像( fast imaging employing steady-state aequisition,FIESTA)序列擁有極快的成像速度，有效克服了腸道蠕動(dòng)的影響，并且可以連續(xù)動(dòng)態(tài)的觀察腸道運(yùn)動(dòng)[14]，可以實(shí)現(xiàn)近似生理狀態(tài)下ICV開閉功能成像。最佳的磁共振掃描時(shí)間是腸道內(nèi)對(duì)比劑充盈回腸末端及盲腸，并且充盈持續(xù)時(shí)間滿足磁共振掃描所需時(shí)間，在這個(gè)時(shí)間段內(nèi)回腸末端及盲腸內(nèi)充填高信號(hào)對(duì)比劑可以清晰襯托ICV結(jié)構(gòu)[15]。本次研究中不使用解痙藥物，并在不憋氣狀態(tài)下掃描，一次掃描獲得近2 min時(shí)長(zhǎng)的ICV運(yùn)動(dòng)圖像，連續(xù)性觀察ICV的開合運(yùn)動(dòng)以及逆流情況。ICV的開放次數(shù)、有無(wú)返流、有效開放情況是ICV功能評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，連續(xù)監(jiān)測(cè)2 min，17例患者每分鐘ICV平均開放次數(shù)為8次的有4例(均為有效開放)；9次的有6例(1例無(wú)效開放，5例有效開放)；10次的有7例(3例有效開放，4例無(wú)效開放)，平均開放次數(shù)為9次/min；均未見返流現(xiàn)象。回盲部炎性病變中，ICV“瓣膜”厚度增加，上唇平均厚度為0.61 cm，下唇平均厚度為0.63 cm，ICV長(zhǎng)度平均為1.68 cm。ICV的開放次數(shù)尤其是無(wú)效開放次數(shù)增多，我們認(rèn)為是因?yàn)榛孛げ垦仔圆∽兛墒笽CV的功能亢進(jìn)，所以其單位時(shí)間內(nèi)開放次數(shù)也就增多，但這也使得ICV每次開放排入盲腸內(nèi)的物質(zhì)也較正常人變少，因而測(cè)得的無(wú)效開放次數(shù)增多。

本研究屬于初探性研究，僅收集了17例回盲部炎性病變患者，研究對(duì)象少未做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。在之后的研究中我們將增加研究對(duì)象的數(shù)量，完善相關(guān)數(shù)據(jù)并對(duì)回盲部炎癥、腫瘤及術(shù)后患者ICV的功能變化進(jìn)行對(duì)比研究。

綜上所述，MRI Multi-FIESTA成像速度快，能夠動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)觀察回盲部炎性患者ICV的功能，可以作為ICV功能評(píng)估的一種有效方法。