心源性休克并發(fā)腦膜膿毒性金黃桿菌膿毒癥成功救治1 例

鄒 晗

［作者單位］ 215200 江蘇蘇州，蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（鄒晗）

腦膜膿毒性金黃桿菌 （Chryseobacterium meningosepticum） 又稱腦膜炎敗血黃桿菌。 2005 年Kwang Kyu Kim 等將其分類進(jìn)行了修訂，改稱為腦膜炎敗血伊麗莎白菌或稱腦膜膿毒性伊麗莎白菌（Elizabethkingia meningosepticum）。 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道腦膜膿毒性金黃桿菌引起的感染， 多為肺部感染，鮮有血液感染報(bào)道。 筆者所在醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房收治1 例甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病導(dǎo)致心源性休克并發(fā)腦膜膿毒性金黃桿菌引起膿毒癥患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者男，34 歲，因“胸悶氣促伴乏力5 d，加重7 h。 ”于2017-07-06 急診收入筆者所在科。 患者5 d前出現(xiàn)胸悶氣促伴有乏力，當(dāng)時(shí)無咳嗽咳痰，無咳粉紅色泡沫樣痰，無發(fā)熱，無胸痛，無暈厥，無惡心嘔吐，前往蘇大附一院就診，具體治療經(jīng)過不詳。 患者自覺癥狀無緩解，入院7 h 前胸悶氣促加重，端坐呼吸， 家屬立即將其送至筆者所在醫(yī)院急診就診，急診測(cè)血壓70/30 mmHg （1 mmHg=0．133 kPa），查BNP 4580 pg/ml，收住筆者所在科進(jìn)一步診治。 患者既往有“甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病”病史，曾行碘放射治療。 入院時(shí)體格檢查：體溫36．0 ℃（腋溫），脈搏64 次/min，呼吸26 次/min，無創(chuàng)血壓測(cè)不出，脈氧85%，中心靜脈壓（CVP）25 mmHg，意識(shí)呈朦朧狀態(tài)，皮膚黏膜發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3．5 mm，對(duì)光反射遲鈍，頸軟，無抵抗，頸靜脈充盈。 自主呼吸急促，口唇明顯發(fā)紺，胸廓無畸形，雙肺聽診呼吸音粗，雙下肺呼吸音低，可及少許濕性啰音，心率64 次/min，心界向左下擴(kuò)大，心律齊，心尖區(qū)可及4/6 級(jí)收縮期雜音，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。腹平軟，無肌緊張，腸鳴音弱。四肢末梢涼，雙下肢無水腫，雙側(cè)巴氏征陰性。入院后輔助檢查：血?dú)夥治觯o創(chuàng)通氣狀態(tài)）：pH 7．03，PaCO221．4 mmHg，PaO2396 mmHg，K+6．2 mmol/L，Na+132 mmol/L，Lac 12．8 mmol/L。 甲狀腺功能全套（七項(xiàng)） 檢驗(yàn)： 總T4 64．36 nmol/L，總T3 0．61 nmol/L，游離T4 8．47 pmol/L， 游離T3 2．85 pmol/L， 抗甲狀腺球蛋白抗體，184．60 U/ml，促甲狀腺素，31．55 mIU/L，甲狀腺過氧化物酶抗體，＞954．0 U/ml；心臟超聲提示左房、左室增大。 左心功能不全。 二尖瓣中度反流。 輕度肺動(dòng)脈高壓。極少量心包積液。升主動(dòng)脈內(nèi)徑（AOD）25 mm，左房?jī)?nèi)徑（LAD）51 mm，左心室舒張末內(nèi)徑（LVDd）65 mm，左心室收縮末內(nèi)徑（LVDs）56 mm，室間隔厚度（IVSTd）8 mm，左室后壁厚度（LVPWTd）8 mm，射血分?jǐn)?shù)（EF）29%。B 超示膽囊壁增厚，腹盆腔積液，最大深度約65 mm，右側(cè)胸腔積液，最大深度約86 mm，左側(cè)胸腔積液，最大深度為68 mm，心包積液。 床邊胸片：右側(cè)胸腔積液，心影增大。 生化全套：總膽紅素45．7 μmol/L，直接膽紅素22．8 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶28 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶100 U/L，尿素5．39 mmol/L，肌酐132 μmol/L，鉀6．32 mmol/L，鈉143mmol/L，氯96 mmol/L。 肌鈣蛋白始終正常，脈搏指數(shù)連續(xù)心排量監(jiān)測(cè) （PICCO）， 測(cè)得心排血量4．21 L/min·m2，GEDI （全心舒張末期容量指數(shù)）663 ml/m2，ELWI（血管外肺肺水指數(shù)）8 ml/kg。 提示心排血量下降，符合心源性休克表現(xiàn)。 入院診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病，心功能不全，心功能Ⅳ級(jí)，心源性休克，急性呼吸衰竭，肝功能損害，急性腎損傷（AKⅡ級(jí)），多漿膜腔積液，水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，繼發(fā)性甲狀腺功能減低。 入院后立即予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣， 積極抗休克、 鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、解痙平喘等治療后，患者血壓及脈氧逐步上升并趨于相對(duì)穩(wěn)定。 患者病程中合并肺部感染，出現(xiàn)發(fā)熱，痰培養(yǎng)提示肺炎克雷白桿菌感染，根據(jù)藥敏試驗(yàn)予“頭孢他啶”抗感染。 患者病情一度有好轉(zhuǎn)，體溫下降，腦利鈉肽（BNP）下降至252．7 pg/ml。 后患者再次出現(xiàn)體溫升高并反復(fù)發(fā)熱，出現(xiàn)休克，血象進(jìn)行性上升，BNP 升至5000 pg/ml 以上。 痰培養(yǎng)檢出肺炎克雷白桿菌金黃色葡萄球菌、全耐藥肺炎克雷白桿菌、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、白假絲酵母菌。血培養(yǎng)：腦膜膿毒性金黃桿菌對(duì)環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、莫西沙星、萘啶酸、替加環(huán)素和復(fù)方新諾明敏感，其最小抑菌濃度（MIC）分別為1．0 μg/ml、1．0 μg/ml、≤0．25 μg/ml、8．0 μg/ml、2．0 μg/ml 和≤20．0 μg/ml； 中介度的藥物有諾氟沙星、 慶大霉素、 頭孢唑肟， 其MIC 分別為8．0 μg/ml、8．0 μg/ml和32．0 μg/ml。 此菌株對(duì)哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、替卡西林、替卡西林/克拉維酸、頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢泊肟、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢呋辛、頭孢呋辛酯、頭孢替坦、阿莫西林／克拉維酸、亞胺培南、美羅培南、氨曲南、呋喃妥因、四環(huán)素、阿米卡星和妥布霉素耐藥， 予更換抗生素為 “莫西沙星+亞胺培南+替加環(huán)素+氟康唑”加強(qiáng)抗感染。 患者心功能逐漸好轉(zhuǎn)，肺部感染得到控制，于2017-07-21 成功摘除呼吸機(jī)并拔除氣管插管并于2017-07-23 轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療， 血象及降鈣素原恢復(fù)正常，BNP 下降至232．5 pg/ml，2017-08-04 出院。

2 討 論

腦膜膿毒性金黃桿菌為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌。廣泛存在于水、土壤甚至食物中，醫(yī)院內(nèi)洗水池、鼻飼管及各種裝有液體的瓶子均可能是該菌的寄居場(chǎng)所。 該菌屬于條件致病菌，可引起免疫功能低下的成年人感染，且多為院內(nèi)感染。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［1］，嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病合并呼吸道侵入性操作是下呼吸道感染腦膜膿毒性金黃桿菌的主要危險(xiǎn)因素。 該患者存在甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、心功能不全、2 型糖尿病、高血壓病史多年，基礎(chǔ)疾病多且嚴(yán)重，入院時(shí)并發(fā)心源性休克，病情危重，一般情況極差，入院后痰培養(yǎng)結(jié)果提示存在多種細(xì)菌混合感染，之后出現(xiàn)腦膜膿毒性金黃桿菌血液感染，隨后肺部病原學(xué)檢查又檢出泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、白色念珠菌。 單一由腦膜膿毒性金黃桿菌引起膿毒癥少見，一般由其他混合感染細(xì)菌共同感染引起，故很難擁有確切證據(jù)證實(shí)膿毒血癥由腦膜膿毒性金黃桿菌引起，但不管由哪種細(xì)菌引起，倘若致病菌對(duì)多種抗菌藥物耐藥，特別是碳青霉烯類抗生素耐藥都是致命的臨床狀況。 特別是在ICU，感染腦膜膿毒性金黃桿菌是死亡的一個(gè)危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素（OR 4．23）［2］。

腦膜膿毒性金黃桿菌雖然是革蘭陰性桿菌卻天然對(duì)很多治療革蘭陰性桿菌的藥物耐藥，而對(duì)治療革蘭陽(yáng)性菌的藥物敏感［3，4］。目前其耐藥機(jī)制尚不完全明確，但已經(jīng)證實(shí)，在腦膜膿毒性金黃桿菌染色體上存在3 種bla 基因， 分別編碼超廣譜絲氨酸β 內(nèi)酰胺酶CME 和兩種廣譜金屬β 內(nèi)酰胺酶（BlaB 和GOB）。 腦膜膿毒性金黃桿菌是目前唯一染色體擁有編碼兩種MBL（BlaB［B1 亞類］和GOB［B3 亞類］）基因的微生物。 MBLs 屬于β 內(nèi)酰胺酶B 類［5-7］。 這可能與相關(guān)抗菌藥物耐藥有關(guān)。 目前根據(jù)國(guó)外體外藥敏數(shù)據(jù)［8］，腦膜膿毒性金黃桿菌感染優(yōu)先經(jīng)驗(yàn)性選擇的藥物有：萬古霉素、利福平、新喹諾酮類、哌拉西林他唑巴坦、米諾環(huán)素和替加環(huán)素。另?yè)?jù)國(guó)內(nèi)腦膜膿毒性金黃桿菌易感性檢測(cè)顯示，萬古霉素是最有效的抗生素，對(duì)腦膜膿毒性金黃桿菌感染的治療具有實(shí)際意義。 臺(tái)灣一家醫(yī)療中心［10］回顧了2011 年—2016 年用單一抗菌藥物治療腦膜膿毒性金黃桿菌菌血癥的臨床結(jié)果，發(fā)現(xiàn)氟喹諾酮是合適的抗菌藥物。 亦有報(bào)道亞胺培美他汀和環(huán)丙沙星成功治療機(jī)械通氣患者并發(fā)腦膜膿毒性金黃桿菌引起的菌血癥的相關(guān)病例［11］。 該病例體外藥敏試驗(yàn)提示其對(duì)哌拉西林他唑巴坦耐藥，結(jié)合其他細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，最終選擇使用莫西沙星+亞胺培南+替加環(huán)素+氟康唑治療方案并取得成功。

在腦膜膿毒性金黃桿菌感染預(yù)防及控制方面，除了加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)感染控制措施外， 預(yù)先接觸隔離，系統(tǒng)調(diào)查以確定細(xì)菌來源并徹底清潔設(shè)備及環(huán)境表面也是有效措施。 臨床上需要提高對(duì)這種細(xì)菌的認(rèn)識(shí)，及時(shí)啟動(dòng)對(duì)感染患者的主動(dòng)監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)ICU 病房無菌的管理、合理使用廣譜抗生素、注意預(yù)防誤吸、盡早脫機(jī)可能是預(yù)防腦膜膿毒性黃桿菌感染和暴發(fā)的有效措施，同時(shí)也是減少因感染導(dǎo)致死亡的有效措施。