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      吲哚菁綠近紅外熒光成像用于肝外膽道造影的可行性探討*

      2019-02-12 07:52:25王國(guó)興鄭曉華曾鵬飛
      實(shí)用醫(yī)藥雜志 2019年4期
      關(guān)鍵詞:吲哚紅外線造影劑

      王國(guó)興,陳 煒,鄭曉華,冷 凱,曾鵬飛,杜 超

      [作者單位]563002貴州遵義,遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院(王國(guó)興,陳煒,鄭曉華,冷凱,曾鵬飛,杜超)

      醫(yī)源性膽管損傷是肝膽外科手術(shù)時(shí)造成的膽管損傷,尤以肝外膽道的損傷多見(jiàn)[1]。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開(kāi)展,醫(yī)源性膽道損傷逐漸呈上升趨勢(shì)。造成醫(yī)源性膽管損傷的原因很多,其中手術(shù)醫(yī)師沒(méi)有正確判斷肝外膽道的關(guān)系,盲目操作引致占絕大多數(shù)。而術(shù)中膽道造影對(duì)于正確判斷膽道解剖關(guān)系,避免膽道損傷具有非常重要的作用[2]。目前常用的術(shù)中膽道造影是床旁X線膽管造影,但其屬于有創(chuàng)檢查,需要專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行操作,并有射線暴露的風(fēng)險(xiǎn)[3]。筆者將吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)近紅外線熒光成像技術(shù)應(yīng)用于術(shù)中肝外膽道造影,探討其可行性和臨床應(yīng)用價(jià)值。

      1 資料與方法

      1.1 臨床資料 將2016年3月—2018年2月于筆者所在醫(yī)院行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)臨時(shí)需術(shù)中肝外膽道造影的患者51例列入研究對(duì)象。研究嚴(yán)格遵循倫理要求及獲得患者家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯炎癥,肝外膽道關(guān)系不明者;(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道解剖變異,無(wú)法正確辨認(rèn)者;(3)術(shù)中不能明確是否膽道損傷者;(4)術(shù)前影像資料提示肝外膽道關(guān)系復(fù)雜者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對(duì)該制劑有過(guò)敏史者;(2)有碘過(guò)敏史者(該制劑含碘,故有引起碘過(guò)敏的可能);(3)嚴(yán)重肝臟損害者。

      1.2 分組 根據(jù)造影方式不同,分為ICG組和X線組。ICG組23例,行吲哚菁綠近紅外線熒光成像;X線組28例,行床旁X線膽管造影。

      1.3 造影方法 (1)X線組。造影設(shè)備為C臂X光機(jī)(骨科手術(shù)設(shè)備),造影劑選用碘海醇注射液(50 ml∶15 g)。 方法:①15 例從膽囊管切口處插入造影管,再注入造影劑;②8例未解剖出膽囊管,但可以解剖出膽總管,因此用10 ml空針穿刺入膽總管,抽出膽汁后排空氣體后注入造影劑;③5例無(wú)法解剖出膽囊管和膽總管,無(wú)法注入造影劑,造影失敗。(2)ICG組。造影設(shè)備為近紅外線熒光成像系統(tǒng),試劑為注射用吲哚菁綠(25 mg)。方法:①患者先行吲哚菁綠皮試,觀察有無(wú)紅暈;②配制吲哚菁綠溶液,以滅菌注射用水將吲哚菁綠稀釋成5 mg/ml的吲哚菁綠注射液;③術(shù)前10 min吲哚菁綠注射液以0.5 mg/kg的劑量自肘靜脈注入,一般在10 s注完。近紅外線成像系統(tǒng)開(kāi)機(jī)后,將探頭置于手術(shù)視野上方約20 cm處,然后通過(guò)近紅外線熒光成像系統(tǒng)的顯示器觀察肝外膽道的熒光變化。23例全部顯像成功,成像效果非常好,5~35 min內(nèi)近紅外熒光成像系統(tǒng)可提供穩(wěn)定清晰的圖像。

      1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組的造影成功率、造影花費(fèi)時(shí)間、造影準(zhǔn)確率和造影安全性。

      2 結(jié)果

      2.1 造影成功率 X線組造影成功率為80%。ICG組全部顯像,成像效果非常好,5~35 min內(nèi)可提供,穩(wěn)定清晰的圖像,造影成功率100%。ICG組造影成功率高于X線組。

      2.2 造影花費(fèi)時(shí)間 因術(shù)中造影大都是臨時(shí)決定,無(wú)法提前準(zhǔn)備,因此X線組造影需要臨時(shí)聯(lián)系放射科技師,聯(lián)系造影設(shè)備C臂X光機(jī)(因骨科專用,需等待骨科手術(shù)間隙),因此花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng),造影時(shí)間為(67.5±15.5)min。ICG組主要是皮試耽誤時(shí)間,造影時(shí)間(19.6±5.5)min。ICG組明顯比X線組造影時(shí)間短。

      2.3 造影準(zhǔn)確率 X線組有2例造影提示膽總管有結(jié)石,但是術(shù)中膽道探查并未發(fā)現(xiàn)結(jié)石,考慮原因?yàn)樵煊皶r(shí)膽總管內(nèi)氣泡影響,造影準(zhǔn)確率為90%。ICG組未出現(xiàn)造影結(jié)果與手術(shù)、臨床不符的情況,準(zhǔn)確率為100%。

      2.4 造影安全性 X線造影屬于有創(chuàng)檢查,造影過(guò)程中出現(xiàn)1例膽囊管撕裂、1例膽總管損傷,都需要手術(shù)修補(bǔ),并發(fā)癥發(fā)生率為10%。ICG組為無(wú)創(chuàng)檢查,未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng),無(wú)造影并發(fā)癥發(fā)生。X線造影過(guò)程中,患者及注射造影劑的手術(shù)醫(yī)師都存在射線暴露的風(fēng)險(xiǎn),因此綜合考慮,ICG組安全性優(yōu)于X線組。

      3 討論

      近紅外光是指波長(zhǎng)在700~2526 nm的電磁波,介于可見(jiàn)光和中紅外光之間[4]。研究表明,近紅外光具有如下特性:(1)生物組織的吸收和散射效應(yīng)小,有一定的組織穿透力;(2)生物組織在此波段的自體熒光最小,對(duì)目標(biāo)結(jié)構(gòu)的熒光干擾最??;(3)近紅外光不可見(jiàn),不會(huì)影響醫(yī)師的手術(shù)操作視野;(4)長(zhǎng)時(shí)間照射對(duì)生物組織無(wú)損傷作用。基于以上特點(diǎn),近年來(lái)近紅外熒光成像技術(shù)被越來(lái)越多地被應(yīng)用于臨床診療中。

      吲哚菁綠是一種相對(duì)無(wú)毒、具有快速肝清除特點(diǎn)的熒光碘化物染料。20世紀(jì)70年代開(kāi)始人們對(duì)吲哚菁綠熒光特性有了深入研究,研究證實(shí)吲哚菁綠可以用來(lái)進(jìn)行熒光成像。應(yīng)用于肝臟微小腫瘤的分辨和腫瘤切除后殘余病灶檢測(cè)、神經(jīng)外科術(shù)中腦血管成像、移植皮瓣選取和移植后活性的判斷、腫瘤前哨淋巴結(jié)定位、淋巴管及淋巴引流成像、消化道重建后吻合口血供評(píng)估等方面[5]。在肝外膽道造影時(shí),吲哚菁綠靜脈注射入人體后立刻和血漿蛋白結(jié)合,隨血循環(huán)迅速分布于全身血管內(nèi),選擇性地被肝細(xì)胞攝取,又從肝細(xì)胞以游離形式排泄到膽汁中。進(jìn)入膽汁的吲哚菁綠隨即與膽汁內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合而具有熒光特性,依次經(jīng)各級(jí)膽管進(jìn)入膽總管和膽囊,最后進(jìn)入十二指腸而排出。與膽汁中蛋白質(zhì)結(jié)合的吲哚菁綠進(jìn)入肝外膽管時(shí),近紅外線熒光成像系統(tǒng)經(jīng)過(guò)處理后形成肝外膽管的熒光圖像。

      筆者研究認(rèn)為,吲哚菁綠近紅外線熒光成像技術(shù)相比于傳統(tǒng)X線造影,具有無(wú)創(chuàng)安全、簡(jiǎn)單易學(xué)、造影成功率高的優(yōu)點(diǎn),但其也存在局限性:(1)組織透過(guò)率僅在10 mm左右,只適用于淺表結(jié)構(gòu)的成像,對(duì)于一些炎癥水腫特別重或特別肥胖的患者熒光成像的質(zhì)量會(huì)受到影響。(2)圖像的空間分辨力和對(duì)細(xì)節(jié)的把握性差。(3)目前暫無(wú)腹腔鏡可以應(yīng)用的成像設(shè)備,無(wú)法在腹腔鏡中應(yīng)用。

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