銀屑病的皮膚護(hù)理治療

袁勇勇，鄭 捷，張 婷，徐夢(mèng)妮，徐蓮英

銀屑病的皮膚護(hù)理治療是銀屑病防治的重點(diǎn)。銀屑病的難治在于復(fù)發(fā)，持之以恒的皮膚自我護(hù)理不僅能輔助治療銀屑病，更重要的是通過(guò)皮膚護(hù)理保護(hù)皮膚屏障，預(yù)防銀屑病復(fù)發(fā)，有效率達(dá)52%[1]。銀屑病皮膚護(hù)理主要包括：皮膚清潔護(hù)理、皮膚保濕護(hù)理、皮膚擦藥護(hù)理、皮膚封濕包護(hù)理和光療期皮膚護(hù)理。

1 皮膚清潔護(hù)理

清潔是銀屑病皮膚護(hù)理的基礎(chǔ)。鱗屑既影響汗腺分泌又因?yàn)轺[屑是各種病原體的培養(yǎng)基，妨礙皮膚和黏膜正常生理功能的發(fā)揮，同時(shí)活化天然免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致銀屑病的遷延、反復(fù)[1,2]。①選擇正確的清潔劑：一般選擇清水洗浴、保濕清潔劑或浴添加劑[3]。②清潔方式：沐浴水溫35℃～37℃為宜，洗澡時(shí)間不宜＞15 min，最佳頻率是每日1次；避免使用肥皂和泡泡浴，會(huì)去除皮膚表面的天然脂質(zhì)而破壞皮膚屏障功能[4]；避免用力搓揉，使用最小摩擦力度輕按皮膚吸干水分；浴后立即外用皮膚屏障修護(hù)劑或保濕劑有助于皮膚水合作用最大化[5]。

2 皮膚保濕護(hù)理

2.1 皮膚保濕原則

皮膚保濕是終生功課。

2.2 皮膚屏障修護(hù)劑

2.2.1 皮膚屏障修護(hù)劑的選擇[6,7]首選經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證對(duì)銀屑病有輔助治療作用的；其次考慮個(gè)人的舒適感及經(jīng)濟(jì)承受能力。

2.2.2 皮膚屏障修護(hù)劑的使用時(shí)間 ①浴后即用[8]。洗澡后3 min內(nèi)使用為最佳時(shí)間，皮膚的濕度還利于涂抹。②光療后即用。光療后使用可以緩解光療引發(fā)的皮膚干燥及皮膚刺激反應(yīng)。③睡前使用。夜晚皮膚處于非顯性失水狀態(tài)，臨睡前使用更能減少水分丟失[9]。④按需使用，具有個(gè)體差異性。

2.2.3 皮膚屏障修護(hù)劑的使用頻率 每日1～2次或根據(jù)皮膚干燥情況增加使用次數(shù)。原則是保持皮膚始終處于滋潤(rùn)狀態(tài)。

2.2.4 皮膚屏障修護(hù)劑的使用劑量 皮膚屏障修護(hù)劑不僅對(duì)于皮膚的水合作用至關(guān)重要，而且還能提高外用藥物的滲透和療效[10,11]。一般建議成年人每周用量為500～600 g，兒童每周平均劑量為250 g[8]。以經(jīng)過(guò)多中心臨床驗(yàn)證對(duì)銀屑病有輔助治療作用和預(yù)防復(fù)發(fā)的玉澤皮膚屏障修護(hù)劑（身體乳）為例，成人建議單次使用30 ml左右。兒童體重＜10 kg，每周用量建議80 ml；10 kg≤兒童體重＜25 kg，每周用量建議120 ml；25 kg≤兒童體重＜50 kg，每周用量建議160 ml[12,13]。

2.2.5 皮膚屏障修護(hù)劑的使用順序 建議皮膚屏障修護(hù)劑與治療性外用藥物間隔30～60 min[8]。治療期可先使用治療性外用藥物，再使用皮膚屏障修護(hù)劑；預(yù)防期可先使用皮膚屏障修復(fù)劑再使用治療性外用藥物。

2.2.6 皮膚屏障修護(hù)劑的使用方法 皮膚屏障修護(hù)劑應(yīng)順著毛發(fā)生長(zhǎng)的方向平滑滲入皮膚[14]。不宜反復(fù)用力按摩，因?yàn)檫^(guò)多摩擦?xí)a(chǎn)生熱量，刺激循環(huán)，引發(fā)瘙癢。逆著毛發(fā)方向涂抹可能引發(fā)毛囊炎，特別是使用油性軟膏類皮膚屏障修護(hù)劑時(shí)。

2.2.7 皮膚屏障修護(hù)劑的使用部位 建議全身使用。四肢等皮膚較為干燥處可以重點(diǎn)涂抹。

2.2.8 皮膚屏障修護(hù)劑使用注意事項(xiàng) ①使用泵分配器。泵分配器的優(yōu)點(diǎn)是便于定量又不易污染，但不適用于軟膏類皮膚屏障修護(hù)劑。如果是罐裝，每次用干凈的勺子取出所需量。手指直接伸入會(huì)帶入鱗屑等異物導(dǎo)致產(chǎn)品污染。②保持雙手清潔防止交叉感染，指甲短而光滑避免劃傷皮膚。③如果皮膚炎癥反應(yīng)嚴(yán)重或脫屑明顯時(shí)，使用皮膚屏障修護(hù)劑時(shí)可能出現(xiàn)皮膚刺痛感，可以繼續(xù)使用或改用其他產(chǎn)品。隨著皮膚狀況的改善刺痛感會(huì)逐步消失。如果刺痛感持續(xù)存在建議停用并咨詢醫(yī)生。

3 皮膚外用藥護(hù)理

3.1 外用藥物應(yīng)循序漸退[15,16]

即先用療效比較強(qiáng)的外用藥物，如糖皮質(zhì)激素類藥物，1～2周后病情顯著好轉(zhuǎn)后逐步減少糖皮質(zhì)激素的頻率，再用非激素類外用藥物如卡泊三醇或鈣泊三醇。通過(guò)持續(xù)外用以穩(wěn)定病情，避免復(fù)發(fā)。

3.2 手法分段打圈按摩

以全身擦藥為例，將適量外用藥膏擠于手掌中預(yù)熱10s，不建議直接涂在患者皮膚表面；將外用藥膏均勻拍打在所需涂擦的位置，以分段式打圈的方式進(jìn)行按摩；根據(jù)外用藥物劑量，每段打圈按摩5～10次，直至藥膏充分吸收。應(yīng)注意皮損嚴(yán)重處要加強(qiáng)按摩擦藥。擦藥的順序一般為：軀干-上肢-下肢。也可根據(jù)皮損嚴(yán)重程度，從最嚴(yán)重部位到較輕部位依次擦藥。擦藥根據(jù)皮損嚴(yán)重程度不同，所需時(shí)間也有差異，一般在20 ～30 min，藥膏充分按摩涂擦直至被皮膚吸收。

3.3 選擇合適體位

擦藥體位可根據(jù)患者的年齡、身體狀況及耐受情況，選擇立位、坐位或臥位，以患者舒適、安全為準(zhǔn)則。一般而言，年輕患者、身體狀況良好者，可選擇立位或坐位。中老年患者、身體狀況差或無(wú)法耐受久站久坐的患者，建議選擇臥位。擦藥時(shí)注意保護(hù)患者隱私，注意保暖，關(guān)注患者感受。

3.4 藥量按指尖單位確定[17]

局部擦藥可使用指尖單位（fingertip units，F(xiàn)TU）衡量，以5 mm直徑噴嘴管為例，擠出一個(gè)指尖單位用量約為0.5 g。一個(gè)指尖單位通常可以涂抹兩個(gè)手掌面積的皮損。全身擦藥可使用比例分配法，上肢20%，軀干和下肢各40%。建議每2周至1個(gè)月隨訪，遵醫(yī)囑調(diào)整外用藥物的使用頻率和種類，不可自行減量或停藥。

3.5 頭皮護(hù)理

頭皮銀屑病除需要勤清洗，剪短發(fā)外，可先使用適合于頭皮的糖皮質(zhì)激素類搽劑，一般1～2周明顯改善，以后停用或減少使用頻率，改用或聯(lián)合使用非糖皮質(zhì)激素類搽劑。

4 皮膚封濕包護(hù)理

封濕包療法能促進(jìn)局部外用制劑的吸收，還可作為瘙癢性皮膚病的保護(hù)性屏障，適用于銀屑病急性炎癥狀態(tài)，不適用于維持治療。封濕包療法主要有兩種使用方法。①皮膚屏障修護(hù)劑封濕包：將皮膚屏障修護(hù)劑直接涂抹于皮膚上后雙層封包，內(nèi)層為濕層，外層為干層；封包只有干層，能有效增強(qiáng)皮膚水合作用從而減少經(jīng)表皮水丟失（transepidermal water loss，TEWL）[18,19]；②外用糖皮質(zhì)激素藥膏封濕包：將雙層敷料（內(nèi)層為稀釋的外用糖皮質(zhì)激素藥膏浸漬的敷料，外層為干燥敷料層）直接覆蓋于皮損區(qū)域；封包是將外用糖皮質(zhì)激素藥膏直接涂抹于皮損后干層封包。治療結(jié)束后去除敷料，全身涂抹皮膚屏障修復(fù)劑或保濕劑。使用時(shí)間不得超過(guò)14 d。濕包內(nèi)置濕層敷料可以在2～4 h后移除或可以被再次潤(rùn)濕，睡前濕包可過(guò)夜。兒童濕包療法時(shí)，可以使用濕衣服代替繃帶來(lái)簡(jiǎn)化濕包的程序。

5 光療護(hù)理

光療前應(yīng)仔細(xì)了解患者目前的用藥，包括中藥及保健品，排查有無(wú)光敏感藥物；光療前不宜涂抹任何外用藥或保濕劑，以便光療發(fā)揮最大效應(yīng)；光療中做好眼睛、面部等自我防護(hù)，男性應(yīng)保護(hù)生殖器；光療后立即使用皮膚屏障修護(hù)劑，避免日曬。

為了確保最適當(dāng)?shù)闹胁ㄗ贤饩€（UVB）起始劑量，應(yīng)檢測(cè)最小紅斑量（minimal erythema dose，MED）。一旦光療開始，除非出現(xiàn)原有癥狀加重（光敏性銀屑?。┗蜉^明顯的光刺激反應(yīng)，盡量不要在常規(guī)療程結(jié)束前停止治療。銀屑病單次療程為18～24次，每周2～3次，不超過(guò)30次。皮損清除率達(dá)到60%～70%后，光療的頻率可逐漸減少至每周1次維持治療。如果患者在12～20 d內(nèi)未接受光療，再次光療時(shí)劑量應(yīng)遞減25%；如果患者21～27 d內(nèi)未接受光療，劑量應(yīng)遞減50%；如果光療暫停28 d以上，應(yīng)回到起始劑量。若正在服用光敏感藥物如阿維A，建議起始劑量減少25%。

光療的短期不良反應(yīng)是皮膚灼傷，常在光療后4～6 h出現(xiàn)，應(yīng)加強(qiáng)觀察。光療的長(zhǎng)期不良反應(yīng)是皮膚光老化。為了避免皮膚腫瘤的發(fā)生，光療一般每年限于一個(gè)療程，終身治療次數(shù)不超過(guò)500次。

6 健康指導(dǎo)

告知患者持之以恒的皮膚自我護(hù)理；循序漸退的外用藥物方法；間歇性光療銀屑病防治。學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，緩解精神緊張。充足的睡眠，良好的心態(tài)，規(guī)律生活，放松心情，避免緊張焦慮，是避免銀屑病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。飲食應(yīng)因人而宜，不要盲目忌口。溫柔呵護(hù)皮膚，搔抓、外傷、擦傷等會(huì)誘發(fā)或加重銀屑病。避免誘因：勞逸結(jié)合，防止感染，注意保暖。定期門診隨訪。