失眠證候研究方法學(xué)進(jìn)展及概況*

張 喜，袁靄鳳，宋 軍，閃增郁

中國中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心 (北京 100700)

失眠證候的研究受到醫(yī)者臨床辨證診斷方法及患者的癥狀及體征等個(gè)體差異因素的影響，導(dǎo)致其繁雜多樣，缺乏共同的研究基礎(chǔ)，研究方法尚未標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一，給失眠證候的研究帶來混淆與不便。本文將從失眠證候的研究方法角度，梳理目前失眠證候的研究現(xiàn)狀，分析其取得的成果及存在的問題，提出從病機(jī)這一主線探討失眠證候，希望能以此為失眠的中醫(yī)證候規(guī)范化選擇突破口及為其研究方法提供參考依據(jù)。

1數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法

1.1 因子分析法 因子分析法是減少分析維度的多元統(tǒng)計(jì)方法之一，可將原始變量綜合為少數(shù)幾個(gè)因子，以再現(xiàn)原始變量與因子之間的相互關(guān)系[1]。在中醫(yī)證候?qū)W的研究中，利用因子分析法可將原始變量歸在同一類中，每一類變量就成為獨(dú)立因子，找出各因子中具有代表性的指標(biāo)，分析其包含的變量及內(nèi)部依賴關(guān)系，并參考其因子載荷歸納其證候要素，這種方法比較符合中醫(yī)四診合參，辨證抓主證的思想。

于淼[2]等應(yīng)用因子分析法對(duì)最終篩選出的失眠50個(gè)四診信息進(jìn)行分析，共得到15個(gè)公因子，發(fā)現(xiàn)失眠的病性類證候要素有火熱、血虛、氣滯、陰虛、痰濕、氣虛、血瘀，病位類有肝、心、腎、脾。該研究利用因子分析法綜合臨床四診信息，提取辨證貢獻(xiàn)率較大的證候，在一定程度上揭示了失眠的中醫(yī)證候要素分布規(guī)律，并最大程度地彌補(bǔ)了臨床醫(yī)生辨證主觀性太強(qiáng)的問題。 陳聰[3]等應(yīng)用因子分析法，在287例失眠醫(yī)案中提取出六大常見失眠證候類型：膽郁痰擾證、心脾兩虛證、心腎不交證、心火熾盛證、肝陽上亢證、胃氣不和證。此研究在探究失眠證候的內(nèi)在規(guī)律方面做出了初步探索，為臨床辨證失眠的規(guī)范化提供了方法學(xué)參考。

1.2 聚類分析法 聚類分析法是按照距離的遠(yuǎn)近將數(shù)據(jù)分為若干個(gè)類別的統(tǒng)計(jì)描述方法。 “以候?yàn)樽C”，通過觀察證候(癥狀、體征等病理信息)，把相似程度較大的指標(biāo)聚合為一類，辨識(shí)證候以確定病位和病性，是構(gòu)成證名的基本要素。

張敏[4]等收集了福建省1447例失眠患者詳細(xì)的中醫(yī)證候?qū)W資料，采用系統(tǒng)聚類法，變量聚類，將51個(gè)高頻癥狀、體征進(jìn)行聚類分析，歸納出失眠的7類主要證型：心膽氣虛證、胃氣失和證、肝火擾心證、肝郁腎虛證、陰虛火旺證。該研究通過對(duì)近5年福建地區(qū)門診的回顧性研究，利用聚類分析法得出失眠的中醫(yī)證候特點(diǎn)及分布規(guī)律，判定了失眠證候群，對(duì)臨床具有一定的指導(dǎo)意義。張婭[5]等采用系統(tǒng)聚類法對(duì)487例圍絕經(jīng)期失眠癥患者癥狀、體征、舌象、脈象共84個(gè)四診指標(biāo)進(jìn)行數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果確立6種證型名稱，分別為肝郁脾虛證、脾腎陽虛證、腎虛肝郁證、腎陰陽兩虛證、心膽氣虛證和心脾兩虛證。此項(xiàng)研究運(yùn)用聚類分析法對(duì)圍絕經(jīng)期失眠癥中醫(yī)證型的探索性分析，得出了相對(duì)清晰的六類證候信息。

1.3 判別分析法 判別分析是以統(tǒng)計(jì)學(xué)概率論為理論，建立一種線性組合使得用最優(yōu)化的模型來概括分類之間的差異，尋求組間差異的最大化。利用判別分析法，依據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，將臨床癥狀、體征等信息量化，通過概率運(yùn)算，建立準(zhǔn)確有效的判別函數(shù)進(jìn)行判斷，從而降低主觀判斷的錯(cuò)判率，提高中醫(yī)臨床診斷的客觀性、準(zhǔn)確性。

胡萬華等[6]收集了413例亞健康失眠患者，對(duì)33個(gè)中醫(yī)證候變量進(jìn)行逐步判別分析，將有顯著貢獻(xiàn)的變量建立亞健康失眠中醫(yī)證型判別函數(shù)式，根據(jù)判別函數(shù)系數(shù)判別患者的證型歸類。結(jié)果篩選出12個(gè)對(duì)區(qū)分陰虛火旺證和心脾兩虛證的顯著貢獻(xiàn)變量參數(shù)。該課題使用逐一回代法和刀切法對(duì)函數(shù)式的一致率進(jìn)行檢驗(yàn)，理論判別與實(shí)際資料的吻合良好，說明判別分析法用于臨床中醫(yī)證型診斷有較好作用。

1.4 回歸模型法 Logistic回歸模型法在失眠證候的研究中應(yīng)用較多，其是通過極大似然法求得概率值，繪制ROC曲線反應(yīng)模型的效果。支英豪等[7]采用Logistic回歸分析法對(duì)413例亞健康失眠患者的33個(gè)與中醫(yī)證候相關(guān)的變量進(jìn)行篩選并建立預(yù)測(cè)模型，通過ROC曲線估計(jì)計(jì)算模型的判別切點(diǎn)。結(jié)果篩選出對(duì)區(qū)分心脾兩虛型和陰虛火旺型2類中醫(yī)證型有顯著貢獻(xiàn)的10個(gè)變量，預(yù)測(cè)模型的一致率為81.84%，表明其理論判別與實(shí)際資料有較高的吻合率。此項(xiàng)研究所建立的亞健康失眠中醫(yī)證型Logistic回歸模型基本成功，其對(duì)失眠證候規(guī)范化有積極的意義。

綜上所述，失眠證候的數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法主要分為有監(jiān)督數(shù)據(jù)挖掘、無監(jiān)督數(shù)據(jù)挖掘兩種方法。無監(jiān)督數(shù)據(jù)挖掘是預(yù)先沒有分類處理數(shù)據(jù)樣本，直接分析數(shù)據(jù)的方法，包括因子分析法、主成分分析法、聚類分析法、頻數(shù)描述等。有監(jiān)督數(shù)據(jù)挖掘是根據(jù)已知數(shù)據(jù)輸出結(jié)果的方法，包括判別分析法、回歸模型法等。

2文獻(xiàn)整理法失眠證候的文獻(xiàn)資料整理與研究，是中醫(yī)失眠的基礎(chǔ)與臨床研究的重要組成部分，大量的失眠證候文獻(xiàn)研究，是探討失眠的證候分布規(guī)律及辨證診斷的重要方法，使失眠證候的研究更具有科學(xué)依據(jù)。

李優(yōu)等[8]通過對(duì)2000—2013年失眠中醫(yī)辨證文獻(xiàn)資料的文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，失眠臨床常見的證候主要是心脾兩虛證、痰火擾神證、肝郁氣滯證、陰虛火旺證、心膽氣虛證、心腎不交證等，66個(gè)證候類型中出現(xiàn)頻率前 3 位的證候是心脾兩虛證、痰火擾神證、肝郁氣滯證。此研究總結(jié)了傳統(tǒng)的失眠證候，在簡化辨證的復(fù)雜性方面具有一定意義。江麗杰等[9]利用結(jié)構(gòu)化的電子病歷系統(tǒng)，基于1410 診次有效失眠病例的證候復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖及結(jié)點(diǎn)關(guān)系分析發(fā)現(xiàn)，失眠的核心證候?yàn)檠鲎C、肝郁證、血虛證、痰熱證、陰虛證、心腎不交證、腎虛證、脾虛證、氣虛證。此研究利用失眠臨床有效診療數(shù)據(jù)及名老中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)，分析總結(jié)了失眠的中醫(yī)診治規(guī)律。司富春[10]對(duì)1987年至2007年中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)收錄的中醫(yī)診治失眠的資料進(jìn)行分析歸納失眠的證候分類，得到失眠證候共45個(gè)，其中痰熱擾心證、心脾兩虛證、肝氣郁滯證、陰虛火旺證、肝火上炎證和心腎不交證為常見證型，占57.13%；證候病位主要在心和肝，虛證實(shí)證病機(jī)比例相同。

3德爾菲法德爾菲法也稱專家調(diào)研法，是一種反饋匿名函詢法。通過反復(fù)征得專家的意見之后，進(jìn)行整理、歸納、統(tǒng)計(jì)，在文獻(xiàn)分析、專家咨詢、資料統(tǒng)計(jì)學(xué)處理的基礎(chǔ)上，計(jì)算變異系數(shù)及滿分比和均值，結(jié)合?？浦R(shí)，按照各證候指標(biāo)在其證型中是否為主癥，分為主癥、次癥和非主癥也非次癥三級(jí)，最終得到一致的意見。

現(xiàn)行按照德爾菲法的要求制定的較具權(quán)威性的失眠證候分類標(biāo)準(zhǔn)主要有以下幾種：

3.1 1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，失眠證候分為肝郁化火證、痰熱內(nèi)擾證、陰虛火旺證、心脾兩虛證、心虛膽怯證5型[11]。

3.2 2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南-中醫(yī)病癥部分》將失眠證候分為心火熾盛證、肝郁化火證、痰熱內(nèi)擾證、陰虛火旺證、心脾兩虛證、心膽氣虛證6型[12]。

3.3 周仲瑛教授主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將失眠劃分為5型：肝火擾心型、痰熱擾心型、心脾兩虛型、心腎不交型、心膽氣虛型[13]。

3.4 王永炎院士主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將失眠劃分為6型：肝郁化火型、痰熱內(nèi)擾型、胃氣不和型、心脾兩虛型、心腎不交型、心膽氣虛型[14]。

3.5 失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南(WHO/WPO)將失眠劃分為9種證型：肝郁化火證、痰熱內(nèi)擾證、陰虛火旺證、胃氣失和證、瘀血內(nèi)阻證、心火熾盛證、心脾兩虛證、心膽氣虛證、心腎不交證[15]。

4其他分析法

4.1 問卷調(diào)查法 問卷調(diào)查法主要采用量表的形式收集資料。目前對(duì)中醫(yī)證候量化處理的方法有問卷和量表法[16]。袁拯忠[17]等擬定《失眠中醫(yī)證型調(diào)查表》，通過對(duì)北京、廣州、杭州、溫州共4個(gè)地區(qū)7個(gè)中心失眠患者進(jìn)行問卷調(diào)查，共收集到913份調(diào)查表，制定失眠中醫(yī)證型數(shù)據(jù)庫，分析探討失眠患者中醫(yī)證型分布及其影響因素。結(jié)果表明，失眠常見肝郁化火、陰虛火旺、心脾兩虛、心膽氣虛和痰熱內(nèi)擾5種證候。

4.2 臨床分類法 臨床醫(yī)生根據(jù)其所見患者的不同臨床特征對(duì)失眠證候分類提出不同分法，其辨證分型標(biāo)準(zhǔn)差異較大，研究結(jié)論也不完全一致。鄧鐵濤[18]認(rèn)為失眠的證候極為復(fù)雜，根據(jù)臨床表現(xiàn)常見痰濕證、心脾血虛證，瘀血內(nèi)阻證。許紅[19]等提出失眠病位主要在肝，將失眠分為肝陽上亢證、肝血瘀阻證、肝郁化火證、肝郁橫脾證、肝郁擾心證、肝腎陰虛證。目前失眠證候研究出現(xiàn)頻次較多的有：陰虛火旺、心脾兩虛、痰熱內(nèi)擾、氣血兩虛、肝郁化火、心膽氣虛、心腎不交、瘀血內(nèi)阻、心火熾盛、胃失和降、肝氣郁結(jié)、肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾虛濕困、肝膽濕熱、脾腎兩虛等[20-21]。

5思考與展望《肘后方》序云：“其論諸病證候?！边@是最早把證與候連成一個(gè)詞并成為中醫(yī)學(xué)中的一個(gè)專用名詞術(shù)語的典籍記載。朱氏認(rèn)為中醫(yī)的證(也稱證候)，是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，對(duì)通過四診所收集的癥狀、體征進(jìn)行綜合分析，得出的診斷性結(jié)論。是對(duì)疾病發(fā)展到某一階段的病因、病位、病性，正邪關(guān)系及病勢(shì)等所作的高度概括，反映了疾病過程中某階段的疾病變化實(shí)質(zhì)[22]。

證候包含的病機(jī)是臨床辨證的重要內(nèi)容，審察病機(jī)可識(shí)別證候的本質(zhì)，是辨證的核心[23]。而中醫(yī)臨床研究新思路應(yīng)當(dāng)“以病機(jī)辨證為核心，以證候緩解為質(zhì)控”[24]。病機(jī)十九條在分析疾病表現(xiàn)證候時(shí)，非常重視病因、病機(jī)、病證三者的有機(jī)聯(lián)系，其要領(lǐng)在于“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，以病機(jī)為綱分析歸類是證候研究及辨證的關(guān)鍵點(diǎn)。從病因病機(jī)角度探討失眠證候，能將病因、病位、病性等有機(jī)結(jié)合起來，揭示其內(nèi)在聯(lián)系，能全面認(rèn)識(shí)失眠發(fā)生發(fā)展的整體、動(dòng)態(tài)變化，為失眠中醫(yī)證候規(guī)范化研究提供新視角，并對(duì)提高臨床辨證治療失眠的準(zhǔn)確性及其療效有所裨益。于東林等[25]在探討中醫(yī)病機(jī)的內(nèi)涵中提出，病因證候病機(jī)是論證病機(jī)內(nèi)容的重要方面，從病因病機(jī)方面去探討證候是一個(gè)可行的論證過程及中醫(yī)理論解釋方式。張華等[26]提出疾病的證候分類研究是病因病機(jī)理論研究的基礎(chǔ)工作，細(xì)致、動(dòng)態(tài)地分析及深入挖掘復(fù)合或兼夾證候所蘊(yùn)藏的病機(jī)演變規(guī)律，是歸納提取影響疾病發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。

值得注意的是，目前失眠證候的研究尚缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)及生物學(xué)研究基礎(chǔ)，在失眠證候的核磁共振、電生理、神經(jīng)活性物質(zhì)、生化指標(biāo)等方面開展研究尚且不足，且在臨床大樣本、多中心證候綜合調(diào)查研究方面開展較少。中醫(yī)臨床辨證及治療失眠不規(guī)范、統(tǒng)一，復(fù)制、推廣、普及中醫(yī)認(rèn)知失眠思路和方法有待進(jìn)一步歸納整理，需要進(jìn)一步深入分析、開展失眠證候的客觀化、可視化、規(guī)范化研究工作。

失眠證候錯(cuò)綜復(fù)雜、虛實(shí)夾雜，單一因素導(dǎo)致失眠的極為罕見，臨床分類的多樣化在所難免。數(shù)理統(tǒng)計(jì)法是證候研究中極其重要的研究方法，有可能使失眠證候得以純化，使失眠證候的診斷更加科學(xué)化，更有可能在不遠(yuǎn)的將來實(shí)現(xiàn)診斷的智能化。文獻(xiàn)整理法及德爾菲法是分析失眠證候分布規(guī)律和臨床認(rèn)知及辨證失眠的重要手段，是傳承具有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床中醫(yī)醫(yī)師的重要途徑。開展失眠證候客觀化、可視化研究離不開現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法，應(yīng)用可見光、紅外熱像技術(shù)及神經(jīng)生物學(xué)研究方法等，在整合失眠核心證候，提取失眠證候的主要病機(jī)，實(shí)現(xiàn)失眠證候主客觀統(tǒng)一，提升臨床辨證失眠的準(zhǔn)確性及失眠治療效果方面有著重大作用及意義。