四時(shí)-五臟-陰陽對(duì)亞甲炎治療啟示＊

肖 瑤，魏軍平，柏力萄，王丹瑋，吳芳瑩，董廣通，曹曄文

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 北京 100053）

亞急性甲狀腺炎（Subacute Thyroiditis，簡稱亞甲炎），又稱肉芽腫性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎、亞急性疼痛性甲狀腺炎，是一種自限性非化膿性甲狀腺炎性疾病，與病毒感染有關(guān)，屬中醫(yī)“癭痛”“癭癰”的范圍。亞甲炎根據(jù)其病程可分為甲狀腺毒癥期、甲減期和甲狀腺功能恢復(fù)期。甲狀腺毒癥期有血清T3、T4升高，TSH減低，131I攝取率降低，血沉升高的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)多有發(fā)熱、甲狀腺區(qū)疼痛、心動(dòng)過速、汗多、消瘦、手抖等；甲減期可出現(xiàn)T3、T4減低，TSH升高，可伴有食欲減退、粘液性水腫、體重增加、乏力等癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于亞甲炎的常規(guī)治療主要為，癥狀較輕的患者可給予阿司匹林或布洛芬、吲哚美辛等非甾體抗炎藥，而較重的患者應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療，一般24-48小時(shí)可使炎癥及發(fā)熱得到控制，并緩解疼痛。此外，還可使用β受體阻滯劑用以減輕心慌、手抖、汗多等甲狀腺毒癥癥狀[1]。目前也有學(xué)者提出可小劑量使用糖皮質(zhì)激素，既能夠緩解癥狀，又能夠明顯減少血糖升高、向心性肥胖、電解質(zhì)紊亂、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)[2]。

1 亞甲炎與四時(shí)關(guān)系

國外研究顯示，亞甲炎的發(fā)病與季節(jié)相關(guān)，以夏秋季節(jié)多見[1]。《素問·寶命全形論》曰：“人有天地之氣生，四時(shí)之法成?！比梭w發(fā)病與四時(shí)關(guān)系密切?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》曰：“夫四時(shí)陰陽者，萬物之根本也，所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根?！敝委煏r(shí)也當(dāng)根據(jù)四時(shí)之不同有所側(cè)重。

春氣通于肝，主生發(fā)?！澳娲簹?，則少陽不生，肝氣內(nèi)變?！比魜喖籽装l(fā)于春季，多由冬感于寒，正虛難以抗邪，邪伏于內(nèi)；而至春季生發(fā)之際，復(fù)感新邪或受精神刺激，引動(dòng)伏邪，發(fā)之于外。因伏邪久蘊(yùn)體內(nèi)，蘊(yùn)而化熱，發(fā)時(shí)必有一派熱象。治療之時(shí)除應(yīng)清肝經(jīng)風(fēng)熱，更應(yīng)注意透邪達(dá)表，并注意顧護(hù)腎氣。

夏氣通于心，主以炎上發(fā)泄?！澳嫦臍?，則太陽不長，心氣內(nèi)洞。”亞甲炎多發(fā)于夏季，多因夏氣火熱炎上之勢(shì)，外感風(fēng)熱，起病之時(shí)心慌、發(fā)熱、急躁等熱象明顯；亦可心陽虛越，雖有心悸等熱象但覺心中空虛，乏力、短氣、自汗出。治療之時(shí)若心火亢盛當(dāng)注意清心瀉火，心陽虛越則應(yīng)清虛熱兼以扶正。

秋氣通于肺，以燥為征?！澳媲餁猓瑒t太陰不收，肺氣焦?jié)M?！眮喖籽浊锛疽捕喟l(fā)，主因秋氣主燥，而肺喜潤勿燥，若燥邪傷肺，則可引發(fā)該病，與甲狀腺毒癥期之前伴有發(fā)熱、身痛、咽干等外感癥狀。治療之時(shí)當(dāng)以清肺潤燥為主。

冬氣通于腎，主以封藏?！澳娑瑲?，則少陰不藏，腎氣獨(dú)沉?！币騺喖籽锥喟l(fā)于夏秋之際，根據(jù)病程進(jìn)展，入冬之時(shí)多進(jìn)入甲減期，此時(shí)應(yīng)于冬氣之封藏之意，易出現(xiàn)乏力、嗜睡、表情淡漠、食欲減退等癥狀。治療當(dāng)注意溫補(bǔ)腎陽，滋養(yǎng)腎陰。

此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所云“四時(shí)”不僅限于春、夏、秋、冬四季，每日的晝夜變化也有四時(shí)之分?！鹅`樞·順氣一日分為四時(shí)》所云:“夫百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚”，此為四時(shí)之氣使然?！按荷?、夏長、秋收、冬藏，是氣之常也，人亦應(yīng)之。以一日分為四時(shí)，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬。朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧；日中人氣長，長則盛邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半人氣入臟，邪氣獨(dú)居于身，故甚也”。因此，一日之間也分為四時(shí)，疾病也會(huì)因每日之四時(shí)陰陽消長而產(chǎn)生病情變化。因此，許多亞甲炎患者出現(xiàn)下午或晚間發(fā)熱明顯，也與一日之四時(shí)變化息息相關(guān)。

2 從五臟論治亞甲炎

2.1 從肝論治

古今眾多醫(yī)家認(rèn)為亞甲炎的發(fā)生與肝密切相關(guān)?！夺屆め尲膊　吩疲骸鞍`，嬰也，在頸嬰喉也。”《素問·金匱真言論》云：“東風(fēng)生于春，病在肝，俞在頸項(xiàng)”。甲狀腺部位位于頸部喉結(jié)兩側(cè)，而肝足厥陰之脈，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，正為肝經(jīng)循行所過之處，亦為肝之經(jīng)氣輸注的部位。

亞甲炎的病因與情志失常關(guān)系密切?！吨T病源候論·癭病》中言：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”，“諸山水黑土中……常食令人作癭病，動(dòng)氣則患”。肝主疏泄，可調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)節(jié)情志。當(dāng)人體因突然、劇烈或長久的精神刺激，造成情志不暢，肝疏泄功能異常，氣機(jī)郁結(jié)，阻于咽喉，則可出現(xiàn)頸部脹痛不適，若氣滯日久、血行不暢，結(jié)于頸部則可形成癥瘕、腫塊，出現(xiàn)甲狀腺腫大、質(zhì)硬、觸痛等亞甲炎局部癥狀。肝在志為怒，亞甲炎在其毒癥階段，由于甲狀腺濾泡上皮被破壞，其內(nèi)的甲狀腺激素一時(shí)性大量釋放入血，可出現(xiàn)甲亢相關(guān)癥狀，引起神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，可出現(xiàn)情緒急躁易怒等癥狀；肝氣疏泄失常則易抑郁，隨著亞甲炎病情進(jìn)展，甲狀腺激素逐漸消耗，而甲狀腺濾泡又尚未完全修復(fù)，新合成甲狀腺激素不足，患者進(jìn)入甲減階段，可出現(xiàn)表情淡漠、郁郁寡歡等中樞神經(jīng)興奮性減低等癥狀。亞甲炎發(fā)病男女發(fā)病比例約為1∶3—1∶6[2]，以中青年女性發(fā)病居多，這與《臨證指南醫(yī)案》中“女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于怫郁”的生理特點(diǎn)關(guān)系密切。

《素問·痿論》載:“肝主身之筋膜?！辩娕d華等[3]認(rèn)為，筋的實(shí)質(zhì)不僅為具有收縮功能的肌肉，還包括具有傳導(dǎo)、支配功能的條索樣組織，甲狀腺也為筋之范疇，而筋需要肝之精血的濡養(yǎng)，才可以發(fā)揮其正常的生理功能。

《素問·陰陽離合論》云：“厥陰之表，名曰少陽”，足厥陰肝與足少陽膽互為表里。少陽經(jīng)絡(luò)受病，可出現(xiàn)“馬刀俠癭”等甲狀腺部位病變。周博文[4]認(rèn)為，癭病屬少陽，“足少陽膽以甲木而化氣于相火”（《四圣心源》），若甲木不降，少陽經(jīng)氣上逆壅遏，相火上炎，則生癭疾。

“癭之為病，其證皆隸五臟，其源皆由肝火?！蔽很娖浇淌谡J(rèn)為，亞甲炎雖初起多因外感風(fēng)熱，然風(fēng)性善行而數(shù)變，故傳變快，入里化熱，引動(dòng)肝風(fēng)，快速會(huì)進(jìn)入甲狀腺毒癥期，因此肝經(jīng)風(fēng)熱是亞甲炎毒癥階段的重要病機(jī)。若肝疏泄功能失常，氣機(jī)郁滯，津液輸布不及，停聚為痰，痰氣郁久則化火。肝為剛臟，屬木，主升發(fā)，若肝氣上逆、肝火上炎，可出現(xiàn)頭痛、頭暈、煩躁、易怒、發(fā)熱、汗出等癥狀；肝主風(fēng)動(dòng)，若肝陽化風(fēng)或陰虛風(fēng)動(dòng)，可出現(xiàn)筋脈拘急、抽搐、手抖等癥狀。

因此，在治療方面，甲狀腺毒癥階段應(yīng)在透邪外出、清熱解毒的基礎(chǔ)上由肝入手。魏軍平教授常主用白僵蠶、白芍、薄荷、野菊花等入肝經(jīng)之藥，以白僵蠶散肝經(jīng)風(fēng)熱，以野菊花之苦寒泄熱，取白芍之酸苦甘寒以柔肝止痛，取薄荷之輕清上揚(yáng)之性，透熱外出；再佐柴胡透表泄熱、引藥入少陽之經(jīng)，兼以疏肝解郁，調(diào)暢情志。

2.2 從脾論治

《靈樞·經(jīng)脈》云：“脾足太陰之脈，……上膈，挾咽，連舌本，散舌下。”甲狀腺亦在脾經(jīng)循行之部位。從生理作用上講，脾主運(yùn)化，可助胃內(nèi)水谷化為精微物質(zhì)，脾氣散精，將水谷精微布散全身，而甲狀腺激素具有調(diào)節(jié)糖、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的代謝作用，與脾運(yùn)化水谷精微作用相合。從病理角度講，飲食不節(jié)為癭病主要病因之一，患者若飲食辛辣刺激及油膩的食物，辛辣灼傷胃陰，使胃火亢盛，加重體內(nèi)火熱之癥；或油膩?zhàn)栌谄⑽?，使脾運(yùn)化失常，出現(xiàn)甲減期腹脹、食欲不振、體重增加等癥狀；或甲亢期陽熱癥明顯，長期使用解熱鎮(zhèn)痛抗炎類藥物或苦寒類中藥亦可傷及脾胃正氣，出現(xiàn)腹瀉納少、腹痛喜溫、四肢不溫等癥狀。脾為生痰之源，若因飲食不節(jié)或肝氣郁結(jié)造成脾吸收、轉(zhuǎn)輸、布散水液功能失常，則可使水濕停滯，產(chǎn)生痰、濕、飲等病理產(chǎn)物，出現(xiàn)咽部異物感、咳痰、顏面部及下肢水腫等癥狀。脾在體合肉，若脾氣不運(yùn)，水谷精微無以營養(yǎng)全身肌肉，則可出現(xiàn)四肢倦怠乏力、痿軟不用等癥狀。

“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”魏軍平教授認(rèn)為，亞甲炎隨病程進(jìn)展，先后會(huì)出現(xiàn)甲狀腺毒癥階段、甲減階段和功能恢復(fù)階段等不同階段，因其毒癥階段肝火太過，可致氣機(jī)逆亂、木克土乘，“火太過而氣反衰”，傷及脾胃，甲減階段易出現(xiàn)腹脹腹瀉、食欲不振等脾失健運(yùn)癥狀，故在治療時(shí)應(yīng)注重顧護(hù)脾胃。在甲狀腺毒癥期間，除應(yīng)用清熱透邪、平抑肝火藥物之外，還應(yīng)佐以陳皮、白術(shù)、焦三仙等理氣、健脾、行滯類中藥，以防藥性傷胃，既病防變；甲減階段更應(yīng)以健脾益氣為主，根據(jù)其辨證不同佐以化痰、行氣、利濕，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展。

2.3 從腎論治

《靈樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈，……從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本?！蹦I經(jīng)循行部位亦與甲狀腺相關(guān)。腎為先天之本，主骨生髓，腦為髓海，腎藏精，主生長發(fā)育以及生殖，甲狀腺激素可以促進(jìn)生長發(fā)育，并且對(duì)維持性腺的功能有重要作用，若小兒先天性甲狀腺功能減退，可出現(xiàn)呆小癥，與中醫(yī)先天稟賦不足之五遲、五軟等癥狀相應(yīng)，可見腎之生理功能與下丘腦—垂體—甲狀腺軸關(guān)系密切。此外，林蘭教授認(rèn)為，甲狀腺為奇恒之腑[5]，提出甲狀腺有“助肝疏泄，助腎生陽”之功用[6]，可生發(fā)和推動(dòng)陽氣運(yùn)行，若甲狀腺功能減低則有形寒肢冷、腰膝酸軟、水腫乏力、男子陽痿、女子月經(jīng)不調(diào)等腎陽虛衰之候。

張向偉等[7]認(rèn)為，亞甲炎屬伏氣溫病，其本質(zhì)為腎精虧虛，無以托邪外出。患者腎精虧虛，冬季感受外邪而正氣虧虛，無以抗邪，邪氣伏藏于少陰，郁于少陽三焦化熱成邪；春夏之季新感外邪又引動(dòng)伏邪，少陰鼓邪外出少陽則出現(xiàn)頸部腫痛，郁熱外出達(dá)表則可有發(fā)熱、汗出等癥狀。

亞甲炎為自限性疾病，一般預(yù)后良好，但仍有少數(shù)人群可反復(fù)發(fā)作，極少數(shù)人群造成終身性甲減。有研究顯示[8]亞甲炎的發(fā)病與患者HLA-B15/62陽性及HLA-B67陽性等遺傳因素相關(guān)，說明亞甲炎的發(fā)生與先天稟賦關(guān)系密切。因此治療之時(shí)，魏軍平教授針對(duì)甲減期腎陽虛型患者，以溫補(bǔ)腎陽入手，主用生熟地、補(bǔ)骨脂、鹽杜仲、菟絲子等；而針對(duì)甲狀腺毒癥期，因其陽熱亢盛，往往伴有腎陰不足，“壯水之主以制陽光”，在清透上焦之熱的同時(shí)滋補(bǔ)下焦腎陰。

2.4 從肺論治

《靈樞·經(jīng)絡(luò)》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺，從肺系，橫出腋下”，肺系，《十四經(jīng)發(fā)揮》中注：“謂喉嚨也”，即甲狀腺所在之處。李時(shí)珍在《本草綱目》中在“豬靨”條下記載：“豬喉系下，肉團(tuán)一枚，大如棗，微扁色紅”，即描述豬甲狀腺的位置與形態(tài)，而在“羊靨”條下記載：“夫靨屬肺，肺司氣”，認(rèn)為甲狀腺與肺關(guān)系密切[9]。

亞甲炎在起病前伴多有上呼吸道感染病史[10]，其發(fā)病多認(rèn)為與病毒感染關(guān)系密切，除流感病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、EB病毒[1]外，國內(nèi)外也有研究發(fā)現(xiàn)甲流病毒[12,13]、HEV病毒[14]等也可引起亞甲炎。中醫(yī)認(rèn)為，亞甲炎的病因與外感六淫有關(guān)，或感于風(fēng)熱，或感于風(fēng)寒，郁久化熱，進(jìn)而出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛及頸項(xiàng)部疼痛等癥狀。肺為嬌臟，外合皮毛，當(dāng)外邪入侵，首先犯肺。肺主氣，有宣發(fā)肅降之功，所謂“肝生于左，肺降于右”，若肺肅降功能出現(xiàn)異常，也可使氣機(jī)運(yùn)行不暢，從而出現(xiàn)肝氣上逆、肝火上炎之頭痛、脅肋疼痛、易怒等表現(xiàn)。明代皇甫中《明醫(yī)指掌·卷三》痰證篇首次提出痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)可形成癭病的觀點(diǎn)，認(rèn)為“五癭多緣氣與痰，結(jié)于頸項(xiàng)兩頤間”。明清時(shí)期即形成了癭病是由氣滯、痰凝及血瘀壅阻于頸前的基本病機(jī)[15]?！胺螢橘A痰之器”，肺為水之上源，可通調(diào)水道，若水道不通，則津液無以四布，聚而為痰，因此，魏軍平教授認(rèn)為，在亞甲炎毒癥期之前，多有發(fā)熱、身痛、頸部疼痛、咽痛等風(fēng)熱犯肺之證，此時(shí)病位尚淺，應(yīng)當(dāng)清涼宣肺，以解表達(dá)邪，多選用銀翹散加減，尤注意連翹、升麻[16,17]等的使用?！侗静輦湟吩疲骸拜p宣，散結(jié)瀉火”；《景岳全書》云：“其辛而能散，故又走經(jīng)絡(luò)，通血凝，氣滯結(jié)聚，所不可無。”故使用連翹以取其輕宣上揚(yáng)之性，既可透邪達(dá)表，又可散結(jié)消腫。《本草綱目》云：“升麻、柴胡，引生發(fā)之氣上行?！薄侗静輦湟吩疲骸拜p宣升陽，解毒。”故使用升麻，主取其“火郁發(fā)之”之意。

2.5 從心論治

“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈，絡(luò)小腸；其支者，從心系，上挾咽，系目系”，其循行所過亦過甲狀腺所在部位?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“心者，君主之官也，神明出焉?！比梭w的精神意識(shí)、思維活動(dòng)都與心之功能密切相關(guān)。若心主神志功能失常，心火亢盛可出現(xiàn)甲狀腺毒癥期性情急躁易怒、心慌等神經(jīng)系統(tǒng)興奮的癥狀，心氣不足可出現(xiàn)甲減期情緒低落、表情淡漠、記憶力下降、嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)被抑制的癥狀。心主血脈，心氣可推動(dòng)血液運(yùn)行。若心氣不足，無力推動(dòng)血液運(yùn)行，血液阻于脈中，與痰互阻于頸前，可出現(xiàn)頸部腫大、質(zhì)硬、疼痛等癥狀。甲狀腺分泌的甲狀腺激素可作用于機(jī)體的各個(gè)系統(tǒng)，尤其是心血管和神經(jīng)系統(tǒng)[18]。甲狀腺激素可通過T4和T3直接作用于心臟細(xì)胞T3核受體，影響心臟基因表達(dá)，并且T3可能對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)敏感性有所影響，也可導(dǎo)致周圍血流動(dòng)力學(xué)改變，從而改變心臟收縮[19]。

在治療方面，因心五行屬火，為陽中之陽，故在甲狀腺毒癥期心火亢盛證也很常見，患者可有心動(dòng)過速、心慌、失眠等癥狀，魏軍平教授常以黃連、黃芩、梔子等藥以清心瀉火，以玄參、麥冬等滋陰降火，賀玉偉等[20]實(shí)驗(yàn)研究證明玄參醇提物可有效改善甲狀腺素誘導(dǎo)小鼠模型模擬的心率。在亞甲炎甲減階段，若有心陽不足之氣短、胸悶、心中空虛、形寒肢冷等癥，則宜用溫通心陽之法。

3 從調(diào)和陰陽論治亞甲炎

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之腑也?！比梭w陰陽不和，乃發(fā)為病。亞甲炎因體內(nèi)陰陽消長，其證型也隨病程發(fā)生變化。甲狀腺毒癥期，多以陽熱亢盛及痰、瘀等實(shí)邪為主，“陽盛則陰病”，久熱傷陰，也伴有陰虛火旺之象。隨病情反復(fù)，正氣虛損，甲減期則多以陽虛無以溫煦為主，伴見有氣虛血瘀、陽虛痰凝之象?；謴?fù)期因邪氣已去，正氣虛損漸復(fù)，陰陽逐漸恢復(fù)平衡?！爸尾”厍笥诒尽?，而“本”即為陰陽。亞甲炎與四時(shí)、五臟相關(guān)聯(lián)的最核心也都在于陰陽。《素問·六節(jié)藏象論》曰：“心者……為陽中之太陽，通于夏氣。肺者……為陽中之少陰，通于秋氣。腎者……為陰中之太陰，通于冬氣；肝者……為陰中之少陽，通于春氣。脾胃大腸小腸三焦膀胱者，倉稟之本……此至陰之類，通于土氣＂。因此，在治療亞甲炎時(shí)，不論其辨證、治法如何，其根本都是調(diào)和陰陽，從而達(dá)到治療疾病的目的。

4 小結(jié)

筆者通過亞甲炎在病程分期、癥狀以及流行病學(xué)等方面與四時(shí)—五臟—陰陽的關(guān)系，闡述了吾師魏軍平教授對(duì)亞甲炎的主要病機(jī)及治法的認(rèn)識(shí)和方藥應(yīng)用，根據(jù)亞甲炎與四時(shí)—五臟—陰陽關(guān)系和其發(fā)病季節(jié)、癥狀特征，甲狀腺毒癥期主以清透肝經(jīng)風(fēng)熱，兼以清涼宣肺、清心瀉火、行氣化痰，甲減期主以健脾益腎、補(bǔ)氣溫陽，全程注重顧護(hù)肺腎之陰。人與自然息息相關(guān)，在治療亞甲炎之時(shí)當(dāng)應(yīng)用個(gè)體化治療方案，使其“合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也?！?/p>