從命門水火論治惡性胸腔積液*

楊晨光，王松海，許 鵬

陜西省中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科 (西安710003)

惡性胸腔積液是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。惡性胸腔積液可出現(xiàn)在幾乎所有的惡性腫瘤中，惡性胸膜間皮瘤、原發(fā)性肺癌、消化系統(tǒng)惡性腫瘤、卵巢癌、乳腺癌及惡性淋巴瘤等都是出現(xiàn)惡性胸腔積液的常見(jiàn)原因，以肺癌最為多見(jiàn)。原發(fā)灶不明的惡性腫瘤導(dǎo)致的惡性胸腔積液約占5%～10%。約九成惡性胸膜間皮瘤的病人會(huì)出現(xiàn)惡性胸腔積液。惡性胸腔積液一旦出現(xiàn)即表明腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移或已至晚期，患者中位生存期僅為為3個(gè)月到1年[1]。有效地控制胸腔積液,改善臨床癥狀,提高生活質(zhì)量進(jìn)而延長(zhǎng)患者生存時(shí)間仍是臨床面臨的重要問(wèn)題之一。

惡性胸腔積液在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)上隸屬于“懸飲”范疇，如《金匱要略》所言，“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”。水飲停于脅下，胸脅飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥為其基本特點(diǎn)。早在張仲景時(shí)代，“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的治療原則即以確立，沿用至今。目前臨床上多用葶藶大棗瀉肺湯、己椒藶黃丸、十棗湯、苓桂術(shù)甘湯、防己黃芪湯等治療[2]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、胸膜固定術(shù)仍廣泛應(yīng)用[3]，化療藥物、生物免疫制劑、胸膜硬化劑、中藥制劑均被用于胸腔內(nèi)局部灌注[4]，也有人把自體 CIK 細(xì)胞胸腔灌注聯(lián)合靜脈回輸用于惡性胸腔積液[5]，但總體療效仍待提高。

在探索鼓脹的治法時(shí)，筆者梳理文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，自薛己以下，趙獻(xiàn)可、王應(yīng)震、張景岳、孫一奎、李中梓等對(duì)均對(duì)從命門水火論治腹腔積液有深刻認(rèn)識(shí)[6]。惡性腹腔積液和惡性胸腔積液都是腫瘤晚期的常見(jiàn)合并癥，一旦出現(xiàn)往往提示預(yù)后不良，此二者共同病理現(xiàn)象都是水飲為患，共同病機(jī)都是“久病及腎”，基于此，我們將從命門水火論治的思路試用于惡性胸腔積液的治療，在控制惡性胸腔積液反復(fù)發(fā)作方面收到了以往所不能達(dá)到的的臨床療效，因此我們認(rèn)為從命門水火論治惡性胸腔積液有望為本病的治療提供新的思路。

1 從命門學(xué)說(shuō)分析晚期腫瘤的表現(xiàn)

自從《難經(jīng)》明確提出“命門者，諸神精之所舍，原氣之所系”之后，明代多位醫(yī)家均認(rèn)為命門是人體的生命根本。孫一奎認(rèn)為：“命門……,乃造化之樞紐,陰陽(yáng)之根蒂,即先天之太極,五行由此而生,臟腑以繼而成”[7]。張介賓認(rèn)為：“命門者,為水火之府,為陰陽(yáng)之宅,為精氣之海,為死生之竇”，“……命門之水火,即十二臟之化源”[8]。由此可見(jiàn)：命門是高于五臟六腑的人體生命結(jié)構(gòu)[9]；命門包含著真陰、真陽(yáng)兩方面的內(nèi)涵；命門水火(真陰、真陽(yáng))通過(guò)經(jīng)絡(luò)布散全身，是三焦氣化的功能基礎(chǔ)，對(duì)臟腑具有滋養(yǎng)、溫煦、濡潤(rùn)等功能[10];命門真陰真陽(yáng)的乏竭，會(huì)導(dǎo)致五臟六腑生化無(wú)源進(jìn)而死亡。作為一種慢性消耗性疾病的惡性腫瘤，特別是疾病晚期而趨于死亡，必然存在真陰真陽(yáng)乏竭的問(wèn)題。

作為命門學(xué)說(shuō)倡導(dǎo)者的張景岳提出，人的形體衰老與慢性損傷與人體真陰有密切的關(guān)聯(lián)，“所謂陰者，即吾之精而造吾之形也。夫無(wú)形則無(wú)患，有形必有毀。故人生全盛之?dāng)?shù)，惟二八之后，以至四旬之外，前后止二十余年而形體漸衰矣，此誠(chéng)陰虛之象也”[8]。他說(shuō)，“形質(zhì)之壞與不壞，即真陰之傷與不傷，此真陰之象，不可不察也”[8]。換言之，真陰虛還是不虛的判斷標(biāo)準(zhǔn)就是形體的衰損與否。惡性腫瘤一個(gè)重要的特征即是體重短期內(nèi)迅速丟失或者暴瘦，甚至表現(xiàn)為《素問(wèn)·三部九候論篇第二十》所說(shuō)的“形肉已脫，九候雖調(diào)猶死”的惡液質(zhì)狀態(tài)，這種表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)隸屬于張景岳所說(shuō)的真陰虛范疇。

2 惡性胸腔積液的形成與命門水火乏竭

命門包含真陰、真陽(yáng)，具有水火兩方面內(nèi)涵，真陰真陽(yáng)的乏竭皆會(huì)導(dǎo)致惡性胸腔積液的形成。

2.1 命門火衰而導(dǎo)致惡性胸腔積液 命門之火，生君相二火。相火以位，游行于三焦，故《難經(jīng)·六十六難》“三焦者，元?dú)庵畡e使也”?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”?！鹅`樞·本輸》曰：“三焦者，中瀆之腑，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也”。清代段玉裁《說(shuō)文解字注》曰：“瀆，溝也。……凡水所行之孔曰瀆”。三焦作為人體水液代謝與輸布之腑，其功能有賴命門之火(元?dú)?來(lái)完成。若命門火衰，則水液不運(yùn)，必致水飲停積為患，故《醫(yī)貫·玄元膚論》曰: “腎無(wú)此，則無(wú)以作強(qiáng)， 而技巧不出矣；膀胱無(wú)此，則三焦之氣不化，而水道不行矣?！币嗳纭妒?jì)總錄·痰飲統(tǒng)論》所說(shuō)：“三焦者，水谷之道路，氣之所始終也。三焦調(diào)通，氣脈平勻，則能宣通水液，行人于經(jīng)，化而為血，灌溉周身。若三焦氣塞，脈道壅閉，則水積為飲，不得宣行，聚成痰飲”[10]。

2.2 真陰虧虛而導(dǎo)致惡性胸腔積液 按照“津血同源”和“精血同源”的理論，人體精、血、津、水之間存在著互相化生、互相補(bǔ)充的關(guān)系?！端貑?wèn)·上古天真論》曰：“陰者，藏精而其亟也”，張介賓在解釋這句時(shí)說(shuō): “陰則主內(nèi)而藏精，所以起亟也，陰內(nèi)陽(yáng)外，氣欲和平，不和則病?！健礆庖病Ｓ^《陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:‘精化為氣’，此即‘藏精起氣’之謂?！比梭w真陰具有收藏五臟六腑精氣，并將所藏之精宣行于諸陽(yáng)的作用[11]。一旦真陰虧虛，藏精與起亟功能失序，則會(huì)導(dǎo)致精、血、津、水的化生功能障礙。惡性胸腔積液外觀多呈血性(“血”)、含有大量蛋白(“精”)，這些特點(diǎn)是符合真陰虧虛、藏精起亟功能失序的病理特點(diǎn)的。一旦出現(xiàn)這種情況，張景岳認(rèn)為，“以精血皆化為水,多屬虛敗，”是為難治。這也是符合臨床實(shí)際的。認(rèn)識(shí)到真陰虛會(huì)導(dǎo)致病理性積液產(chǎn)生的非獨(dú)張景岳。明代趙獻(xiàn)可指出：“醫(yī)見(jiàn)形腫氣喘水證標(biāo)本之疾，雜用利水之藥而益甚；殊不知陰虛，三焦之火旺，與沖脈之屬火者，同逆而上，由是水從火溢，上積于肺而嗽，甚則為喘呼不能臥，散聚于陰絡(luò)而為跗腫，隨五臟之虛者，入而聚之，為五臟之脹，皆相火泛濫其水而生病也”[12]。清代陳士鐸在《辨證奇聞》論曰:“真水足，邪水不橫；真水衰，邪水乃溢。況真水衰,虛火必勝,三焦火與沖脈屬火者，性皆上炎，無(wú)不逆沖，水從火泛,上走于肺，喘嗽不寧”[13]。兩位醫(yī)家清晰的揭示了陰虛生水的病機(jī)：真陰不足而藏精起亟功能失序的情況下，水液會(huì)隨著相火泛濫而為病。雖然他們都是在講鼓脹時(shí)所說(shuō)，但水液代謝之理相同，他們所描述的真陰虛而生水的臨床表現(xiàn)，“嗽”、“喘呼不能臥”、“喘嗽不寧”等也是惡性胸腔積液的常見(jiàn)癥狀。

3 從命門水火(真陰、真陽(yáng))論治惡性胸腔積液

按照命門學(xué)說(shuō)，元?dú)庥址Q真陽(yáng)，不可以獨(dú)立存載，只有存在與之相匹配的真陰時(shí)真陽(yáng)才會(huì)摶聚不散。誠(chéng)如景岳所言：“所謂真陰之象者，猶家宅也，猶器具也，猶妻妾也。所貴乎家宅者，所以畜財(cái)也，無(wú)家宅則財(cái)必散矣;所貴乎器具者，所以保物也，無(wú)器具則物必毀矣;所貴乎妻妾者，所以助夫也，無(wú)妻妾?jiǎng)t夫必蕩矣”[14]。這個(gè)認(rèn)識(shí)繼承了《素問(wèn)·金匱真言論》曰：“夫精者，身之本也”的論斷，也是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“五臟主藏精，失守而陰虛，陰虛則無(wú)氣，無(wú)氣則死”的很好詮釋?；谶@樣的認(rèn)識(shí)，張景岳提出“形以載氣，治形之法，非止一端，而形以陰言，實(shí)惟精血二字足以盡之,……精血即形也，形即精血也，天一生水，水即形之祖也。故凡欲治病者，必以形體為主;欲治形者，必以精血為先。此實(shí)醫(yī)家之大門路也”[15]。而“善補(bǔ)陽(yáng)者,必于陰中求陽(yáng),則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮;善補(bǔ)陰者,必于陽(yáng)中求陰,則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”，換言之，以補(bǔ)陰之法治療真陰虛為正治之法，對(duì)于真陽(yáng)虛，也應(yīng)建立在補(bǔ)益真陰這個(gè)物質(zhì)基礎(chǔ)上再補(bǔ)陽(yáng)，所謂水中補(bǔ)火。按照這一思路，薛己成功的以桂附地黃丸開(kāi)陽(yáng)虛鼓脹治療之先河，而趙獻(xiàn)可則創(chuàng)造性的用六味地黃湯加門冬五味治療陰虛鼓脹[6]。而無(wú)論陰虛陽(yáng)虛，作為“精血形質(zhì)中第一品純厚之藥”，功能“大補(bǔ)血衰,滋培腎水,填骨髓,益真陰”的熟地黃都是其中重要的角色。

如前所述，惡性腹腔積液和惡性胸腔積液都是腫瘤晚期的常見(jiàn)合并癥，一旦出現(xiàn)往往提示預(yù)后不良，此二者共同病理現(xiàn)象都是水飲為患，共同病機(jī)都是“久病及腎”，我們?cè)隍?yàn)證了前賢基于命門水火論治惡性腹水確有療效之后[16]，將此理論運(yùn)用于惡性胸腔積液的治療中。

4 典型病例

趙某，男性，77歲?；颊?015年3月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰，痰白易咯，偶有胸悶氣短，不能右側(cè)臥位，未引起重視。2015年5月9日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胸部CT示：右肺癌可能性大。行B超檢查示：右側(cè)胸腔積液。2015年5月12日抽取胸水，并行胸水病理示：血性滲出胸液，找見(jiàn)少數(shù)成團(tuán)的高度異型細(xì)胞，符合癌細(xì)胞形態(tài)，考慮腺癌細(xì)胞可能。此后先后共抽取3次血性胸水，總量約2200 ml，未予胸腔灌注化療藥物。2015年6月1日為進(jìn)一步治療，遂來(lái)我處尋求中醫(yī)治療，初診時(shí)患者自訴偶有干咳，略有胸悶氣短，間斷性右側(cè)背部疼痛，無(wú)發(fā)熱，食納可，夜休可，小便調(diào)，大便干，1～2日一行。舌質(zhì)紅，苔少，脈弦大。查體：老年男性，神情，胸廓對(duì)稱，右下肺叩診呈濁音，余肺部叩診呈過(guò)清音，右下肺呼吸音低，左肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。處方峻補(bǔ)真陰為主，如下：熟地黃90 g，北沙參、枸杞子、百合、壁虎各30 g，浙貝母20 g,生地黃、當(dāng)歸、炒白術(shù)、麥冬、玄參各15 g，白芍12 g，雞內(nèi)金、蜂房、生甘草各10 g，柴胡、枳殼各9 g，木蝴蝶5 g，水煎服。此后在此方基礎(chǔ)上加減變化較多，但熟地黃作為君藥并未變化，且劑量逐漸加至150 g，患者無(wú)明顯不適，納食可。2015年7月19日復(fù)查CT：右側(cè)胸腔積液，右側(cè)葉間裂積液，較外院片比較減少。2016年1月復(fù)查CT，胸水略有增多，但仍可平臥，無(wú)顯著胸悶氣短等表現(xiàn)。

此案因患者年高，家屬拒接化療，整個(gè)治療過(guò)程中從未用過(guò)任何化療藥，未服中藥前半月內(nèi)抽取胸腔積液三次，而用中藥后長(zhǎng)達(dá)10月未因胸腔積液行胸腔穿刺術(shù)。

按：此案在診治過(guò)程中，綜參脈證，考慮其病位在肺而其本在腎，兼有木火之刑，而致真陰乏竭，水邪泛溢，故方中重用熟地黃為君以滋培真陰，一貫煎合四逆散以柔肝舒郁，麥冬、玄參、百合、木蝴蝶同用以滋養(yǎng)肺陰,兼清上焦虛熱，浙貝母、壁虎、蜂房以化痰通絡(luò)解毒，白術(shù)、雞內(nèi)金健脾和胃，顧護(hù)中焦。全方無(wú)利水之藥，卻取制水之功。

5 討 論

命門學(xué)說(shuō)在明代興盛一時(shí)，雖因流弊受到以陳修園為代表的醫(yī)家的批判，但其代表人物對(duì)命門的深邃認(rèn)識(shí)以及立足于命門學(xué)說(shuō)對(duì)某些急難重癥治療的療效卻是不容輕視的[15]。對(duì)于腫瘤晚期患者，命門學(xué)說(shuō)彌足珍貴,盡管有學(xué)者認(rèn)識(shí)到命門學(xué)說(shuō)與腫瘤防治的關(guān)系，但立足于臨床的實(shí)踐卻并不多見(jiàn)。本文首次提出以“塞因塞用”為治療原則，通過(guò)峻補(bǔ)命門水火以控制惡性胸腔積液，為惡性胸腔積液的治療提供了新的思路,未來(lái)需要深入探索以期進(jìn)一步凝練處方、積累臨床資料，逐漸形成臨床證據(jù)，并從病理學(xué)、藥理學(xué)角度揭示其內(nèi)在機(jī)理。