體外膜肺氧合緊急救治危重癥患者的臨床護(hù)理

蔣玉梅 石勇序 曾慶兵 榮健 石寒 嚴(yán)鳳嬌 曹璐 李勇華

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院（廣州510080）

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是指心臟功能或肺功能衰竭患者通過機(jī)械裝置進(jìn)行長時間的體外循環(huán)支持的一種輔助治療手段。ECMO的原理是將靜脈血從體內(nèi)引流到體外，通過氧合器進(jìn)行氣體交換，使靜脈血變?yōu)閯用}血后再注入動脈或靜脈，對呼吸衰竭或循環(huán)衰竭的患者進(jìn)行有效支持，暫時替代心肺功能，為心肺功能的恢復(fù)贏得寶貴的時間［1］。ECMO 是一項專門針對搶救急危重患者的新型治療技術(shù)，技術(shù)難度大，風(fēng)險高，因此熟練的ECMO 護(hù)理配合和應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的專科護(hù)理流程，是治療急危重癥成功的重要環(huán)節(jié)［2］。本文回顧性分析了我科2017年8月至2019年4月開展ECMO治療35例，收集相關(guān)數(shù)據(jù)并總結(jié)護(hù)理配合體會，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我科2017年8月至2019年4月35 例經(jīng)ECMO 治療的病例，其中男26 例，女9 例；年齡最大72 歲，年齡最小僅1 個月（1例患兒體質(zhì)量3.8 kg，另1例患兒體質(zhì)量4.5 kg），所有患者均使用V-A ECMO（VA）或V-V ECMO（VV）模式救治。其中28 例患者使用VA 模式治救（重癥心衰患者8 例，心臟換瓣手術(shù)后患者8 例，心臟移植術(shù)后患者4 例，主動脈夾層術(shù)后患者2 例，重癥心肌炎患者6 例），7 例患者使用VV 模式救治（均為重癥肺炎的患者）。外周插管的VA 模式采用單側(cè)或雙側(cè)股動/靜脈置管，VV 模式采用股靜脈-頸內(nèi)靜脈置管。

1.2 ECMO 設(shè)備及建立

1.2.1 ECMO 物品準(zhǔn)備ECMO 機(jī)器及緊急驅(qū)動裝置（Maquet，Jostra，德國）、變溫水箱、ECMO 急救車、便攜式氧氣瓶、全血活化凝血時間（activated coagulation time，ACT）儀器（Medtronic，Bio-Medicus，美國）、ACT 試劑片、耦合劑、ECMO 穿刺/切開儀器包、氣源接頭、管道鉗、電插板、ECMO 記錄單、收費(fèi)單等。

1.2.2 ECMO 耗材無菌手套、口罩、帽子、無菌手術(shù)衣、尖刀片、血管縫線、0/4 帶針絲線、4 號絲線、0/5prolene 線、大角針、消毒液、ECMO 套包、穿刺套包（Maquet）、一次性甲包、動脈插管（Medtronic 15 ～21 Fr 動脈插管，或Edwards 16 ～20Fr 動脈插管）、靜脈（Medtronic 17 ～23 Fr 插管）、泰爾茂導(dǎo)絲、乳酸林格液、肝素、無菌紗條、棉墊、無菌薄膜、延長管、三通接頭、肝素帽等。ECMO 設(shè)備及材料由體外循環(huán)小組專人管理。

1.2.3 ECMO 急救流程（1）病情評估，制定ECMO 支持方案前，評估患者的心肺功能，明確上機(jī)指征，并確定ECMO的治療模式。（2）制定急救治療方案，主管醫(yī)生向患者及家屬做好ECMO 解釋工作，家屬同意后并簽署知情同意書。（3）準(zhǔn)備ECMO 救治的所有物品。（4）連接管道并檢查電源、氣源、水箱，確定管道連接方向無錯誤。（5）進(jìn)行ECMO 套包預(yù)充，排除管路氣體，注意在氧合器前、后安裝好側(cè)支管路，以備后期需要持續(xù)性腎臟替代（continuous renal replacement therapy，CRRT）時使用。預(yù)充完成后轉(zhuǎn)機(jī)備用。（6）ECMO 置管配合，置管時密切監(jiān)測患者生命體征，及時報告，及時配合器械及耗材更換。置管成功后正確連接ECMO 動、靜脈插管，啟動ECMO 機(jī)器，調(diào)整流量。待固定好插管后再固定管道，避免管道牽拉、打折和脫落。（7）準(zhǔn)備好ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)期間所需物品［3］：如ACT 機(jī)、ACT 試劑片、耦合劑、管道鉗、手搖泵等。（8）保證機(jī)器的正常運(yùn)作，定時監(jiān)測ACT、血?dú)夥治?，保證循環(huán)管路通暢。（9）經(jīng)評估患者可撤除ECMO 支持后，護(hù)士配合醫(yī)生拔除插管，并對血管進(jìn)行修復(fù)，體循組撤除循環(huán)管道，關(guān)閉機(jī)器。（10）對使用后的機(jī)器進(jìn)行檢測保養(yǎng)，并登記使用手冊。（11）補(bǔ)充ECMO 急救車的搶救耗材及搶救物品，為下一位需要緊急救治的患者做好物品準(zhǔn)備。

1.3 ECMO 運(yùn)轉(zhuǎn)期間管理（1）ECMO 運(yùn)轉(zhuǎn)期間流量管理。ECMO 開始階段，盡可能維持高流量輔助，成人轉(zhuǎn)速一般控制在50 ～70 mL/（kg·min），待病情恢復(fù)并血流動力學(xué)穩(wěn)定后，可根據(jù)其心肺功能逐漸減低流量。（2）嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)變化。監(jiān)測患者體溫、心率、血壓、氧飽和度、中心靜脈壓等指標(biāo)，最好持續(xù)動態(tài)監(jiān)測有創(chuàng)血壓。可根據(jù)指標(biāo)調(diào)整水箱溫度、泵轉(zhuǎn)速和輔助流量。（3）血?dú)夂碗娊赓|(zhì)的監(jiān)測。ECMO 支持過程中監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度（SvO2）、橈動脈PaO2及電解質(zhì)指標(biāo)，動態(tài)調(diào)整氧流量、濃度及維持水電解質(zhì)平衡。（4）出凝血監(jiān)測。根據(jù)ACT 和活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）結(jié)果合理使用肝素抗凝，動/靜脈插管時ACT 值應(yīng)＞300 s。ACT 早期每隔1 ～2 h 監(jiān)測1 次，無活動性出血時ACT 維持在160 ～200 s，有活動性出血時ACT 維持在130 ～160 s。肝素用法：插管時全身肝素化首量為0.5 ～1 mg/kg。預(yù)沖液中為10 mg/1 000 mL，之后按ACT 和APTT 監(jiān)測結(jié)果和患者有無出血來調(diào)整肝素用量［4］。（5）機(jī)器性能檢測。主要包括氧合器的性能和ECMO 循環(huán)管路情況，以及水箱運(yùn)轉(zhuǎn)情況、電源、氣源接頭等情況的核查。觀察氧合器有無滲血、血栓，嚴(yán)禁在管路上加藥、輸液（血）及抽取血標(biāo)本。觀察管路有無異常振動，有無移位、松脫、打折、牽拉以及管路中有無進(jìn)氣、血栓等情況。

2 結(jié)果

35 例ECMO 輔助患者（VA 模式28 例，VV 模式7 例），上機(jī)成功率為100%，其中15 例患者順利撤機(jī)（VA 模式12 例，VV 模式3 例），12 例存活出院（VA 模式10 例，VV 模式2 例）。其余患者主要因原發(fā)病不能控制或嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致治療失敗，部分患者因經(jīng)濟(jì)問題自動出院。

1 例患者出現(xiàn)下肢缺血壞死，最后因膿毒癥導(dǎo)致全身多臟器衰竭。2 例患者出現(xiàn)插管部位出血，均為經(jīng)皮穿刺置管部位，經(jīng)縫扎止血后無再出血。1 例重癥肺炎患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸道出血。19 例患者合并急性腎功能衰竭需要腎臟替代治療。35 例患者均無發(fā)生氧合器故障及血漿滲漏，無管路血栓出現(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)置管部位感染現(xiàn)象發(fā)生。

3 討論

ECMO 是近年來新開展的一項救治終末期心肺功能衰竭患者的高新技術(shù)，該技術(shù)可為嚴(yán)重循環(huán)、呼吸衰竭的患者提供穩(wěn)定的循環(huán)血量及氧供，使心、腦、肺等重要臟器的功能逐漸恢復(fù)［5-6］。近幾年來我國ECMO 技術(shù)的應(yīng)用呈迅速發(fā)展的趨勢，開始應(yīng)用于體外心肺復(fù)蘇（extracorporeal CPR，ECPR）、移植過渡、供體支持、兒童及成人危重癥、中毒搶救、燒傷等領(lǐng)域，尤其是便攜式ECMO，不僅可用于院內(nèi)患者的轉(zhuǎn)運(yùn)，還可用于院外危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的救護(hù)車或飛機(jī)上，并在公共突發(fā)性事件如H1N1、H7N9 禽流感暴發(fā)、火災(zāi)、馬拉松比賽現(xiàn)場中發(fā)揮重要作用。但給醫(yī)護(hù)人員帶來的挑戰(zhàn)也越來越大［7］。

1994年在英國慕斯召開ECMO 國際會議，對ECMO 技術(shù)和臨床應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)和探討，發(fā)現(xiàn)ECMO 對兒童特別是新生兒有很好的療效。隨后ECMO 廣泛應(yīng)用于新生兒及嬰幼兒，目前國外發(fā)達(dá)國家成人ECMO 救治心肺功能衰竭成功率在40%～50%，兒童ECMO 總體救治難治性心肺衰竭成功率約50% ～75%，而這些疾病常規(guī)治療死亡率可能高達(dá)80%［8-9］。本研究涉及2 例超低體重先天性心臟病患兒ECMO 治療，均成功撤機(jī)并存活出院，療效肯定。

低心排血量綜合征是心臟術(shù)后患者早期死亡的主要原因之一。采用VA 模式對心外科術(shù)后低心排綜合征的患者進(jìn)行輔助循環(huán)已是國內(nèi)大部分心外科常用手段之一［10］。35 例ECMO 輔助患者中有28 例為VA 模式，大部分為心臟手術(shù)前后需ECMO 支持，其中還包括ECPR 9 例，包括爆發(fā)性心肌炎6 例，急性心肌梗死3 例。目前國內(nèi)關(guān)于ECPR成功案列的報道越來越多，筆者認(rèn)為仍需嚴(yán)格掌握上機(jī)指征，快速、高效的建立ECMO 系統(tǒng)，并做好術(shù)后管理是關(guān)鍵。

CESAR 研究的發(fā)表為ECMO 在急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）治療中的價值提供了迄今為止最為有力的證據(jù)，在對2009年甲型H1N1 流感全球爆發(fā)時引起重癥ARDS 患者的觀察性研究中發(fā)現(xiàn)，ECMO 治療取得了明顯效果［7，11］。ECMO目前已經(jīng)成為機(jī)械通氣不能維持氧合的重癥ARDS 患者的常規(guī)治療手段。我院7 例患者使用VV 模式救治，只有3 例成功撤機(jī)，分析原因，可能與ECMO 上機(jī)時機(jī)有關(guān)，大部分患者均發(fā)展到病情后期，難以逆轉(zhuǎn)時才采用ECMO 治療，預(yù)后不佳。對于符合指征的病人應(yīng)早期、積極使用ECMO，并配合良好的通氣策略。本研究中，VA 模式均在置管同時放置股動脈遠(yuǎn)端灌注管（深靜脈導(dǎo)管7 Fr）。1 例患者出現(xiàn)下肢缺血壞死，最后因膿毒癥導(dǎo)致全身多臟器衰竭，自動放棄出院。有1 例發(fā)現(xiàn)下肢遠(yuǎn)端皮溫涼，足背動脈微弱，皮膚出現(xiàn)花斑，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)為遠(yuǎn)端灌注管位置不佳，予更換調(diào)整后，下肢血供恢復(fù)。因此，對于股動脈遠(yuǎn)端肢體需密切觀察供血情況，按時測量雙下肢周徑，觀察有無腫脹、缺血等情況出現(xiàn)［12-13］。

出血是ECMO 最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥。ECMO治療期間全身肝素化、運(yùn)轉(zhuǎn)期間血液破壞、凝血機(jī)制受損、血管損傷等因素是導(dǎo)致出血的主要原因［14-15］。2 例患者出現(xiàn)穿刺插管部位出血，經(jīng)縫扎止血后無再出血，但也導(dǎo)致了血液制品使用量增加。為預(yù)防出血，應(yīng)妥善固定插管，觀察傷口，定時監(jiān)測出凝血指標(biāo)，及時補(bǔ)充凝血因子。

急性腎損傷也是ECMO 支持治療期間的常見并發(fā)癥，有研究顯示ECMO 治療期間急性腎損傷的發(fā)生率為28.3% ～62.5%，大約50%的ECMO 患者在住院過程中需要行CRRT 治療［16-17］。本研究中35 例患者中有19 例合并急性腎功能衰竭需要行CRRT 治療。因此管理期間一定要密切監(jiān)測尿量、腎功能指標(biāo)等情況。由于患者病情危重，免疫力低下，且在ECMO 治療時由于侵入性管道增多，加之呼吸機(jī)使用、消化道功能損傷均增加了感染機(jī)會，因此感染的預(yù)防尤為重要［18］。另外，需要密切監(jiān)測患者腦、肝臟、胃腸有無功能等異常情況。主要觀察患者意識、瞳孔、肌力，四肢活動，皮膚顏色等變化，提防出現(xiàn)腦出血、腦栓塞等情況發(fā)生［19］。

ECMO 團(tuán)隊中包括外科醫(yī)生，內(nèi)科醫(yī)生，急診科醫(yī)生，ICU 醫(yī)生，ICU 護(hù)士，呼吸治療師、體外循環(huán)科醫(yī)生，體外循環(huán)科護(hù)士等人員配置，它是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)危重癥團(tuán)隊合作中最全面、系統(tǒng)級別要求最高的治療措施［20-21］，治療期間要重視各學(xué)科之間的團(tuán)隊合作。綜上所述，作為ECMO的?？谱o(hù)士，要大力推廣這項高新的護(hù)理技術(shù)，在工作中不斷積累實踐經(jīng)驗，熟練急救流程，掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，制定科學(xué)的ECMO 護(hù)理常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程，是ECMO 搶救急危重癥患者取得成功的重要保證。