刺絡(luò)放血治療腰椎間盤突出癥的臨床應(yīng)用及其麻木機(jī)制的研究進(jìn)展

劉冬，楊孝芳，楊碩，周梅，周琴，吳閔

(貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴陽 550003)

腰椎間盤突出癥(lambar disc herniation，LDH)是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征[1]。常見癥狀為腰腿疼痛、下肢麻木，受壓神經(jīng)支配區(qū)域的淺感覺、痛覺、溫度覺減退。麻木癥狀在LDH常見癥狀中占58.08%[2]，目前，對(duì)于疼痛的治療方法已有較多的文獻(xiàn)，然而關(guān)于麻木的文獻(xiàn)報(bào)道較少，治療效果也相對(duì)較差。形成了“止痛容易止麻難”的局面。因此，麻木癥狀仍然嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給社會(huì)和患者帶來了巨大的負(fù)擔(dān)。

近年來治療該病的方法越來越多，大致可分為手術(shù)療法和非手術(shù)療法兩類。手術(shù)療法不僅有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，而且存在風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高、后遺癥多等問題。非手術(shù)療法基本無創(chuàng)、安全，費(fèi)用低，是絕大多數(shù)患者首選并被臨床醫(yī)師推薦的治療方法[3-4]，避免了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。刺絡(luò)放血療法是中醫(yī)學(xué)中的一種古老的、獨(dú)特的非手術(shù)療法之一。近年來經(jīng)大量臨床及實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)刺絡(luò)放血治療LDH療效滿意，但臨床刺絡(luò)放血方式不一。筆者從針灸治療該病的臨床療效及作用機(jī)制方面的文獻(xiàn)資料進(jìn)行總結(jié)，為臨床提供參考依據(jù)。

1 刺絡(luò)放血治療LDH的臨床研究進(jìn)展

1.1 穴位或部位的選擇

放血部位選擇的正確與否是決定臨床療效的關(guān)鍵因素之一。賈紅玲等[5]采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)古代文獻(xiàn)治療腰痛的文獻(xiàn)進(jìn)行了研究，共納入古代針灸處方474條，涉及古代書籍72部，結(jié)果顯示，采用刺絡(luò)放血治療腰痛時(shí)，主要取委中穴。卜彥青等[6]對(duì)近60年采用委中穴治療的現(xiàn)代病譜進(jìn)行了研究，同樣揭示了委中穴治療的一級(jí)疾病為LDH、坐骨神經(jīng)痛等。齊惠景等[7]在治療血瘀型LDH的過程中，刺絡(luò)拔罐的部位為腘窩處的淺表紫色靜脈；王靜[8]在治療LDH時(shí)選取的放血位置是突出相應(yīng)節(jié)段的夾脊穴。高俊紅[9]針刺結(jié)合刺絡(luò)放血治療LDH152例。李紅波等[10]對(duì)刺絡(luò)放血的部位進(jìn)行綜述后發(fā)現(xiàn)，其部位主要集中為獨(dú)穴、組穴、經(jīng)外奇穴、反應(yīng)點(diǎn)、病灶處和耳部等位置，這些陽性反應(yīng)點(diǎn)和經(jīng)外奇穴基本為經(jīng)驗(yàn)用穴，是古人通過長期的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)得來的，應(yīng)用頻率很高。查閱了其他文獻(xiàn)后總結(jié)發(fā)現(xiàn)，刺絡(luò)放血療法在治療LDH部位或穴位上選擇時(shí)，應(yīng)用頻率較高的是委中穴或腘窩處，其次為某些反應(yīng)點(diǎn)、壓痛點(diǎn)(阿是穴)，也有取患部及其附近的血絡(luò)進(jìn)行治療的文獻(xiàn)報(bào)道。然而，在臨床實(shí)踐中，很多LDH患者的陽性反應(yīng)點(diǎn)或是壓痛點(diǎn)等并不是單一的部位或穴位，通常存在多個(gè)。所以，在運(yùn)用刺絡(luò)放血療法治療LDH的過程中，如何在保證臨床療效的前提下，盡量地減少對(duì)刺絡(luò)放血的部位或穴位的選擇，避免給患者帶來不必要的痛苦和心理陰影，值得進(jìn)一步地總結(jié)與思考。

1.2 刺絡(luò)操作方法及針具

文獻(xiàn)報(bào)道常用的操作方法有點(diǎn)刺、刺絡(luò)、叩刺、疾刺、劃破放血、挑刺、直刺(豎刺)、靜脈放血、散刺、穿刺放血、斜刺、切口放血(切開放血、點(diǎn)開放血)、針刺放血、割治放血(割刺、點(diǎn)割、割斷靜脈、割劃、割破、割穴、切割)、抽血、彈刺、緩刺、淺刺、圍刺(環(huán)刺)、輕刺、攢刺、叢刺、啄刺等40余種，而用于治療LDH的主要有點(diǎn)刺[11]、叩刺[12]、挑刺[13]，其中很多文獻(xiàn)的治療是綜合一種或兩種治療方法，如點(diǎn)刺配合拔罐、針刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐，單純的運(yùn)用較少。同時(shí)，這些刺絡(luò)的操作方法名稱百出，基本是以淺表為主。雖然這些操作方法在治療LDH的確取得了一定的療效，但是對(duì)于那些久痛久麻或反復(fù)發(fā)作的患者而言，以淺表部位為主的操作方法，能否達(dá)到所需的刺激量?是否還有其他的操作方法?這些問題都值得思考。

關(guān)于刺絡(luò)的針具，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步也日益豐富，當(dāng)前最常用的是三棱針、梅花針和注射針頭。隨著無菌操作觀念的逐步強(qiáng)化，同時(shí)為了避免交叉感染，一次性針具在刺血過程中的使用率必將變得越來越頻繁。

1.3 量效關(guān)系

刺絡(luò)放血療法的最終療效，不僅取決放血的部位或穴位，而且與放血量的多少有著密切的聯(lián)系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有較多的篇幅涉及到刺血療法，并且對(duì)它的適應(yīng)證、出血量等有著詳細(xì)的論述。有學(xué)者[14]對(duì)《內(nèi)經(jīng)》刺血療法出血量的多少的相關(guān)因素進(jìn)行了探析，主要有根據(jù)患者體質(zhì)而定；根據(jù)病證特點(diǎn)而定；根據(jù)刺血部位而定；根據(jù)刺血季節(jié)而定；依據(jù)經(jīng)絡(luò)氣血的多少而定。關(guān)于出血量多少的問題，《內(nèi)經(jīng)》中無具體的量化指標(biāo)，但提出了“血變而止”和“盡出其血”的觀點(diǎn)，對(duì)后來的研究者產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。陳波等[15]通過文獻(xiàn)整理，提示刺血療法出血量在0～10 mL或0～15滴最為常用，但因刺血部位不同、個(gè)體差異、病癥不同等因素出血量的大小又有所差異。劉新等[16]基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，共檢索有關(guān)刺絡(luò)放血文獻(xiàn)6959條，結(jié)果放血量以少許(少于0.1 mL)最多，但總體上未呈現(xiàn)特別集中趨勢(shì)。有研究者[17]認(rèn)為刺血治病，出血越多效果越好，但出血量一定要根據(jù)患者體質(zhì)強(qiáng)弱、病情輕重掌握，一般以10 mL以內(nèi)為宜。也有學(xué)者[18]從生理學(xué)的角度對(duì)放血療法中的放血量進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，放血療法一定要辨證論治，病不同，放血量也不同。一般一次放血量在0～200 mL之間，80%～90%患者一次放血量為10～50 mL。還有學(xué)者[19]用刺絡(luò)拔罐放血療法在治療高黏血癥的過程中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)出血量達(dá)到50 mL時(shí)，高黏血癥的血液流變學(xué)指標(biāo)明顯下降，說明機(jī)體對(duì)血液流變學(xué)狀態(tài)的調(diào)節(jié)可能與一定的放血量有關(guān)。但是，對(duì)于放血的量效關(guān)系，到目前為止沒有一個(gè)具體的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范化，完全依賴醫(yī)者個(gè)體經(jīng)驗(yàn)的把握，這可能與中醫(yī)的整體觀點(diǎn)和辨證論治的思想有關(guān)系。

2 刺絡(luò)放血治療LDH麻木機(jī)制研究進(jìn)展

2.1 中醫(yī)方面

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為各種致病因素均可致病變部位氣血凝滯，影響經(jīng)氣運(yùn)行，即可產(chǎn)生麻木。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》：“邪在于絡(luò)，肌膚不仁?！笔状翁岢黾∧w不仁與病邪侵襲絡(luò)脈有關(guān)?！端貑枴け哉摗分赋觯骸捌洳煌床蝗收撸【萌肷?。榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通，皮膚不營，故為不仁?！碧崾菊龤馓撊酰}絡(luò)損傷，瘀血阻滯，氣血運(yùn)行不暢，而引起陽經(jīng)部位出現(xiàn)麻木，甚至也可累及陰經(jīng)。張子和《儒門事親》即認(rèn)為麻木多與痹痛相伴，所謂“痹之為狀，麻木不仁，以風(fēng)寒濕三氣合而成之”?！短m室秘藏·卷中·婦人門》：“麻木，為如繩縛之久，釋之覺麻作而不敢動(dòng)，良久則自已，以此驗(yàn)之非有風(fēng)邪，乃氣不行。”明代《醫(yī)學(xué)入門》對(duì)“木”作詳細(xì)的分辨：“木者，不癢不痛，按之不知，搔之不覺，如木之厚。常木為瘀血，間木為濕痰”。LDH麻木主要是由于外感六淫、腎虛等致病因素，使氣血運(yùn)行阻滯絡(luò)脈，“虛則不通”“瘀則不通”導(dǎo)致“不通”“不榮”從而產(chǎn)生麻木。查閱文獻(xiàn)報(bào)道，刺絡(luò)放血可通過對(duì)皮部-孫絡(luò)-絡(luò)脈-經(jīng)脈之氣血的暢通，排除宛陳的氣血與病邪，疏通經(jīng)絡(luò)中瘀滯的氣血，泄熱解毒，通絡(luò)止痛，活絡(luò)消腫，協(xié)調(diào)虛實(shí)，調(diào)整臟腑的功能紊亂，同時(shí)《內(nèi)經(jīng)》中亦記載，刺血療法可以通過疏通而達(dá)到補(bǔ)虛的目的[20]，從而達(dá)到治療疾病的目的。

2.2 西醫(yī)方面

當(dāng)前對(duì)LDH的麻木發(fā)生機(jī)制普遍認(rèn)為以下3個(gè)方面，即神經(jīng)機(jī)械壓迫機(jī)制、炎性化學(xué)性刺激機(jī)制和自身免疫反應(yīng)機(jī)制[21]。其中，有學(xué)者[22]認(rèn)為LDH患者麻木產(chǎn)生的機(jī)制多為椎間盤組織壓迫刺激了本體感覺和觸覺纖維引起。突出的椎間盤可以壓迫椎管靜脈叢，使靜脈淤滯，回流受阻，硬膜外脂肪因受壓壞死、液化而產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，在神經(jīng)根周圍造成粘連，這在客觀上減少了椎管內(nèi)的有效容積，使神經(jīng)根受壓加重，最終使肌纖維失去神經(jīng)的支配，從而產(chǎn)生麻木癥狀。周國祥等[23]通過針刺腰椎間盤突出相應(yīng)節(jié)段椎旁神經(jīng)根與常規(guī)針刺組比較，觀察針刺神經(jīng)根對(duì)患者麻木癥狀的療效，結(jié)果表明針刺神經(jīng)根可提高LDH患者患肢脛、腓神經(jīng)F波傳導(dǎo)速度，緩解麻木程度，對(duì)麻木癥狀有良好療效。針刺神經(jīng)根法可能是通過改善血液循環(huán)、降低炎性因子、改善神經(jīng)營養(yǎng)、松解粘連、解除壓迫、提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，達(dá)到治療LDH患者麻木癥狀的目的。所以，究竟是單純機(jī)械壓迫，還是有某種炎癥體液因子參與，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)麻術(shù)的發(fā)生機(jī)理未作闡述，一直存在爭(zhēng)論。

2.3 刺絡(luò)放血對(duì)血液流變學(xué)的影響

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)來看，刺破血管可以直接激發(fā)患者機(jī)體的凝血系統(tǒng)，同時(shí)也啟動(dòng)了患者的抗凝血系統(tǒng)，機(jī)體在經(jīng)過一系列的凝血-抗凝的正負(fù)反饋過程和酶反應(yīng)之后，重新達(dá)到一個(gè)新的凝血與抗凝血的平衡狀態(tài)。隨著血液的排出，能改善損傷處軟組織微循環(huán)障礙，緩解血管痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)，加速血流，清除病損處的代謝障礙，從而改善局部組織缺血缺氧狀態(tài)[24]，生理學(xué)的有關(guān)理論也指出，疼痛機(jī)制是局部組織在傷害性刺激作用下釋放出某些致痛物質(zhì)(K+，H+，5-HT和緩激肽等)作用于游離神經(jīng)末梢而產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)。相關(guān)研究表明[25-26]，刺絡(luò)放血療法可以直接把富含致痛物質(zhì)的血液放出，減少這些致痛介質(zhì)在人體內(nèi)的堆積，放血所形成的負(fù)壓又可促使新鮮血液向病灶流動(dòng)，稀釋致病物質(zhì)的濃度，在改善局部微循環(huán)的同時(shí)，促進(jìn)炎癥部位的吸收恢復(fù)，并有利于損傷組織修復(fù)；刺絡(luò)放血療法還可作用于神經(jīng)末梢，可通過人體神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)來阻斷疼痛的發(fā)生，有效抑制疼痛介質(zhì)如K+、DA、5-HT等物質(zhì)，引起感覺傳導(dǎo)通路的一系列變化，從而發(fā)揮外周鎮(zhèn)痛作用。

2.4 刺絡(luò)放血對(duì)血管活性物質(zhì)的影響

2.4.1 內(nèi)皮素(ET)和降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)

內(nèi)皮素(ET)為人體內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的具有強(qiáng)烈縮血管作用的多肽類物質(zhì)，是迄今為止發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的血管收縮肽，它廣泛分布于中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)[27]，為一種血管活性物質(zhì)。降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)與ET功能正好相反，是目前最強(qiáng)的舒血管肽，亦廣泛分布于中樞、外周和其他系統(tǒng)中[28]。兩種作用相反的多肽物質(zhì)與許多疾病的病理生理有關(guān)。Weinstein J等[29-31]認(rèn)為，P物質(zhì)、CGRP、血管活性腸肽等遞質(zhì)與LDH有關(guān)，是脊柱退行性病變引起疼痛的原因之一。沈?yàn)闂澋萚32]通過對(duì)LDH手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后的CGRP含量的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后CGRP的含量明顯高于術(shù)前，提示CGRP可能與疼痛緩解有關(guān)，并推測(cè)降鈣素基因相關(guān)肽可能參與了LDH的發(fā)病過程，可能為LDH的保護(hù)因子之一。向開維等[33]通過頭針聯(lián)合整脊治療LDH，經(jīng)治療后CGRP值明顯高于治療前，與張澤蘭等[34]的檢測(cè)結(jié)果相一致，表明CGRP含量與緩解疼痛有關(guān)。有研究表明[35]，腰椎間盤突出后壓迫神經(jīng)根可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及刺激外周血管內(nèi)皮細(xì)胞大量產(chǎn)生ET，并釋放入血，機(jī)體反應(yīng)性增高，ET增加。而CGRP可以拮抗ET的縮血管作用，二者在正常情況下保持動(dòng)態(tài)平衡，失平衡時(shí)可出現(xiàn)血管的過度收縮或擴(kuò)張[36]。當(dāng)腰椎間盤突出引起相應(yīng)的癥狀時(shí)，二者失去平衡，ET升高，CGRP也隨之升高；而癥狀解除后ET與CGRP之間恢復(fù)平衡。

2.4.2 血栓素A2(TXA)和前列環(huán)素(PGI2)

血小板內(nèi)主要合成物質(zhì)TXA是花生四烯酸代謝產(chǎn)物，具有血管活性，可誘導(dǎo)血小板聚集，且可使血管強(qiáng)烈收縮，前列環(huán)素(PGI2)與TXA效應(yīng)相反，主要由動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，能擴(kuò)張血管和抑制血小板聚集和對(duì)抗TXA的分泌，從而抑制平滑肌細(xì)胞增生和DNA合成以擴(kuò)張血管[37]。黃仕榮等[38]認(rèn)為，腰椎間盤突出后期患者遺留小腿麻木與前列環(huán)素(PGI2)、血栓素B2(TXB)及其二者的比值(PGI/TXB2)有關(guān)，且與急性期之后的病情關(guān)系更為顯著。丘腦下部腹內(nèi)側(cè)核感覺系統(tǒng)神經(jīng)元發(fā)射活動(dòng)的異常狀態(tài)和末梢血流障礙會(huì)導(dǎo)致患者麻木癥狀的產(chǎn)生。

3 小結(jié)

歷代醫(yī)藥文獻(xiàn)中，雖然沒有與腰椎間盤突出癥(LDH)完全對(duì)應(yīng)的病名，但根據(jù)古醫(yī)籍文獻(xiàn)中典型臨床表現(xiàn)，亦可辨知LDH在中醫(yī)學(xué)中屬于“痹證”“腰腿痛”等范疇。究其病因病機(jī)屬絡(luò)脈不通、絡(luò)脈瘀滯，其治療的重點(diǎn)為通絡(luò)活血，以達(dá)到通絡(luò)止痛、止麻的目的。無論是從病因病機(jī)，還是治療的重點(diǎn)考慮，LDH都與絡(luò)病學(xué)有著密切的聯(lián)系，LDH的麻木是由于邪實(shí)體虛等因素相互夾雜、長久遷延使絡(luò)脈閉阻，瘀血停留于陰絡(luò)所致，正如葉天士言：“經(jīng)主氣”“絡(luò)主血”“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”(見《臨證指南醫(yī)案》)，揭示了其病情發(fā)展由表入里，從陽絡(luò)至陰絡(luò)，布散深入臟腑之陰絡(luò)的演變過程。

綜上所述，大多數(shù)學(xué)者在選擇刺絡(luò)放血療法治療LDH的過程中，主要集中在以下幾點(diǎn)，其一，刺絡(luò)放血的部位主要是腘窩周圍或是體表的陽性反應(yīng)點(diǎn)，并且常和其他方法聯(lián)合治療；其二，操作方法主要是點(diǎn)刺淺表的穴位或部位，主要是以陽絡(luò)為主；其三，放血量的多少，主要是根據(jù)施術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合患者的具體情況；其四，對(duì)于作用機(jī)制的研究，集中于對(duì)血液系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉的影響等方面。由于LDH是一種退行性改變的疾病，病程必然較長，根據(jù)絡(luò)病學(xué)“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”以及絡(luò)脈有陰絡(luò)、陽絡(luò)之分的理論觀點(diǎn)，“入絡(luò)”之“絡(luò)”必然是指循行于體內(nèi)，布散于臟腑區(qū)域的陰絡(luò)。因而，對(duì)于病程長或反復(fù)發(fā)作的LDH患者來說，淺表部位的刺絡(luò)放血療法，雖然有一定的療效，但探索其他的放血操作方法，值得進(jìn)一步思考。同時(shí)，刺絡(luò)放血療法用于治療LDH的臨床應(yīng)用，依然存在著諸多的問題，如放血部位的選擇，具體的量效關(guān)系，缺乏對(duì)刺絡(luò)放血療法作用機(jī)制的深入研究等。所以今后應(yīng)加強(qiáng)絡(luò)病學(xué)對(duì)于刺絡(luò)放血療法治療LDH的理論研究，特別是絡(luò)病學(xué)對(duì)于外治法的研究，同時(shí)對(duì)刺絡(luò)放血療法的部位、操作方法及深度等進(jìn)一步探索和規(guī)范化，從而更好地為臨床服務(wù)。