馬里維和任務(wù)區(qū)電擊傷致癲癇樣發(fā)作的護(hù)理

張 穎，張大偉，崔云亮，吳 靜

［作者單位］250031山東濟(jì)南，解放軍第九六○醫(yī)院急診科（張穎，吳靜），骨創(chuàng)科（張大偉），重癥監(jiān)護(hù)中心（崔云亮）

馬里維和任務(wù)區(qū)是聯(lián)合國最危險(xiǎn)的任務(wù)區(qū)［1］，恐怖襲擊頻發(fā)。中國維和二級(jí)醫(yī)院位于馬里東部城市加奧超級(jí)兵營（簡稱，超營）內(nèi)，承擔(dān)任務(wù)區(qū)內(nèi)戰(zhàn)創(chuàng)傷、突發(fā)急癥、傳染病等救治。醫(yī)院駐地環(huán)境惡劣，高溫炎熱，沙塵肆虐，基礎(chǔ)設(shè)施不完善，疫情及社情復(fù)雜。第五批赴馬里維和二級(jí)醫(yī)院于2017-11-09急診救治1例超營內(nèi)電擊傷后非典型癲癇樣發(fā)作患者，經(jīng)積極救治，患者于2017-11-16出院。由于該特殊環(huán)境下救治此類病患并不多見，且在超營內(nèi)有再發(fā)可能，為給后續(xù)醫(yī)療隊(duì)提供一定護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，24歲。聯(lián)馬團(tuán)埃及憲兵隊(duì)廚師，于2017-11-09-10：20在廚房工作時(shí)，不慎右手潮濕觸電（220 V）導(dǎo)致意識(shí)不清，10 min后送至中國聯(lián)馬團(tuán)維和二級(jí)醫(yī)院。入院查體：體溫37.2℃，脈搏89次/min，呼吸 26次/min，血壓 133/80 mmHg。該患者意識(shí)有障礙，口唇無發(fā)紺，牙關(guān)緊閉，無呼吸困難，無嘔吐，無口吐白沫，無大小便失禁。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，抽搐頻繁，肌張力明顯增高，肌力Ⅲ+，左側(cè)肢體肌張力、肌力均正常。雙側(cè)病理反射陰性。既往體健，無癲癇病史。患者心電圖、血常規(guī)和尿常規(guī)檢查結(jié)果無異常，血生化檢驗(yàn)示肌酸激酶增高（187 U/L），血鈣離子濃度偏低（1.65 mmol/L），其他各項(xiàng)指標(biāo)均正常。

患者入院后即給予生命體征監(jiān)測，并插尿管，記錄24 h出入量，給予鼻飼飲食，持續(xù)吸氧，肌肉注射安定10 mg，并給予 ATP、輔酶 A、10%氯化鉀和5%葡萄糖能量合劑靜脈輸注，同時(shí)給予10%葡萄糖酸鈣靜脈注射、胞二磷膽堿鈉注射液0.5 g靜脈滴注?；颊哂谥委? h后意識(shí)恢復(fù)正常，第3天時(shí)右側(cè)肢體肌力、肌張力恢復(fù)正常，恢復(fù)下頜活動(dòng)，于2017-11-16康復(fù)出院。

2 護(hù)理措施

2.1 開通綠色通道 作為二級(jí)醫(yī)院，在聯(lián)合國“標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序”（standard operation procedure，SOP）指導(dǎo)下工作，就診人員必須有一級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診單，必須出示聯(lián)合國維和任務(wù)區(qū)的ID卡，護(hù)士根據(jù)ID卡核實(shí)登記傷病員的姓名、年齡、ID卡號(hào)碼、單位、軍銜、人員類別、戰(zhàn)區(qū)等信息，建立病歷檔案。對(duì)于緊急患者則開通綠色通道，醫(yī)護(hù)人員先給予緊急救治，同時(shí)督促就診相關(guān)人員手續(xù)帶齊后迅速辦理相關(guān)手續(xù)。

2.2 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征 接診后立即給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧2～4 L/min，建立靜脈通道，留置尿管。經(jīng)救治后，患者1 h后恢復(fù)意識(shí)，但右側(cè)肢體及下頜活動(dòng)障礙，抽搐發(fā)作頻繁，持續(xù)到第3天。護(hù)理中注意觀察患者的意識(shí)變化，由于電擊傷的特殊性，需注意遲發(fā)性損傷的發(fā)生［2］，并及時(shí)記錄患者的抽搐持續(xù)時(shí)間、抽搐部位、瞳孔變化、發(fā)作的間隔時(shí)間等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.3 保持呼吸道通暢 由于患者入院時(shí)意識(shí)障礙，牙關(guān)緊閉，立即給予平臥位，使患者頭偏向一側(cè)，松開患者的褲帶和衣領(lǐng)，在患者口腔的上、下臼齒之間放置壓舌板，包上紗布，防止舌咬傷，并及時(shí)清理呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢，防止窒息。患者意識(shí)恢復(fù)正常后，但下頜仍活動(dòng)障礙，牙關(guān)緊閉，給予床頭抬高30°處理，頭偏向一側(cè)，繼續(xù)放置壓舌板防止舌咬傷，保持呼吸道通暢。

2.4 及時(shí)、準(zhǔn)確用藥 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜和能量合劑。鎮(zhèn)靜劑的使用可緩解腦細(xì)胞廣泛興奮導(dǎo)致的缺氧以及肌肉痙攣。適當(dāng)補(bǔ)充能量合劑可以彌補(bǔ)腦細(xì)胞能量消耗。靜脈輸注葡萄糖酸鈣還可給補(bǔ)充肌肉由于強(qiáng)直痙攣消耗的鈣離子，促進(jìn)其正常收縮功能的恢復(fù)［3］。用藥時(shí)需密切觀察患者，及時(shí)處理可能發(fā)生的不良反應(yīng)。

2.5 安全管理 患者抽搐發(fā)作時(shí)將患者的手腳適度束縛，防止患者自傷或者是碰傷。讓患者保持舒適的體位，加床擋防止患者墜床。保持病房內(nèi)外環(huán)境安靜，避免患者的精神受到刺激，再次發(fā)作。

2.6 飲食、心理及基礎(chǔ)護(hù)理 患者由于下頜活動(dòng)障礙，牙關(guān)緊閉，給予鼻飼飲食。因患者是埃及人，信奉伊斯蘭教，飲食上忌豬肉，故充分尊重患者習(xí)俗，積極與陪護(hù)溝通，給予易消化和富于營養(yǎng)的食物，加強(qiáng)營養(yǎng)方面的支持。

患者意識(shí)恢復(fù)后，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，抽搐頻繁，下頜牙關(guān)緊閉，無法張口，無法語言交流，患者情緒極度緊張、恐懼，反復(fù)暗示陪護(hù)，隨即及時(shí)給予解釋、安慰，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕患者的緊張情緒，入院第3天，患者右下肢肌張力恢復(fù)正常，下頜活動(dòng)恢復(fù)，能開口說話，患者的情緒好轉(zhuǎn)。

護(hù)理中加強(qiáng)鼻飼管、導(dǎo)尿管的護(hù)理，每日消毒尿道口，防止泌尿系感染。鼻飼時(shí)緩慢推注以防患者窒息?；颊卟∏榉€(wěn)定后拔除導(dǎo)管。右手部電擊傷破損處，給予消毒包扎、并定時(shí)換藥，防止感染。

3 討論

3.1 可能致病機(jī)制 電擊可致皮膚、肌肉灼傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸驟停，甚至死亡［4］，而電擊后出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作鮮有報(bào)道，該例推測可能與患者手部皮膚潮濕觸電時(shí)，電阻較小有關(guān)，這樣電流直接由手指經(jīng)周圍神經(jīng)系統(tǒng)直達(dá)大腦皮質(zhì)感覺的特定投射區(qū)域，受累的腦細(xì)胞廣泛興奮，大量神經(jīng)元同時(shí)去極化，出現(xiàn)高頻、同步、爆發(fā)式放電，并由神經(jīng)向正常組織傳導(dǎo)［5］，作用于咬肌、骨骼肌，形成手指－大腦皮質(zhì)－脊髓－右側(cè)軀體回路，引起意識(shí)障礙，牙關(guān)緊閉，骨骼肌抽搐痙攣等 “癲癇樣反應(yīng)”。與癲癇不同的是，該例患者癥狀不是暫時(shí)的，而是持續(xù)3 d才逐漸恢復(fù)，該患者在出院后3個(gè)月內(nèi)隨訪中并未再次癲癇樣發(fā)作，也未發(fā)生記憶下降及智力減退及認(rèn)知障礙，分析原因可能是此次電擊未對(duì)患者大腦造成實(shí)質(zhì)性損傷以及與筆者所在超營及時(shí)且得當(dāng)?shù)木戎蚊芮邢嚓P(guān)。

3.2 護(hù)理特點(diǎn) 此類病例在筆者平時(shí)工作中較罕見，護(hù)理時(shí)除了在其發(fā)病時(shí)對(duì)其各項(xiàng)生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)視并給予相應(yīng)的藥物對(duì)癥治療同時(shí)，還重視預(yù)見性護(hù)理，加強(qiáng)各種安全措施防止其病發(fā)墜床摔傷，積極處理呼吸道分泌物，防止其誤吸窒息造成不良后果。為防止病情進(jìn)一步加重，盡量避免過強(qiáng)的光源和聲源對(duì)患者的刺激。同時(shí)心理護(hù)理對(duì)患者的康復(fù)也起到至關(guān)重要的作用，通過耐心細(xì)致的心理疏導(dǎo)和人文關(guān)懷，贏得患者的信任，消除了患者的恐懼心理，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，促其積極配合治療護(hù)理。

3.3 溝通交流的重要性 任務(wù)區(qū)內(nèi)大多數(shù)出兵國為非英語系國家，發(fā)音各異，英語水平參差不齊，該患者為埃及人，講阿拉伯語，傷情交流需通過該患者隊(duì)醫(yī)英語交流，但他英語發(fā)音阿拉伯化，溝通有時(shí)需要反復(fù)交流才能理解，所以護(hù)理中需耐心細(xì)致，防止因語言障礙出現(xiàn)的遺漏，同時(shí)尊重患者的宗教習(xí)俗和隱私，避免出現(xiàn)糾紛。通過精心的護(hù)理，與患者建立了良好的護(hù)患關(guān)系和友誼。

3.4 安全常識(shí)宣教 維和超營內(nèi)各個(gè)維和國家的營地條件不一，風(fēng)俗習(xí)慣不同，有的國家做飯條件簡陋，門窗暴露，再加上時(shí)有沙塵風(fēng)暴，陽光暴曬，基礎(chǔ)設(shè)備存在安全隱患，如果操作人員安全意識(shí)淡薄，極易發(fā)生漏電、電擊事件，在救治的同時(shí)積極提出建議，防止此類事件再次發(fā)生。