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    新標(biāo)準(zhǔn)下承德地區(qū)孕晚期婦女甲狀腺功能異常情況及其與妊娠并發(fā)癥、妊娠結(jié)局的相關(guān)性

    2019-11-28 03:01:12劉陽劉新偉李越東郭艷巍
    山東醫(yī)藥 2019年32期
    關(guān)鍵詞:參考值甲亢血癥

    劉陽,劉新偉,李越東,郭艷巍

    (1承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,河北承德067000;2承德婦幼保健院)

    甲狀腺疾病是妊娠期一種常見疾病。近年來妊娠期甲狀腺疾病受到圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界、內(nèi)分泌學(xué)界的關(guān)注。我國(guó)幅員遼闊,不同民族或地區(qū)人群飲食習(xí)慣不同,碘元素分布具有地區(qū)差異性,甲狀腺功能指標(biāo)檢測(cè)方法及試劑不同,所以,我國(guó)各地區(qū)或醫(yī)院建立的妊娠婦女甲狀腺功能指標(biāo)的參考值范圍也有所差異。既往承德地區(qū)使用的甲狀腺功能指標(biāo)參考值為孕早期TSH 0.1~2.5 mIU/L、孕晚期TSH 0.3~3.0 mIU/L。但考慮到各地區(qū)及醫(yī)院參考值差異,依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)[1]提出的各地區(qū)及醫(yī)院應(yīng)建立本地妊娠期甲狀腺功能指標(biāo)參考值建議,毛淑芳教授等建立了承德地區(qū)甲狀腺功能指標(biāo)參考值[2],即孕早期FT412.77~25.12 pmol/L、TSH 0.02~3.69 mIU/L,孕晚期FT48.54~14.62 pmol/L、TSH 0.45~6.02 mIU/L。在此標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上,本研究觀察了承德地區(qū)孕晚期婦女甲狀腺功能異常情況并分析其與妊娠并發(fā)癥(妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病)、不良妊娠結(jié)局(早產(chǎn)、胎膜早破、胎兒生長(zhǎng)受限)的相關(guān)性,期望為今后的臨床工作提供更合理的理論指導(dǎo)。

    1 資料與方法

    1.1 研究對(duì)象 2017年1~12月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的孕婦4 412例,選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)者2 378例進(jìn)入研究,孕婦年齡為20~40歲,孕周28~42周。納入標(biāo)準(zhǔn):①無甲狀腺疾病家族史、既往史或其他自身免疫性疾病史;②孕前未服用影響甲狀腺功能的藥物;③單胎妊娠;④在承德地區(qū)居住2年以上;⑤無妊娠劇吐。排除標(biāo)準(zhǔn):①孕前有高血壓或糖尿病既往史;②年齡>40歲或<20歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有研究對(duì)象均知情同意。

    1.2 血清TSH、FT3、FT4檢測(cè) 孕婦入院后,留取孕婦空腹靜脈非抗凝血,分離血清,使用羅氏公司Cobase601電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀,采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清FT4、FT3、TSH。

    1.3 妊娠并發(fā)癥、妊娠結(jié)局及治療情況觀察[3]產(chǎn)婦出院后,記錄妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、早產(chǎn)、胎膜早破、胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生情況。妊娠期高血壓疾病:妊娠合并血壓升高,包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇。妊娠期糖尿?。喝焉锴疤谴x正常,妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病。早產(chǎn):孕周28~<37周分娩。胎膜早破:臨產(chǎn)前發(fā)生胎膜破裂。胎兒生長(zhǎng)受限:無法達(dá)到應(yīng)有生長(zhǎng)潛力的小于胎齡兒。記錄治療情況。確診后規(guī)律用藥判定為治療;確診后未用藥治療、未規(guī)律用藥、用藥后未定期復(fù)查調(diào)整藥物劑量判定為未治療。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 新標(biāo)準(zhǔn)下承德地區(qū)妊娠婦女甲狀腺功能異常情況 2 378例孕婦年齡25(24,29)歲,孕周38+6(38,39+5)周。507例甲狀腺功能正常(正常組);453例甲狀腺功能異常,其中甲狀腺功能減退癥(甲減)57例(2.39%)、亞臨床甲減15例(0.63%)、低T4血癥378例(15.89%)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)1例(0.04%)、亞臨床甲亢2例(0.08%)。在2012年版《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》標(biāo)準(zhǔn)下,甲減、亞臨床甲減、低T4血癥、甲亢、亞臨床甲亢的檢出率分別為0.21%、1.05%、7.53%、1.46%、3.14%[2]。與原參考值標(biāo)準(zhǔn)相比,新標(biāo)準(zhǔn)下妊娠婦女甲減、亞臨床甲減、低T4血癥的漏診率及甲亢、亞臨床甲亢的誤診率降低。

    2.2 不同甲狀腺功能孕婦妊娠并發(fā)癥、不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較 453例甲狀腺功能異常孕婦中,242例孕婦發(fā)生妊娠并發(fā)癥或不良妊娠結(jié)局,其中妊娠期高血壓疾病44例(9.71%)、妊娠期糖尿病64例(14.13%)、早產(chǎn)36例(7.95%)、胎膜早破88例(19.42%)、胎兒生長(zhǎng)受限9例(1.99%)。甲減組妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高于正常組、妊娠期糖尿病發(fā)生率低于正常組(χ2分別為11.176、6.274,P均<0.05)。亞臨床甲減組妊娠期高血壓疾病發(fā)生率低于正常組(χ2=8.819,P=0.009)。低T4血癥組妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高于正常組(χ2=5.520,P=0.024)。低T4血癥組中,妊娠期高血壓疾病發(fā)生率低于未治療者(P<0.05)。詳見表1。

    表1 不同甲狀腺功能孕婦妊娠并發(fā)癥、不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較[例(%)]

    3 討論

    甲狀腺激素的分泌受下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié),若在調(diào)節(jié)過程中某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題,就會(huì)出現(xiàn)甲狀腺功能異常。胎兒可通過胎盤從母體獲得甲狀腺激素,這會(huì)導(dǎo)致母體甲狀腺激素發(fā)生變化,孕婦甲狀腺激素異常不僅影響母體,還會(huì)導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)不良結(jié)局。2011年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(ATA)頒布的指南[4]中首次提出妊娠期TSH參考值范圍,即孕早期0.1~2.5 mIU/L、孕中期0.2~3.0 mIU/L、孕晚期0.3~3.0 mIU/L。我國(guó)2012年版《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》并未給出妊娠期TSH和FT4的具體參考范圍,而是推薦地區(qū)或醫(yī)院建立各自的妊娠期特異血清甲狀腺功能指標(biāo)參考值[1]。但目前許多省市醫(yī)院因沒有建立參考標(biāo)準(zhǔn),基本沿用ATA的參考標(biāo)準(zhǔn)。

    本研究在已建立承德地區(qū)特異性甲狀腺功能指標(biāo)參考值范圍基礎(chǔ)上,統(tǒng)計(jì)孕晚期婦女甲狀腺異常發(fā)生情況,結(jié)果發(fā)現(xiàn),甲減、亞臨床甲減、低T4血癥、甲亢、亞臨床甲亢的發(fā)生率分別為2.39%、0.63%、15.89%、0.04%、0.08%。與2012年版《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》中的參考值標(biāo)準(zhǔn)相比,新標(biāo)準(zhǔn)下妊娠婦女甲減、亞臨床甲減及低T4血癥的漏診率及甲亢、亞臨床甲亢的誤診率降低。與國(guó)內(nèi)學(xué)者[5,6]報(bào)道的新標(biāo)準(zhǔn)與推薦標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)比結(jié)果基本一致。這說明建立本地區(qū)妊娠婦女甲狀腺功能指標(biāo)參考值范圍是十分必要的。

    目前國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果顯示甲狀腺功能異常會(huì)增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究結(jié)果顯示,453例甲狀腺功能異常孕婦中,242例發(fā)生妊娠并發(fā)癥或不良妊娠結(jié)局,其中妊娠期高血壓疾病44例、妊娠期糖尿病64例、早產(chǎn)36例、胎膜早破88例、胎兒生長(zhǎng)受限9例;甲減組妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高于正常組、妊娠期糖尿病發(fā)生率低于正常組。亞臨床甲減組妊娠期高血壓疾病發(fā)生率低于正常組。低T4血癥組妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高于正常組。

    甲減組妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高于正常組,可能原因很多。妊娠期甲減可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙,導(dǎo)致一氧化氮(NO)釋放減少,血管舒張功能下降,從而增加孕婦心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);妊娠期甲減可使孕婦自身的脂類降解作用減弱,TC、TG水平均升高,增加孕婦發(fā)生血管病變的概率[8];甲狀腺功能減退會(huì)使蛋白質(zhì)合成減少,引起水鈉潴留,從而促進(jìn)子癇前期的發(fā)生等[9]。2014年有學(xué)者[10]提出了妊娠期高血壓疾病與甲狀腺功能異常密切相關(guān)的觀點(diǎn),國(guó)外學(xué)者[11]也提出妊娠婦女甲狀腺功能低下程度與子癇前期的嚴(yán)重程度相關(guān)。對(duì)于甲減與早產(chǎn)等其他不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性,本研究顯示無明顯相關(guān)性,與國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究結(jié)果不一致,考慮與孕婦自身胎盤功能有關(guān),需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

    本研究發(fā)現(xiàn),孕晚期婦女低T4血癥的發(fā)生率為15.89%,且妊娠期低T4血癥會(huì)增加孕婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率,這與謝俊豪等[12]的觀點(diǎn)相一致。郝文慶等[13]根據(jù)回顧性系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn),妊娠期低甲狀腺素血癥的發(fā)生率較高,可能與碘和鐵的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、硒攝入量、BMI、可溶性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體1、胎盤生長(zhǎng)因子水平等因素有關(guān)。承德地區(qū)是低碘地區(qū),萬歡[2]報(bào)道本地區(qū)鹽碘濃度下調(diào)之后,妊娠婦女的碘營(yíng)養(yǎng)整體處于適宜水平。飲食口味偏清淡的妊娠婦女更易出現(xiàn)碘缺乏。本課題組在2017年病例統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn),承德地區(qū)多數(shù)孕早期婦女處于碘缺乏狀態(tài)。碘缺乏可能是本地區(qū)低T4血癥發(fā)生率較高的原因。目前大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為,妊娠期低甲狀腺素血癥可能會(huì)導(dǎo)致母體發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等情況。谷郁婷等[14]認(rèn)為,妊娠期高血壓患者的FT4水平更低。本研究發(fā)現(xiàn),低T4血癥組中,治療者妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率低于未治療者,也間接說明重視單純低T4血癥孕婦有助于減少妊娠不良結(jié)局的發(fā)生。

    多項(xiàng)研究認(rèn)為,亞臨床甲減會(huì)增加妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率,其機(jī)制考慮與TSH升高引起血管內(nèi)皮損傷及血脂代謝異常有關(guān),但對(duì)于是否需要藥物治療仍有爭(zhēng)議。有學(xué)者提出,治療會(huì)增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生率[15]。張雨薇等[16]認(rèn)為,雖然治療對(duì)胎兒的認(rèn)知能力改善無益,但應(yīng)該給予孕母治療,且有學(xué)者提出,妊娠早期開始小劑量左甲狀腺素治療亞臨床甲減似乎有益[17]。對(duì)于妊娠期甲減的治療,不論是中華醫(yī)學(xué)會(huì)還是美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì),都建議給予藥物治療以降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。本研究在本地區(qū)參考標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上總結(jié)顯示,對(duì)亞臨床甲減的治療與否對(duì)于妊娠不良結(jié)局的改善無明顯影響。分析原因,可能是甲狀腺激素水平受嚴(yán)格的基因調(diào)控[18,19],存在個(gè)體差異,且孕婦產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)甲減后的治療時(shí)間及個(gè)體對(duì)藥物的敏感性不盡相同,治療效果也會(huì)有差異。美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)推薦甲狀腺自身抗體(TPOAb)陰性者可不給予治療,但需動(dòng)態(tài)觀察甲狀腺功能。所以,對(duì)亞臨床甲減孕婦應(yīng)加行TPOAb檢查,再?zèng)Q定是否治療。

    綜上所述,建立地區(qū)或醫(yī)院特異性妊娠期血清甲狀腺功能指標(biāo)參考值有助于降低誤診率、漏診率;孕晚期甲狀腺功能異常可導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等妊娠并發(fā)癥發(fā)生,需加強(qiáng)孕晚期甲狀腺功能監(jiān)測(cè);甲狀腺功能異常的藥物治療需因人而異。此外,本研究中甲亢及亞臨床甲亢孕婦例數(shù)過少,與部分患者失訪有關(guān),需進(jìn)一步對(duì)該類人群進(jìn)行隨訪。

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