性別煩躁的診斷和治療

肖 茜，張道龍

(1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，湖南 長(zhǎng)沙 410008；2.美中心理文化學(xué)會(huì)，伊利諾伊州 芝加哥 60608；3.美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，伊利諾伊州 芝加哥 60612

性別煩躁是指?jìng)€(gè)體強(qiáng)烈地認(rèn)為自己是相反性別中的一員，并由此感到巨大的痛苦。由于生理性別與他們自己認(rèn)為和感受到的性別不匹配，許多患者如果得不到渴望的激素治療和/或手術(shù)干預(yù)，會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[1-2]。與《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第4版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fourth edition，DSM-IV)中的“性別認(rèn)同障礙”相比，《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5)中的術(shù)語改為“性別煩躁”，更聚焦于“煩躁”這一臨床問題，而非“認(rèn)同”本身[3]。一些個(gè)體認(rèn)為自己是與生理性別相反的性別，但已有自身的應(yīng)對(duì)機(jī)制，不為此而困擾，就不能診斷為性別煩躁[4]。目前國內(nèi)對(duì)該疾病診斷和治療方案進(jìn)行研究的文獻(xiàn)較少，本文就性別煩躁的診斷和治療進(jìn)行探討，以加強(qiáng)廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)此疾病及其治療方案的了解。

1 性別煩躁的診斷和臨床表現(xiàn)

1.1 概述

在出生性別為男性的成年人中，性別煩躁的患病率為0.005%～0.014%；在出生性別為女性的成年人中，性別煩躁的患病率為0.002%～0.003%[1]。因?yàn)椴⒎撬袑で蠹に刂委熀妥冃允中g(shù)的成年人都就診于?？崎T診，所以這些比例可能在一定程度上被低估了。由于生理性別與他們自我認(rèn)同的性別并不匹配，患者的心理沖突相當(dāng)明顯。性別煩躁可始于兒童期或青春晚期或成年期，不同年齡群體之間的癥狀有所差異。隨著年齡的增長(zhǎng)，患者的煩躁或痛苦并不總是持續(xù)，但天生性別和體驗(yàn)性別之間的不匹配感，通常持續(xù)存在[1,5]。

1.2 核心特征

1.2.1 兒童性別煩躁的臨床表現(xiàn)

在兒童中，性別煩躁的個(gè)體常常堅(jiān)定地認(rèn)為他們是相反的性別或希望成為相反的性別。此類患兒通常合并有情緒和行為問題，如抑郁、焦慮、破壞性和沖動(dòng)控制問題。他們的行為反映了他們的愿望，此行為通常始于2～4歲[2]。

性別煩躁在女孩中的表現(xiàn)為：她們可能希望自己是男孩，喜歡男孩的服飾和發(fā)型，喜歡男孩玩伴，喜歡傳統(tǒng)男孩的游戲和體育運(yùn)動(dòng)。此類女孩常被貼上“假小子”的標(biāo)簽。有時(shí)這只是兒童正常成長(zhǎng)的一部分，并非一定存在性別煩躁。在診斷為性別煩躁時(shí)，女孩必須堅(jiān)定地認(rèn)為自己真的就是男孩，或聲稱她們將成長(zhǎng)為男人。當(dāng)被告知她的行為必須像個(gè)女孩時(shí)，會(huì)變得煩躁不安，她們對(duì)于父母嘗試給自己穿裙子或其他女性的服飾，表現(xiàn)出強(qiáng)烈的反對(duì)，一些個(gè)體可能因?yàn)楸仨毚┲祟惙椂芙^參加學(xué)?；顒?dòng)或社交活動(dòng)。這些女孩在角色扮演中，在夢(mèng)想或在幻想中，都顯示出明顯的跨性別的認(rèn)同。她們對(duì)洋娃娃等女孩的玩具或“過家家”等活動(dòng)毫無興趣。還有一些女孩表達(dá)渴求陰莖的愿望，或聲稱有一個(gè)陰莖，或認(rèn)為長(zhǎng)大后她們將長(zhǎng)出陰莖。她們也可能聲稱她們不想要乳房發(fā)育或出現(xiàn)月經(jīng)。只有特征足以明顯、到達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，才能被診斷為性別煩躁[1,6]。

性別煩躁在男孩中的表現(xiàn)為：他們可能希望自己能成為女孩，或稱他們長(zhǎng)大后會(huì)成為女人。他們偏好于打扮成女孩，喜歡穿著女孩的服飾，或?qū)⒖捎玫牟牧吓R時(shí)拼湊成女性服飾。玩女孩喜歡的游戲和玩具，這些男孩可能在角色扮演游戲中扮演媽媽，通常對(duì)幻想中的女性人物強(qiáng)烈地感興趣?？偸鞘走x傳統(tǒng)的女性活動(dòng)，如“過家家”等活動(dòng)，觀看女孩們喜歡的動(dòng)畫片，喜歡典型的女性玩偶，如芭比娃娃，喜歡以女孩作為玩伴。他們盡量避免粗魯?shù)刈鲇螒蚝透?jìng)爭(zhēng)性的體育運(yùn)動(dòng)。對(duì)于典型的男性化玩具沒有興趣。一些男孩可能假裝自己沒有陰莖，堅(jiān)持坐著小便。比較少見的是，他們可能聲稱厭惡自己的陰莖或睪丸，希望去除它們，或聲稱他們擁有或渴望擁有陰道。只有當(dāng)他們堅(jiān)定地認(rèn)為自己是女孩并達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，才能被診斷性別煩躁[1,6]。

1.2.2 青少年和成年人性別煩躁的臨床表現(xiàn)

在青少年和成年患者中，其痛苦更多地基于他們感受到的性別與出生性別之間的沖突，并會(huì)因?yàn)樗麄兊谝缓偷诙哉鞯某霈F(xiàn)而更加煩躁不安。對(duì)于在青春期產(chǎn)生的身體變化，性別煩躁的女孩可能穿著寬松的衣服或通過束胸掩蓋胸部；而男孩可能一發(fā)現(xiàn)體毛生長(zhǎng)，就馬上剃去。這些行為可以使他們看起來與自己感受到的性別相匹配，從而緩解痛苦。性別煩躁的成人可能希望去除他們生理性別的性特征，并穿著自己喜歡的服飾、表現(xiàn)出相應(yīng)的行為舉止。他們可能通過在外貌、工作和社交中體驗(yàn)相反的性別角色從而緩解內(nèi)心沖突，減少煩躁癥狀。青少年和成人性別煩躁患者繼發(fā)焦慮和抑郁障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高[1-2]。

兒童的診斷更側(cè)重于行為方面，他們似乎更少表達(dá)極端而持續(xù)的解剖結(jié)構(gòu)的煩躁。在支持兒童渴望以其他性別角色生活的社會(huì)環(huán)境中，痛苦可能并不明顯，只有當(dāng)該欲望被妨礙時(shí)，痛苦才會(huì)出現(xiàn)。在青少年和成年人中，因體驗(yàn)到的性別與軀體性別的不一致而呈現(xiàn)強(qiáng)烈的心理沖突和矛盾，且痛苦和損害的程度也隨年齡增長(zhǎng)而加重[1,3,7]。

1.3 性別煩躁的兩種發(fā)病模式

性別煩躁存在兩種發(fā)病模式：早期起病和晚期起病。早期起病的性別煩躁從兒童期開始，持續(xù)到青春期和成年期；或者存在一個(gè)間歇期，性別煩躁停止發(fā)展，這些個(gè)體自我認(rèn)同為同性戀，隨后性別煩躁會(huì)再出現(xiàn)。晚期起病的性別煩躁在青春期前后或更晚起病。一些個(gè)體在兒童期曾渴望成為相反性別，但未向他人口頭表達(dá)。其他個(gè)體則無法回憶童年期曾出現(xiàn)的任何性別煩躁的跡象[2]。對(duì)于晚期起病的性別煩躁患者，父母通常報(bào)告他們從未看到患者在兒童期出現(xiàn)任何性別煩躁的跡象；在青少年和成年期發(fā)病的性別煩躁個(gè)體中，當(dāng)?shù)诙哉靼l(fā)育后，他們對(duì)自身解剖結(jié)構(gòu)煩躁的表達(dá)更常見、更突出[2,7]。

1.4 風(fēng)險(xiǎn)因素

以下因素可能增加性別煩躁的風(fēng)險(xiǎn)。①兒童氣質(zhì)類型：學(xué)齡前期不按自己的性別特征行動(dòng)，更可能發(fā)展為性別煩躁。②環(huán)境因素：在青春期或成年期發(fā)展為性別煩躁的患者，通常有成為相反性別的幻想或影響有關(guān)的性喚起歷史。③遺傳因素：在非雙生的兄弟姐妹中，性別煩躁有弱的家族遺傳性；與雙卵同性雙生子相比，單卵同性雙生子性別煩躁的同病率增加；內(nèi)分泌方面，在基因類型為46，XY的性別煩躁的男性個(gè)體中，性激素水平無內(nèi)源性的系統(tǒng)性異常；反之，在基因類型為46，XX的性別煩躁的女性個(gè)體中，表現(xiàn)出雄激素水平升高。提示遺傳因素可能對(duì)性別煩躁存在一定的影響[1-2]。

2 治療方法

2.1 兒童期及青春早期性別煩躁的治療

對(duì)于兒童期和青春早期的性別煩躁個(gè)體，治療應(yīng)以心理支持治療和家庭教育為主。家長(zhǎng)應(yīng)容許孩子在安全、寬容的環(huán)境中實(shí)現(xiàn)作為另一性別個(gè)體的幻想。此外，建議家長(zhǎng)使用中性的語言、不要禁止孩子觀看支持同性戀的節(jié)目、鼓勵(lì)孩子參加喜歡的活動(dòng)。通常只需要簡(jiǎn)單地支持、鼓勵(lì)他們選擇喜歡的活動(dòng)、玩具和服飾即可[6-7]。同時(shí)，對(duì)患者的家人可進(jìn)行社會(huì)干預(yù)療法?；加行詣e煩躁的兒童可能會(huì)出現(xiàn)焦慮和抑郁癥狀，青少年患者則有可能陷入抑郁、產(chǎn)生自殺意念或自殺行為。心理治療應(yīng)著眼于增強(qiáng)患者的自尊、治療相關(guān)并發(fā)癥。如果存在持續(xù)的痛苦或出現(xiàn)學(xué)業(yè)問題的征兆，或拒絕使用個(gè)體出生性別的衛(wèi)生間，應(yīng)尋求精神衛(wèi)生專業(yè)工作者的幫助[2,6]。

2.2 青春晚期及成年期性別煩躁的治療

2.2.1 選擇以“變性人”方式生活

當(dāng)個(gè)體改變穿著打扮和行為方式、開始完全以相反性別角色生活時(shí)，被稱為“變性人”。有的個(gè)體未進(jìn)行變性手術(shù)，但像“變性人”一樣生活，其中一些個(gè)體對(duì)生活感到滿意和快樂，并管理了性別煩躁[2,7]。

2.2.2 激素治療

要從男性變?yōu)榕裕紫纫锰幏剿帯约に仡愃幬?，幫助其改變外貌，使得乳房增大以及其他軀體上的改變，接近女性的外形；要從女性變?yōu)槟行?，需要使用激素來提高肌肉質(zhì)量，令嗓音變深沉[2,7]。

2.2.3 手術(shù)治療

個(gè)體使用性激素改變外在性特征后，部分患者仍然不滿足于此，他們可選擇進(jìn)行變性手術(shù)，其生理性別就與體驗(yàn)到的性別相匹配了。在美國，想要進(jìn)行變性手術(shù)的個(gè)體，被要求在進(jìn)行手術(shù)之前，作為相反性別的成員生活至少1年。對(duì)于先天性別為男性的性別煩躁患者，去除男性生殖器，并構(gòu)造一個(gè)人造陰道。有時(shí)需要其他手術(shù)，幫助改變面部和軀體特征，如乳房植入，以呈現(xiàn)所體驗(yàn)到的性別的特點(diǎn)。對(duì)于先天性別為女性的性別煩躁患者，可通過手術(shù)移除乳房、子宮和卵巢，一些個(gè)體也選擇通過手術(shù)構(gòu)造一個(gè)人工陰莖。術(shù)后心理治療也非常重要，以幫助個(gè)體適應(yīng)他們的“新性別”[2,7]。

3 小 結(jié)

性別煩躁是一種個(gè)體強(qiáng)烈地確認(rèn)自己為相反性別，并以此感到痛苦的疾病。他們痛苦的來源于生理性別與他們自己認(rèn)為和感受的性別不匹配。性別煩躁可始于兒童期或青春晚期或成年期。兒童期和青春早期、青春晚期和成年期性別煩躁的治療方法不同：前者可采用心理支持治療和家庭治療；后者可選擇以相反性別方式生活、性激素治療以及進(jìn)行變性手術(shù)。