24小時(shí)多通道腔內(nèi)阻抗-pH監(jiān)測(cè)在胃食管反流病中的應(yīng)用價(jià)值研究

徐 飛 王洪艷 畢英杰

北大醫(yī)療魯中醫(yī)院消化內(nèi)科 淄博 255400

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管、口腔(包括喉部)或者肺部后引起的癥狀和系列并發(fā)癥[1]，若不及時(shí)治療，可發(fā)展為反流性食管炎(RE)，繼而演變到Barrett食管(BE)與食管腺癌(EA)，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。隨著人們飲食習(xí)慣的改變，GERD的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，我國(guó)發(fā)病率在10%以上，應(yīng)引起充分重視。對(duì)于GERD及早準(zhǔn)確診斷并予以積極治療是提高治療效果、改善預(yù)后的關(guān)鍵。24 h食管pH監(jiān)測(cè)是GERD診斷常用方法之一，該方法可明確患者是否存在病理性反流，對(duì)于pH<4的酸反流時(shí)間效果顯著，但卻無(wú)法識(shí)別pH>4的弱酸反流或非酸反流[2]。多通道腔內(nèi)阻抗(multicharnnel intraluminal impedance，MII)是一種新型的食管監(jiān)測(cè)技術(shù)，不僅能觀察受到食管內(nèi)容物的運(yùn)動(dòng)方向，聯(lián)合24 h食管pH監(jiān)測(cè)還可區(qū)分反流物的酸堿性，提高診斷敏感性和特異性[3]。本研究旨在評(píng)價(jià)24 h多通道腔內(nèi)阻抗-pH監(jiān)測(cè)(24 h MII-pH)在GERD診斷中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床治療提供可靠的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年6月在某院就診的326例GERD患者作為觀察組，其中男116例，女210例；年齡21～69歲，平均年齡(41.22±11.53)歲，均表現(xiàn)出不同程度的燒心、反酸等癥狀，且發(fā)作頻率≥2次/周，內(nèi)鏡檢查明確存在RE和/或BE。RE的診斷及分級(jí)按照1994年美國(guó)洛杉磯世界胃腸病大會(huì)制定的LA分類(lèi)法。A級(jí)：食管黏膜有一個(gè)或幾個(gè)黏膜破損，直徑小于5 mm；B級(jí)：一個(gè)或幾個(gè)黏膜破損，直徑大于5 mm，但破損間無(wú)融合現(xiàn)象；C級(jí)：超過(guò)2個(gè)皺襞以上的黏膜融合性損傷，但小于75%的食管周徑；D級(jí)：黏膜破損相互融合范圍累積至少75%的食管周徑。BE的診斷主要根據(jù)內(nèi)鏡檢查和食管粘膜活檢，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管遠(yuǎn)端有明顯的柱狀上皮化生并得到病理學(xué)檢查證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎等重要器官?lài)?yán)重功能障礙；②RE、BE、EA等是由其他原因引起的食管病變；③胃腸道畸形、消化性潰瘍病、上消化道腫瘤、風(fēng)濕性疾病、糖尿病以及其他系統(tǒng)性疾病；④MII-pH不耐受以及無(wú)法配合監(jiān)測(cè)者。選取同時(shí)期健康志愿者75例作為對(duì)照組，其中男36例，女39例；年齡19～65歲，平均年齡(40.86±12.43)歲；均無(wú)慢性上消化系統(tǒng)疾病、近期無(wú)任何上消化系統(tǒng)癥狀、胃鏡檢查無(wú)器質(zhì)性病變，無(wú)影響食管的全身疾病及胃腸手術(shù)史。兩組患者在性別、年齡等方面無(wú)明顯差異(P>0.05)。

1.2 方法 所有受試者均采用便攜式MII-pH監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在常態(tài)下進(jìn)行24 h pH和阻抗監(jiān)測(cè)，該系統(tǒng)包括記錄儀、監(jiān)測(cè)導(dǎo)管及分析軟件，其中監(jiān)測(cè)導(dǎo)管包括6個(gè)阻抗電極和1個(gè)pH電極，具體方法為：檢查前停用影響胃酸及胃動(dòng)力藥物1周以上，隔夜空腹12 h；首先經(jīng)食管測(cè)壓定位食管下括約肌(LES)，采用pH值梯度法確定LES位置，經(jīng)鼻將電極置入胃食管中，阻抗電極與LES的距離分別為3、5、7、9、15、17 cm，pH電極位于LES上緣5 cm處，將導(dǎo)管連接記錄儀啟動(dòng)監(jiān)測(cè)模式。監(jiān)測(cè)期間所有受試者均保持正?；顒?dòng)、睡眠等，禁食辛辣、酸性飲料及食物、堿性食物、茶葉、咖啡等。監(jiān)測(cè)24 h后，將數(shù)據(jù)傳入計(jì)算機(jī)，利用專(zhuān)業(yè)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)及圖形分別行單純pH監(jiān)測(cè)和MII-pH監(jiān)測(cè)分析。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①食管pH監(jiān)測(cè)指標(biāo)：24 h pH<4的反流次數(shù)，總、立位、臥位pH<4的時(shí)間百分比，反流時(shí)間>5 min的次數(shù)和最長(zhǎng)反流時(shí)間；并計(jì)算Demeester評(píng)分以及癥狀相關(guān)概率(SAP)，當(dāng)Demeester評(píng)分≥14.72和(或)SAP≥75%時(shí)視為陽(yáng)性結(jié)果。②MII-pH監(jiān)測(cè)指標(biāo)：酸反流(pH<4)、弱酸反流(pH4～7)以及弱堿反流(pH>7)的次數(shù)，氣體反流、液體反流以及混合反流的次數(shù)，24 h食團(tuán)暴露時(shí)間，食團(tuán)近端反流次數(shù)及百分比；診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中位次數(shù)，酸反流≥35、弱酸反流≥18、弱堿反流≥7，SAP≥95%，符合任意一項(xiàng)，即認(rèn)為阻抗陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1 24 h pH監(jiān)測(cè)結(jié)果比較 觀察組各監(jiān)測(cè)指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)(表1)。

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 24 h MII-pH監(jiān)測(cè)結(jié)果比較 除弱堿反流次數(shù)兩組無(wú)明顯差異(P>0.05)外，在其他指標(biāo)比較中，觀察組均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)(表2)。

2.3 單純pH與MII-pH監(jiān)測(cè)對(duì)GERD的陽(yáng)性診斷率比較 24 h MII-pH監(jiān)測(cè)GERD的陽(yáng)性診斷率為87.42%，與單純食管pH監(jiān)測(cè)的44.78%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表2 兩組24 h MII-pH監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

表3 單純pH與MII-pH監(jiān)測(cè)GERD的陽(yáng)性診斷率比較

注：與pH監(jiān)測(cè)比較，△P<0.05。

3 討論

GERD是常見(jiàn)的上消化道動(dòng)力障礙性疾病，該病的形成主要是食管抗反流防御機(jī)制減弱及反流物刺激、損傷食管黏膜的結(jié)果[4]，其臨床表現(xiàn)多樣，除燒心、反流等食管癥狀外，還伴有呼吸困難、哮喘，甚至吸入性肺炎等呼吸道癥狀，若不及時(shí)治療，則可能出現(xiàn)上消化道出血、食管狹窄、癌變等多種并發(fā)癥，給患者帶來(lái)極大的心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)壓力。因此，如何快速準(zhǔn)確的診斷出GERD顯得尤為重要。

目前，GERD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，普遍認(rèn)為，胃酸是胃食管黏膜損傷及癥狀形成的主要因素。本研究中，GERD患者各項(xiàng)酸反流指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，證明了該病為酸相關(guān)性疾病。而酸反流并不是誘發(fā)GERD的唯一原因，弱酸及非酸反流亦是重要因素[5]。目前，臨床診斷GERD的方法主要為24 h食管pH監(jiān)測(cè)，對(duì)于pH<4的反流具有較高的敏感性和特異性，但此方法僅能監(jiān)測(cè)H+的變化，不能檢測(cè)弱酸及弱堿性反流，更無(wú)法識(shí)別反流物的成分。鑒于此，24 h MII-pH監(jiān)測(cè)作為一項(xiàng)新的監(jiān)測(cè)技術(shù)在食管pH監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上應(yīng)運(yùn)而生。MII技術(shù)是在監(jiān)測(cè)導(dǎo)管上放置一些連續(xù)的金屬環(huán)，當(dāng)有物質(zhì)通過(guò)時(shí)相鄰金屬環(huán)可形成電環(huán)路，通過(guò)檢測(cè)電環(huán)路的阻抗識(shí)別通過(guò)物質(zhì)的成分，環(huán)路中表現(xiàn)為低阻抗時(shí)，為氣體反流，高阻抗時(shí)考慮為液體反流，若同時(shí)存在，則考慮為混合反流；MII還可通過(guò)從食管近端或遠(yuǎn)端監(jiān)測(cè)食物通過(guò)試管時(shí)導(dǎo)管中阻抗的變化方向，區(qū)分食管的運(yùn)動(dòng)為反流還是吞咽[6]。MII與24 h食管pH監(jiān)測(cè)聯(lián)合使用時(shí)，可檢測(cè)食管不同位置生理狀態(tài)下反流物的酸堿性，同時(shí)區(qū)分反流物的成分及運(yùn)動(dòng)方向，彌補(bǔ)了24 h食管pH監(jiān)測(cè)無(wú)法識(shí)別弱酸及堿性反流的不足，大大提高了GERD診斷準(zhǔn)確率。Jodorkovsky等[7]對(duì)應(yīng)用MII-pH監(jiān)測(cè)的GERD患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果表明MII-pH監(jiān)測(cè)使41.1%的患者在治療上進(jìn)行了藥物調(diào)整，包括開(kāi)始使用、減少、增加或者停止質(zhì)子泵抑制劑藥物或者是更換質(zhì)子泵抑制劑藥物，19.7%的患者進(jìn)行外科會(huì)診，11.1%的患者進(jìn)行了手術(shù)治療。本研究結(jié)果顯示，24 h MII-pH監(jiān)測(cè)GERD的陽(yáng)性診斷率為87.42%，與單純食管pH監(jiān)測(cè)的44.78%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與易麗莎等[8]、王偉岸等[9]的研究結(jié)果一致。在本次研究中，GERD患者與健康人群弱堿反流次數(shù)無(wú)明顯差異(P>0.05)，原因可能與弱堿反流并非GERD形成的主導(dǎo)因素有關(guān)。

總之，24 h MII-pH可識(shí)別反流物的運(yùn)動(dòng)方向、酸堿性、成分等，提高GERD的檢出率，具有重要的臨床價(jià)值。