中醫(yī)藥治療新診斷2 型糖尿病研究進(jìn)展＊

王丹瑋，柏力萄，趙 靜，晏蔚田，李 菲，魏軍平

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 北京 100053）

2 型糖尿?。═ype 2 Diabetes Mellitus，T2DM）是一種多因素引起具有遺傳易感性的，以慢性高血糖為特征的內(nèi)分泌代謝性疾病，新診斷T2DM 指的是明確診斷T2DM1 年內(nèi)且未采用口服降糖藥或接受胰島素治療者。我國作為糖尿病大國，T2DM患病率約10.4%[1]，新診斷T2DM 患者的發(fā)病率亦顯著增高，參考美國新診斷T2DM 發(fā)病率推算我國每年新發(fā)T2DM 病例數(shù)約680-740 萬[1-3]。目前針對新診斷T2DM 的最佳治療方案尚無定論，口服降糖藥及胰島素強(qiáng)化治療均為臨床所廣泛使用，中醫(yī)藥在治療新診斷T2DM上特色鮮明，在改善患者癥狀、調(diào)控血糖、改善胰島素抵抗方面發(fā)揮其自身優(yōu)勢，為新診斷T2DM 的臨床治療提供更多思路，現(xiàn)綜述如下。

1 認(rèn)識源流

現(xiàn)代醫(yī)家[4]多認(rèn)為T2DM（包括新診斷T2DM）屬傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“消渴病”范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對于消渴的相關(guān)論述：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉……此肥美之所發(fā)也……轉(zhuǎn)為消渴……”同時(shí)闡述消渴是由“脾癉”發(fā)展而來的。及至隋唐時(shí)代，逐漸確立“消渴”病名，并出現(xiàn)“消渴”、“消中”、“消腎”三種病證分型，自宋朝開始明確使用上、中、下三焦分型論治“消渴”，直到明清時(shí)代，才逐漸將“消渴”確立為此類病癥的固定病名，而張錫純則在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中首次提出：“消渴，即西醫(yī)所謂糖尿病”，這種觀點(diǎn)被后世所采納并一直沿用至今。然而隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，人們生活水平的的提高以及對于健康的意識逐漸加強(qiáng)，T2DM的診斷時(shí)間較前明顯提前，典型“三多一少”癥狀并不常見，有專家[5]認(rèn)為對于新診斷T2DM 的患者，結(jié)合其臨床癥狀特點(diǎn)，應(yīng)將其從“消渴病”中分離出來，歸屬于“脾癉”階段更為妥帖。亦有學(xué)者[6]認(rèn)為消渴病應(yīng)根據(jù)病程分為：①脾癉；②（熱中）消中、鬲消、腎燥；③消渴；④消癉四個(gè)階段，根據(jù)臨床實(shí)際，新診斷T2DM對應(yīng)前兩個(gè)階段，少數(shù)患者可于初診時(shí)即表現(xiàn)為第三階段。

2 病因病機(jī)

歷代醫(yī)家對于消渴病的研究頗多，新診斷2TDM作為廣義消渴病的初期階段，其病機(jī)復(fù)雜多樣，虛實(shí)夾雜，不同醫(yī)家對于其病因病機(jī)的探討從五臟六腑、氣血陰陽到痰濁、瘀血、濕邪等不同角度，均有所發(fā)揮。

2.1 臟腑病機(jī)論

《素問·奇病論》記載：“此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢。轉(zhuǎn)為消渴?！睆?qiáng)調(diào)飲食不節(jié)損傷中焦脾胃是消渴病的初始病機(jī)特點(diǎn)。提示消渴初起以脾胃功能受損為主。呂仁和教授[7]基于《內(nèi)經(jīng)》理論，將消渴病分為脾癉期、消渴期和消癉期三期，其中消渴期即為消渴病臨床期，認(rèn)為是由消癉期脾氣受損、脾熱不減進(jìn)一步發(fā)展而形成的，具體而言即嗜食肥甘厚味使得脾運(yùn)化失司，中焦氣遏，氣機(jī)不暢，津液不能得到運(yùn)化輸布而壅滯于脾，積久化熱，即為“脾熱”。仝小林等[5]將消渴病分為郁、熱、虛、損四個(gè)階段，認(rèn)為在消渴病早中期階段，病機(jī)以“內(nèi)熱中滿”及“脾虛胃熱”為核心。清代黃元御認(rèn)為消渴病的病位主要在肝，《金匱懸解》中有論：“消渴者，厥陰風(fēng)木之病，厥陰水母而子火……凡消渴之病，率小便不行，緣土濕木郁，郁生風(fēng)燥，上而津液消耗，則為消渴?！盵8]其提出肝失疏泄，脾陷胃逆，厥陰風(fēng)木與少陽相火合邪，煎灼津液，則發(fā)為消渴。亓濤等[9]則認(rèn)為六腑損傷是消渴病的重要病機(jī)，就消渴病的全病程而言，六腑損傷為先，胃腸積熱、膽與三焦樞機(jī)不利、膀胱氣化失司，津液輸布代謝失常致小便頻數(shù)而煩渴，發(fā)為消渴。

2.2 氣血陰陽病機(jī)論

金元時(shí)期劉河間主張消渴病“燥熱怫郁結(jié)滯”，而張子和則認(rèn)為“三消悉從火斷”，直到清代葉天士[10]確定“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”的病機(jī)學(xué)說，并認(rèn)為暑熱燥邪、飲食不節(jié)、情致失調(diào)及體質(zhì)虛弱等均是其病因，為后世醫(yī)家所認(rèn)同。張錫純[11]則認(rèn)為消渴病多由“元?dú)獠簧?，使“脾氣不能散精達(dá)肺”，后世施今墨認(rèn)為雖然陰虛燥熱是貫穿消渴病全病程的根本病機(jī)，但脾氣虛損不能為胃行其津液，中氣不升導(dǎo)致固攝失權(quán)是其主要病機(jī)；林蘭教授認(rèn)為傳統(tǒng)三消辨證已不能滿足現(xiàn)代臨床需求，首創(chuàng)糖尿病陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛“三型辨證”理論，認(rèn)為在消渴病早期病機(jī)特點(diǎn)以陰虛熱盛為主。張錦明等[12]通過對93例新診斷T2DM中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行研究，認(rèn)為氣虛、陰虛、血瘀為新診斷T2DM的核心病機(jī)。李燦東、吳長汶等[6]認(rèn)為消渴病的發(fā)病主要為氣不化味，致使“甘邪”內(nèi)生，壅滯于體內(nèi)臟腑經(jīng)絡(luò)“玄府郁閉”，津液血?dú)膺\(yùn)化輸布受阻，郁而化熱，煎熬津液又兼生化乏源，發(fā)為消渴，這一理論的提出豐富了消渴病的病因病機(jī)學(xué)說，為診療提供思路。

2.3 痰濕瘀血病機(jī)論

有學(xué)者[13]認(rèn)為脾虛致痰濕內(nèi)停是消渴病發(fā)病的重要病機(jī)，并認(rèn)為痰濕困阻氣機(jī)，郁久化熱生瘀，瘀熱互結(jié)更礙津液輸布，是消渴病進(jìn)展的重要原因。唐容川在《血證論·發(fā)渴篇》中論及：“瘀血在里則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以為渴，名曰血渴，瘀去則不渴矣”，開消渴病“瘀血論”之先河，認(rèn)為瘀血在消渴病的早期階段即具有重要意義，極大得豐富了消渴病的病機(jī)診療理論。

3 辨證論治

3.1 熱燥濕健脾為主

鄭杰[15]通過與二甲雙胍對照研究表明，清熱燥濕健脾方（半夏9 g，蒼術(shù)15 g，茯苓15 g，黃芩15 g，黃連20 g，玄參15 g，干姜6 g，丹參25 g）治療新診斷T2DM濕熱困脾證，可明顯降低血糖及糖化血紅蛋白，改善患者癥狀，提示在新診斷T2DM的治療方案選擇上，中醫(yī)藥的具有一定的優(yōu)勢。亦有研究[16]表明通過辛潤苦瀉法治療新診斷T2DM 可明顯改善空腹血糖水平，方選大柴胡湯合白虎湯綜合湯（黃芩9 g，知母12 g，大黃6 g，生姜6 g，炙甘草6 g，柴胡12 g，石膏24 g，枳實(shí)12 g，半夏9 g，白芍12 g），較對照組療效明顯。多項(xiàng)研究證實(shí)黃連解毒湯加味[17-20]、黃連溫膽湯[21]、葛根芩連湯加減[22]對于新診斷T2DM 的療效確切，可明顯降低血糖及糖化血紅蛋白，并在可改善C肽分泌水平，改善胰島素抵抗，同時(shí)可雙向調(diào)節(jié)炎癥因子水平，與西藥降糖藥或胰島素聯(lián)用效果較對照組更佳。新診斷T2DM不同于病程較長T2DM 患者以虛證為主，臨床研究[5,23]發(fā)現(xiàn)新診斷T2DM，尤其是肥胖患者癥狀飲食不節(jié)，“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”，酷食肥甘厚味釀痰生濕化熱，使得濕熱內(nèi)盛的證候較為突出，在臨床診療中針對濕熱困脾證采用清熱燥濕健脾法，以恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能，往往能夠獲得理想療效。

3.2 清熱生津，益氣養(yǎng)陰為主

《靈樞·五變》有云：“五臟皆柔弱者善病消癉”，提示臟腑虛弱是新診斷T2DM 的發(fā)病因素之一，部分新診斷T2DM 患者在初診時(shí)就已有或氣虛為甚、或陰虛為本、或氣陰兩虛的證候表現(xiàn)，在本虛的基礎(chǔ)上又兼有內(nèi)熱熾盛，以標(biāo)實(shí)為主的證候特點(diǎn)。李雙蕾等[24]提出氣陰兩虛，邪熱作祟的病機(jī)理論，并在此基礎(chǔ)上自擬益氣養(yǎng)陰清熱方（生黃芪30 g，淮山藥30 g，黃連8 g，地骨皮15 g，知母20 g，麥冬15 g，連翹20 g等），臨床療效不劣于西藥單藥，在降低炎性因子水平上具有優(yōu)勢，提示益氣養(yǎng)陰清熱法治療新診斷T2DM可通過降低炎性因子水平從而改善高血糖狀態(tài)。王氏[25]通過自擬清熱益氣湯方（黃芪30 g、熟地20 g、葛根30 g、天花粉15 g、淮山藥30 g、黃連10 g、麥冬15 g、五味子10 g、元參10 g、蒼術(shù)10 g、玉米須30 g）與吡格列酮相較，結(jié)果顯示中藥組對于改善胰島素抵抗效果顯著。有研究者[26]在胰島素強(qiáng)化治療的基礎(chǔ)上予加味消渴方（葛根20 g、天花粉20 g、黃芩10 g、黃連6 g、石膏30 g、知母10 g、生地10 g、麥冬10 g、玉竹10 g、鬼箭羽10 g、丹參10 g）治療新診斷T2DM，研究結(jié)果顯示血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間較對照組更短，并可明顯改善臨床不適癥狀，提高生活質(zhì)量，提示中藥聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療能更快速有效控制血糖達(dá)平穩(wěn)狀態(tài)。彭少林等[27]在二甲雙胍治療新診斷T2DM的基礎(chǔ)上予白虎加人參湯加減（太子參30 g，石膏15 g，知母、甘草、粳米各10 g。咽干口燥重者加花粉20 g、麥冬10 g、沙參10 g；多食易饑甚者加黃連5 g、生地15 g、梔子10 g；氣虛甚者加黃芪20 g、山藥15 g、白術(shù)10 g），結(jié)果也顯示各項(xiàng)指標(biāo)均較二甲雙胍單藥使用者明顯改善，提示在初發(fā)T2DM 西藥單藥治療的基礎(chǔ)上配合中藥口服可明顯提高療效。消渴病病因繁多，先天稟賦不足氣血失充或素體陰虛，后天飲食起居失節(jié)可致氣機(jī)郁滯、痰濕內(nèi)停，虛熱內(nèi)生，耗氣傷陰又加重氣陰兩虛之證，本虛與標(biāo)實(shí)互為因果，臨證施治時(shí)應(yīng)注意祛邪不忘扶正，方可獲效。

3.3 益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)益脾腎為主

宋代楊士瀛在《仁齋直指方·消渴》中有言：“腎水不竭，安有所謂渴哉?！睆?qiáng)調(diào)腎虛對于消渴病的意義，也反映出不論新久、病程長短，腎虛作為消渴病的基本病機(jī)之一，指導(dǎo)臨證對于新診斷T2DM 的治療。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷提高，人們往往能夠在疾病初始即得到診斷及治療，對于預(yù)后大有裨益，然而在一些醫(yī)療水平欠發(fā)達(dá)的地區(qū)，大多數(shù)疾病不能夠得到早期診斷，有部分新診斷T2DM 患者初診即出現(xiàn)疾病中后期表現(xiàn)，即可表現(xiàn)出脾腎虧虛的證候。有研究者[28]在二甲雙胍的基礎(chǔ)上予加味參芪地黃湯（黃芪15 g、黨參15 g、澤瀉10 g、葛根15 g、山萸肉15 g、熟地15 g、山藥15 g、丹皮12 g、茯苓12 g、丹參20 g、黃連6 g）治療新診斷T2DM，觀察發(fā)現(xiàn)其改善癥狀、降低血糖血脂方面均較單藥治療效果顯著。庹明玉等[29]在診療時(shí)將新診斷T2DM 患者通過四診合參，辨證分為兩型：氣陰兩虛、脾腎虧虛型予黃芪、熟地、山藥各30 g，元參、丹參、太子參、枸杞子、女貞子各20 g，蒼術(shù)、麥冬、知母、五味子、甘草各15 g；陰虛火旺、腎虛精虧型予生地、山藥、黃芪、石膏、花粉各30 g，丹參、元參、女貞子、枸杞子、山萸肉、烏梅各15 g，葛根、麥冬、天冬、知母、黃柏、五味子、地骨皮各10 g。臨床觀察空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白水平均較單藥治療明顯降低，提示針對新診斷T2DM，聯(lián)合中藥治療效果更佳。六味地黃丸作為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的補(bǔ)腎名方，在新診斷T2DM 的治療上也發(fā)揮了不容小覷的作用，多項(xiàng)研究[30-32]表明六味地黃丸與二甲雙胍聯(lián)用不僅可降低血糖，改善胰島素抵抗，并可明顯緩解口干、口渴等癥，與胰島素泵合用還可以穩(wěn)定血糖波動(dòng)，減少臨床不適癥狀。

4 分時(shí)論治

周潮[33]認(rèn)為人體氣血陰陽、臟腑經(jīng)絡(luò)的功能活動(dòng)隨著自然界的陰陽消長而具有時(shí)序特征，不同的經(jīng)脈在天陽地陰的不同時(shí)刻的資助下，呈現(xiàn)一定的充盈與不足，據(jù)此而在不同的時(shí)刻點(diǎn)進(jìn)行辨證施治更能順應(yīng)經(jīng)脈流注次序而獲效。其囑患者每日寅時(shí)服用調(diào)氣降糖丸（柴胡10 g，郁金15 g，僵蠶15 g，女貞子15 g，五味子15 g，黃芪20 g，麥冬25 g。西洋參10 g，黃芩15 g，半夏10 g 等）、巳時(shí)服用益脾降糖丸（黃芪30 g，山藥20 g，白術(shù)15 g，內(nèi)金10 g，砂仁15 g，云苓25 g，烏梅10 g，澤瀉15 g，佩蘭10 g，荷葉15 g等）、酉時(shí)服用糖腎康（附子10 g，山茱萸20 g，生地40 g，西洋參10 g，巴戟天15 g，桃仁10 g，紅花10 g，淫羊藿10 g，木瓜15 g等），觀察血糖、血脂、胰島素、胰高血糖素等理化指標(biāo)顯示治療組均較對照組改善明顯，提示中藥組方不僅對改善癥狀方面具有優(yōu)勢，同樣可以有效降糖改善胰島素抵抗。分時(shí)論治理論基于“人與自然相同一”的整體觀，結(jié)合子午流注時(shí)序，使經(jīng)氣順時(shí)借助藥力資助，從而提高療效，為中醫(yī)藥治療糖尿病提供新的思路。

5 單藥治療

許多單味中藥在治療新診斷T2DM方面也發(fā)揮著自身優(yōu)勢，例如[34]在使用二甲雙胍治療新診斷T2DM的基礎(chǔ)上加服黃芪免煎顆粒（每次3 包相當(dāng)于生芪30 g，3 次·日-1），觀察發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗指數(shù)下降明顯，提示二甲雙胍與黃芪聯(lián)用可明顯改善胰島素抵抗，優(yōu)于二甲雙胍單藥治療。葉萌等[35]在口服降糖藥基礎(chǔ)上加用仙草膠囊治療新診斷T2DM，1 個(gè)月后觀察餐后2小時(shí)血糖及糖化血紅蛋白值下降顯著。這提示傳統(tǒng)藥食兩用植物仙草在降低血糖，改善胰島功能及調(diào)節(jié)血脂等方面具有一定的效果，進(jìn)一步研究其活性成分的藥理機(jī)制可以為治療糖尿病提供新的思路與方法。

6 針灸療法

有調(diào)查研究[23]顯示，部分新診斷T2DM 患者僅表現(xiàn)為血糖升高而無明顯臨床不適癥狀，對于長期規(guī)律口服降糖藥或胰島素注射具有排斥心理，中藥口服依從性差，針灸不失為一種新的選擇。國內(nèi)許多學(xué)者[36-39]根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)辨證取穴：大椎、合谷、足三里、三陰交、膈俞、肝俞、脾俞、胰俞、腎俞、太溪、太淵、中脘，單純針灸治療可明顯降低血糖、改善癥狀、降低BMI，與二甲雙胍聯(lián)用能夠加強(qiáng)療效，明顯改善癥狀，且針灸治療無明顯毒副作用，加之其少去長期服藥的困擾，可為新診斷T2DM 的治療提供新的思路與方法，但是針灸治療能否為患者所接受，能否廣泛應(yīng)用于臨床仍待進(jìn)一步的研究。中醫(yī)耳穴貼壓、耳針療法是中醫(yī)外治法中的常用療法，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“耳者，宗脈之所聚”，人體臟腑或軀體有病變時(shí)，往往能夠在耳廓相應(yīng)區(qū)域反映出來，刺激相應(yīng)穴位反應(yīng)點(diǎn)可達(dá)到防治疾病的目的。許多臨床研究[40-43]表明在常規(guī)降糖方案的基礎(chǔ)上輔助以耳針或耳穴壓豆的外治法，常用穴位有神門、內(nèi)分泌、腎上腺、交感、脾、肺、三焦、心、糖尿病點(diǎn)、風(fēng)溪，結(jié)果顯示此法不僅有降糖、降脂、減輕體重的作用，一定程度上可以緩解胰島素抵抗，恢復(fù)胰島功能，同時(shí)還可以有效緩解新診斷T2DM 患者的抑郁狀態(tài)[43]。這些研究顯示耳穴壓豆法對于可輔助降糖，改善代謝水平，且未見明顯副作用，加之取材便利，耗費(fèi)較小，依從性佳等優(yōu)點(diǎn)，不失為輔助降糖的有效措施，可予以臨床推廣應(yīng)用。

7 小結(jié)

中醫(yī)學(xué)對于新診斷T2DM 的認(rèn)識多局限于消渴病，漸有醫(yī)家認(rèn)識到其臨床獨(dú)特性而將其單獨(dú)論述，然共識性的病名學(xué)仍待進(jìn)一步探索。新診斷T2DM不同于廣義消渴病所言“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”，根據(jù)其特殊的臨床特點(diǎn)，許多醫(yī)家提出濕熱、郁熱、脾虛等病機(jī)學(xué)說，基于此辨證論治常獲良效，進(jìn)一步開展針?biāo)幗Y(jié)合等臨床操作亦具有重要意義，然而系統(tǒng)的理論研究尚待完善，大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)仍是空白，需要我們進(jìn)一步的探索。中醫(yī)藥治療新診斷T2DM具有一定特色與優(yōu)勢，借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，探求其對于西醫(yī)細(xì)胞因子機(jī)制層面的作用，可使中醫(yī)藥進(jìn)一步發(fā)揮其獨(dú)特性而在治療中起到意想不到的效果。