糖尿病足熒光假單胞菌局部感染合并人葡萄球菌人亞種菌血癥1例分析

崔冠興，衣亞楠，孫志霞，韓桂全，劉煥彩，范寶石

(1濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東濰坊261000；2濰坊醫(yī)學院)

糖尿病足是糖尿病致殘、致死的主要原因之一[1]。糖尿病足感染可使糖尿病病情加重、惡化，嚴重者可能導致截肢、病死。糖尿病足感染的預后與其感染程度及感染控制情況密切相關，早診斷、早治療是關鍵。目前糖尿病足感染的治療手段包括胰島素控制血糖、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、清創(chuàng)換藥、控制感染、病灶清除甚至截肢術等[2]，選擇敏感有效的抗菌藥物是最重要的措施之一。糖尿病足部潰瘍患者感染病原菌種類較多[3]，包括糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、人葡萄球菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌、普通變形桿菌、陰溝腸桿菌等，尤其糞腸球菌占比最高。致病性病原菌引起的菌血癥患者多來自社區(qū)，條件致病菌引起的菌血癥患者多為住院患者且都有原發(fā)性疾病，如外科手術后。熒光假單胞菌是一種罕見條件致病菌[4]，葡萄球菌亦屬于條件致病菌。2019年1月，我們收治了1例糖尿病足熒光假單胞菌局部感染行截肢術后合并人葡萄球菌人亞種感染導致的菌血癥患者，現(xiàn)分析其臨床資料，探討該病的診治方法。

1 資料分析

1.1 基本資料 患者男，78歲，因“左足趾皮膚破潰、流膿、壞死1月，加重2周”于2019年1月18日入院。既往2型糖尿病30余年，自行胰島素皮下注射治療，血糖控制不理想。合并高血壓、冠心病20余年，自行服用阿司匹林、瑞舒伐他汀、硝苯地平、銀杏葉片等藥物，血壓控制不理想。無嗜煙酗酒史。2017年7月因右糖尿病足感染在我院行右膝上截肢術。入院查體：體溫36 ℃，血壓160/90 mmHg，脈搏80次/min，呼吸18次/min，心肺未見異常。左足腫脹，壓痛，左大腿皮膚溫度略低，左小腿至左足皮膚溫度低，感覺嚴重減退，左腘動脈搏動可觸及，足背動脈及脛后動脈未觸及。左足冰涼，足背皮膚暗黑色，色素沉著，左足第1、4、5趾干性壞疽，第4趾蹼潰爛，黃色黏稠膿性分泌物溢出，邊緣皮膚軟組織紅腫，壓痛。左足底足緣和足跟部皮膚角質增厚、粗糙、脫屑，潰瘍形成。入院后第1天血常規(guī)示：白細胞13.3×109/L，中性粒細胞比例80.9%，血紅蛋白130 g/L，ESR 45 mm/L，CRP 17.10 mg/L，血糖 7.39 mmol/L。肝腎功能、電解質無異常。左下肢血管B超示：左下肢動脈重度狹窄，脛前動脈、脛后動脈、腓動脈血管閉塞。入院診斷：左糖尿病足感染，高血壓病，2型糖尿病，冠心病，右下肢截肢術后。

1.2 治療情況 完善檢查，局部分泌物取細菌培養(yǎng)、藥敏試驗，經(jīng)驗性應用頭孢類抗生素抗感染治療，胰島素泵控制血糖，排除手術禁忌證，于2019年1月21日在靜脈麻醉下行左大腿膝上截肢術，手術順利，術后予以抗感染、降糖、降壓、降脂、護胃、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、預防血栓、創(chuàng)面換藥等綜合治療。術后第1天病情平穩(wěn)，最高體溫37.6 ℃，考慮吸收熱，未特殊處理。術后第2天最高體溫37.5 ℃，患者自述無特殊不適。復查白細胞12.4×109/L，中性粒細胞比例84.9%，血紅蛋白110 g/L，總蛋白54.4 g/L，白蛋白29.4 g/L，ESR 45 mm/L，CRP 17.10 mg/L，鉀3.4 mmol/L，肝腎功無明顯異常，給予補鉀等對癥處理。術后第3天局部分泌物(1月18日取)細菌培養(yǎng)結果為多重耐藥菌熒光假單胞菌，給予左氧氟沙星注射液0.3 g靜滴、2次/d，頭孢哌酮舒巴坦1.5 g靜滴、1次/12 h，患者術后連續(xù)3 d病情穩(wěn)定，體溫≤37.6 ℃，手術切口對合好，少量血性滲出，未見膿性滲出。

1.3 診斷、處理及預后 術后第4天(1月25日)20：30患者大便時突發(fā)寒戰(zhàn)、震顫，繼而高熱，持續(xù)約30 min，多次測體溫偏高，最高39 ℃，立即建立靜脈通道，心電監(jiān)護，持續(xù)吸氧。測血壓160/80 mmHg，脈搏120次/min，呼吸18次/min，PaO299%。查心電圖示竇性心竇過速，患者無胸悶憋氣，基本排除急性肺栓塞、急性心律失常。給予地塞米松5 mg靜推，消炎痛栓半粒塞肛，患者寒戰(zhàn)癥狀持續(xù)約30 min，逐漸減輕。對癥處理同時急請心內科、ICU值班醫(yī)師協(xié)助診治，查血常規(guī)、電解質，白細胞18.1×109/L，中性粒細胞比例83.4%，隨機血糖11.7 mmol/L。查雙肺CT未見明顯異常，排除墜積性肺炎導致高熱。結合臨床表現(xiàn)、化驗結果、會診意見，考慮菌血癥可能性大。行血細菌培養(yǎng)、藥敏試驗，更改抗生素劑量，給予頭孢哌酮舒巴坦3.0 g靜滴、1次/8 h，左氧氟沙星改為莫西沙星0.4 g靜滴、2次/d。術后第5～7天(1月26日～1月28日)病情平穩(wěn)，最高體溫37.4 ℃，術后第8天(1月28日)復查血白細胞12.2×109/L，中性粒細胞比例76.7%，血紅蛋白115 g/L，總蛋白54.4 g/L，白蛋白29.3 g/L，ESR 37 mm/L，CRP 12 mg/L，電解質、肝腎功能無明顯異常。1月28日～1月30日體溫最高37.0 ℃，抗生素治療有效。1月31日再次體溫升至37.6 ℃，復查血示白細胞14.1×109/L，中性粒細胞比例77．9%，血紅蛋白120 g/L，ESR 37 mm/L，CRP 3.23 mg/L。血培養(yǎng)結果示多重耐藥菌人葡萄球菌人亞種。結合藥敏試驗及患者當前癥狀，考慮感染加重可能性大，停用頭孢哌酮舒巴坦，改用萬古霉素0.5 g靜滴、1次/12 h，莫西沙星注射液0.4 g靜滴、2次/d，連用5 d后改為莫西沙星片0.4 g口服、2次/d序貫治療。2月1日～2月3日體溫逐漸恢復正常，最高不超過37 ℃，2月3日復查血示白細胞8.3×109/L，中性粒細胞比例73.6%，血紅蛋白121 g/L，ESR 23 mm/L，CRP 3.23 mg/L，總蛋白60.6 g/L，白蛋白35.7 g/L。患者病情穩(wěn)定，于2月4日出院，回家繼續(xù)應用莫西沙星片0.4 g口服、2次/d、連續(xù)3 d，利福平膠囊0.45 g口服、2次/d。術后3周隨訪，患者病情穩(wěn)定，體溫不高，切口愈合好，已拆線。

1.4 細菌培養(yǎng)結果 血液細菌培養(yǎng)結果：人葡萄球菌人亞種；藥敏試驗結果：丁胺卡那霉素(S)、頭孢哌酮/舒巴坦(S)、頭孢替坦(R)、頭孢唑林(R)、頭孢曲松(R)、頭孢吡肟(S)、頭孢他啶(S)、美羅培南(R)、亞胺培南(R)、復方磺胺甲噁唑(S)、妥布霉素(S)、阿米卡星(S)、慶大霉素(S)、環(huán)丙沙星(S)、左旋氧氟沙星(S)、呋喃妥因(R)、氨芐西林(R)、氨芐西林/舒巴坦(R)。局部分泌物細菌培養(yǎng)結果：熒光假單胞桿菌；藥敏試驗結果：喹努普汀(S)、萬古霉素(S)、利奈唑烷(S)、左氧氟沙星(I)、青霉素G(R)、替加環(huán)素(S)、四環(huán)素(R)、克林霉素(R)、紅霉素(R)、苯唑西林(R)、替考拉寧(S)、環(huán)丙沙星(I)、莫西沙星(I)、慶大霉素(S)、復方新諾明(S)、呋喃妥因(S)、利福平(S)。

2 討論

糖尿病足是指糖尿病患者下肢遠端神經(jīng)病變(感覺神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變、運動神經(jīng)病變)和外周血管病變(大血管病變、微血管病變)，同時發(fā)生足部感染甚至潰瘍和(或)深層組織破壞[5]。糖尿病足可致殘、影響患者生活質量，約85%的截肢病例由糖尿病足潰瘍誘發(fā)[6]。感染患者在發(fā)病初期及時應用敏感有效抗菌藥物可最大限度地控制病變進展，改善預后。本病例術前經(jīng)驗性應用頭孢類抗菌素，體溫不高，排除手術禁忌證后行左膝上截肢術?？紤]老年患者免疫水平低下，截肢手術創(chuàng)傷大，術后未預防性升級調整抗菌藥物級別，可能為術后第4天病情惡化、爆發(fā)菌血癥的原因之一。本病例在術后第4天出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，高度懷疑菌血癥，血液培養(yǎng)出人葡萄球菌人亞種，根據(jù)藥敏試驗調整用藥，患者癥狀明顯好轉。故臨床上對有高熱、寒顫及白細胞升高的老年糖尿病患者，要考慮敗血癥的可能性，需及時調整、升級抗生素級別，并在抗生素應用之前進行多次血培養(yǎng)檢查。寒戰(zhàn)、高熱時連續(xù)不同部位多次采血，可提高血培養(yǎng)的陽性率。

熒光假單胞菌是臨床上主要的條件致病菌和醫(yī)院感染病原菌之一[7]。老年患者機體免疫功能衰退，存在各種慢性疾病，既往長期使用抗菌藥物，會導致機體菌群失調，較一般成年人更容易發(fā)生機會性感染。糖尿病足患者一般存在免疫缺陷[8]，高血糖環(huán)境利于革蘭陰性菌生長繁殖，并抑制白細胞趨化和吞噬能力，感染易感性明顯增高，老年患者合并感染概率更高[9]。葡萄球菌是最常見的化膿性球菌，也是醫(yī)院和社區(qū)感染最常見的病原菌之一。老年患者抵抗力差，日常環(huán)境中不易致病的人葡萄球菌感染則可引起菌血癥[10]。本病例血培養(yǎng)示多重耐藥人葡萄球菌人亞種，檢出率不高，但結合臨床癥狀及根據(jù)藥敏試驗調整抗菌藥物后的療效，加之2處血培養(yǎng)標本均培養(yǎng)出人葡萄球菌人亞種，基本排除采集標本污染原因。本病例合并多種慢性疾病，既往長期使用抗菌藥物導致機體菌群失調，故罕見條件致病菌熒光假單胞桿菌引起患足局部感染，而截肢術后雖然病灶已經(jīng)清除，但人葡萄球菌仍引起了術后的菌血癥。

菌血癥病原菌的菌種一直在變化，中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)數(shù)據(jù)[11]顯示，2016年葡萄球菌作為血流感染的致病菌占比超過20%，居第1位，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)的檢出率在逐年下降[12]，本病例數(shù)據(jù)與此一致。糖尿病足感染中病原菌種類較過去更多、更復雜，人均感染菌株數(shù)及混合感染患者數(shù)呈逐年增加趨勢[13]。混合感染比例隨著糖尿病足Wagner分級[13]的增加而上升。4、5級糖尿病足合并混合細菌感染者預后較差[14]。另外，老年患者感染細菌分布情況以及耐藥性可能與非老年患者存在差異[15]。

糖尿病局部感染繼發(fā)敗血癥的發(fā)生率是非糖尿病患者的4.4倍[16]，易致殘、致死，需早期診斷和積極治療。具體治療措施：①積極抗感染治療，感染性休克的敗血癥病例中革蘭陰性菌感染所占比例明顯增多[17]，故經(jīng)驗性選用主要針對革蘭陰性菌的強力抗生素；靜脈聯(lián)合用藥，劑量要足，療程要長；根據(jù)血培養(yǎng)檢查結果，針對性應用敏感藥物。②病灶清除，即對局部感染病灶，應盡早行外科清創(chuàng)，必要時截肢。③持續(xù)胰島素泵治療，嚴格控制血糖。④對癥支持治療，即間斷輸入血漿、白蛋白，糾正水、電解質及酸堿紊亂，改善微循環(huán)，營養(yǎng)支持。⑤預防二重感染，一旦菌群失調，應及時加用抗真菌藥物。⑥合理應用血管活性藥物。慎用糖皮質激素。對于皮質激素的應用，目前仍有爭議[18]。

總之，糖尿病足熒光假單胞桿菌局部感染合并人葡萄球菌人亞種菌血癥臨床罕見，行截肢手術病灶清除后再發(fā)生條件致病菌菌血癥的病例未見報道。雖然足量、多聯(lián)抗生素可控制感染進展，但隨著耐藥菌增多，治療難度加大，嚴重威脅患者健康。長期吸煙、飲酒史與菌血癥的發(fā)生[19]是否相關需進一步研究。本病例自述無嗜煙酗酒史，無法進行定量調查，可能存在信息偏倚。糖尿病足熒光假單胞菌局部感染合并人葡萄球菌人亞種菌血癥的臨床表現(xiàn)不典型，易漏診、誤診，病情進展快。因此，積極經(jīng)驗性抗感染治療，控制血糖，及時進行病原學檢查，根據(jù)藥敏結果選擇強力有效的抗菌藥物，可提高糖尿病足感染的治愈率，降低截肢率和病死率，改善患者生活質量。