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    雙灌注超聲乳化法治療青光眼術(shù)后淺前房白內(nèi)障的效果

    2019-02-12 03:08:30楊惠春齊紹文宋學(xué)英胡長(zhǎng)娥
    實(shí)用醫(yī)藥雜志 2019年9期
    關(guān)鍵詞:后囊前房眼壓

    楊惠春,齊紹文,宋學(xué)英,胡長(zhǎng)娥

    合并青光眼術(shù)后淺前房的白內(nèi)障患者,由于解剖學(xué)原因,眼前段組織擁擠,前房空間狹小,懸韌帶松弛脆弱,眼軸短等[1]導(dǎo)致超聲乳化操作較困難,術(shù)中易出現(xiàn)后囊膜破裂,術(shù)后出現(xiàn)角膜水腫,高眼壓等并發(fā)癥,影響患者視力恢復(fù)。如何改善手術(shù)方法、減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性,是超聲乳化醫(yī)師不斷追求的目標(biāo)。筆者改進(jìn)了超聲乳化手術(shù)方法,采用雙灌注超聲乳化技術(shù)治療青光眼術(shù)后淺前房的白內(nèi)障120例,取得了良好的效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料及分組選取筆者所在醫(yī)院2015年6月—2017年7月治療的青光眼術(shù)后淺前房的老年性白內(nèi)障患者120例 (120眼),其中男63例(63眼),女 57 例(57 眼);年齡 53~80 歲(平均 68.3歲)。入選指標(biāo):(1)白內(nèi)障患者均為青光眼小梁切除或虹膜根切術(shù)后;(2)術(shù)前檢測(cè)中央前房深度為1.0~2.0 mm, 根據(jù) CACD (central anterior chamber depth,CACD) 判定標(biāo)準(zhǔn)[2]:CACD<2.5 mm 為淺前房,其中2~2.5 mm為輕度淺前房,<2.0 mm為高危淺前房;該組入選患眼均為高危淺前房,術(shù)前檢測(cè)眼壓均<21.0 mmHg;(3)晶狀體核硬度為Ⅲ~Ⅳ級(jí)核;(4)角膜內(nèi)皮細(xì)胞≥1000個(gè)/mm3?;颊吆图覍偻鈪⒓釉撗芯坎⒑炞终呒{入該研究。入選患者隨機(jī)分為兩組:A組(雙灌注組)患眼行雙灌注技術(shù)輔助下白內(nèi)障超聲乳化吸除人工晶體植入術(shù);B組 (對(duì)照組)患眼行常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化吸除人工晶體植入術(shù)。

    1.2 檢查術(shù)前和術(shù)后檢查視力、眼壓、裂隙燈、超聲生物顯微鏡、眼電生理、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、IOL Master檢查前房深度并計(jì)算人工晶體度數(shù)、眼科A/B超檢查并計(jì)算人工晶體度數(shù)。

    1.3 圍手術(shù)期處理術(shù)前3 d應(yīng)用5 g/L左氧氟沙星滴眼液滴眼,6次/d;術(shù)前1 d沖洗雙眼淚道;術(shù)前滴用復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴眼4次,每10 min滴1次。兩組患者均采用鹽酸奧布卡因行表面麻醉。術(shù)后第1天滴用左氧氟沙星眼液,4次/d,氟米龍眼液,4次/d,每周均遞減1次,滴用4 W。

    1.4 手術(shù)方法采用美國(guó)眼力健公司Signature超聲乳化儀進(jìn)行超聲乳化手術(shù),灌注頭采用內(nèi)徑為0.5 mm的Signature超聲乳化儀自帶前段玻切器灌注頭,用輸血器連于灌注液瓶;常規(guī)消毒鋪巾,鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉4~5次,11:00位做2.2 mm透明角膜隧道切口,2:30位做1.2 mm透明角膜隧道輔助切口,前房?jī)?nèi)注入黏彈劑,行直徑約5.5 mm的中央連續(xù)環(huán)形撕囊,無(wú)水分離下應(yīng)用快速劈核乳化技術(shù)將晶狀體核分為6~8塊,撤出左手劈核鉤,左手將灌注頭置于2:30位側(cè)切口內(nèi),雙灌注下用右手在囊袋中央超除晶狀體核塊,注吸晶狀體皮質(zhì),拋光前、后囊,植入進(jìn)口折疊型非球面人工晶體,結(jié)束手術(shù)。

    1.5 檢測(cè)指標(biāo)檢測(cè)術(shù)中后囊破裂情況、術(shù)后第1天角膜水腫情況、術(shù)后第1天高眼壓情況。(1)術(shù)中后囊膜破裂眼數(shù):主要觀察和淺前房密切相關(guān)的術(shù)中后囊破裂發(fā)生眼數(shù)。(2)觀察術(shù)后第1天發(fā)生角膜水腫的眼數(shù),術(shù)后第1天患者角膜水腫混濁比較明顯,隨著時(shí)間的推移,術(shù)后用藥,角膜水腫逐漸消退。(3)觀察術(shù)后第1天高眼壓的眼數(shù),術(shù)后第1天檢測(cè)術(shù)眼眼壓,術(shù)后眼壓>21.0 mmHg,視為術(shù)后高眼壓。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,兩組兩種方法測(cè)得的數(shù)據(jù)間率的比較采用Fisher的精確檢驗(yàn),取P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 術(shù)中后囊膜破裂率A組無(wú)一眼(0)術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂;B組術(shù)中有6眼(10.0%)發(fā)生后囊膜破裂,前段玻璃體切割后人工晶體植入于睫狀溝內(nèi);兩組百分率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027,即P<0.05)。

    2.2 術(shù)后第1天角膜水腫發(fā)生率根據(jù)謝立信等提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]:0 級(jí)為角膜透明,無(wú)水腫;1 級(jí)為角膜局限性薄霧狀水腫,角膜內(nèi)皮面光滑,虹膜紋理尚清楚可見(jiàn);2級(jí)為角膜淺灰色,水腫,角膜內(nèi)皮面粗糙,虹膜紋理模糊;3級(jí)為角膜彌漫性灰白色水腫,角膜內(nèi)皮呈龜裂狀,虹膜紋理不清;4級(jí)為角膜乳白色水腫,眼內(nèi)結(jié)構(gòu)不清;A組術(shù)后第1天角膜清亮,無(wú)一眼 (0)發(fā)生角膜水腫;B組有 9眼(15.0%)術(shù)后發(fā)生角膜水腫,其中1級(jí)角膜水腫4眼(44.4%),2級(jí)角膜水腫 5眼(55.6%),滴用妥布霉素地塞米松眼液,6次/d,均在1 W內(nèi)角膜水腫消退;兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.003,即P<0.05)。

    2.3 術(shù)后第1天高眼壓率A組術(shù)后第1天無(wú)一眼(0)眼壓>21.0 mmHg;B 組有 7 眼(11.7%)術(shù)后第 1天眼壓>21.0 mmHg,其中 3眼(42.9%)眼壓>30.0 mmHg;應(yīng)用前房穿刺放液后檢測(cè)眼壓均恢復(fù)正常(P=0.013,即 P<0.05)。

    3 討論

    晶狀體后囊破裂是白內(nèi)障超聲乳化中最常見(jiàn)的并發(fā)癥,其發(fā)生率為 2.1%~7.8%[4];青光眼淺前房是手術(shù)中造成后囊膜破裂的危險(xiǎn)因素之一,青光眼引起眼睛組織改變而使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大[5]。

    合并青光眼術(shù)后高危淺前房的白內(nèi)障患者術(shù)前行IOL Master檢查,平均中央前房深度≤2.0 mm,術(shù)中前房操作的空間狹小,懸韌帶松弛,白內(nèi)障超聲乳化時(shí)難度加大,尤其是超聲到最后一塊核塊時(shí),前房不穩(wěn)定,后囊向上方涌動(dòng),超聲乳化頭易碰到后囊,導(dǎo)致后囊破裂,玻璃體脫出。

    A組患者應(yīng)用雙灌注超聲乳化技術(shù),手術(shù)過(guò)程中眼內(nèi)一直處于較為穩(wěn)定的壓力狀態(tài),前房更為穩(wěn)定,后囊膜處于張開(kāi)狀態(tài),囊袋飽滿,使吸除晶狀體的操作得以在遠(yuǎn)離后囊膜的位置安全進(jìn)行,避免超聲乳化最后核塊時(shí)出現(xiàn)空穴效應(yīng),后囊膜上涌,損傷后囊;提高手術(shù)的安全性并且可使手術(shù)損傷最小化。應(yīng)用了雙灌注技術(shù),在手術(shù)中沒(méi)有前房壓力較大的變化,使前房深度及眼內(nèi)壓在較小范圍內(nèi)波動(dòng),從而減少了晶狀體后囊膜,虹膜和玻璃體的移動(dòng),使發(fā)生手術(shù)源性玻璃體后脫離及黃斑囊樣水腫的風(fēng)險(xiǎn)得以降低。B組患者有6眼術(shù)中超聲乳化晶狀體核時(shí)發(fā)生后囊膜破裂,超聲乳化最后的核塊時(shí),前房穩(wěn)定性差,超聲乳化頭傷及后囊,行眼前段玻璃體切割,將人工晶體植入睫狀溝內(nèi)。A組患者術(shù)后第1天無(wú)角膜水腫發(fā)生,雙灌注技術(shù)使術(shù)中前房加深,后囊膜穩(wěn)定性好,其雙液流產(chǎn)生的渦流效應(yīng)使核塊及軟核的順應(yīng)性更好、超聲乳化晶狀體核的時(shí)間縮短、順暢,減少了術(shù)后角膜混濁水腫的發(fā)生,術(shù)后第1天視力改善明顯,增加了患者的滿意度。B組患者9眼術(shù)后第1天角膜水腫;B組術(shù)中前房欠穩(wěn)定,后囊向上方涌動(dòng),為了避免后囊破裂,超聲乳化頭距離角膜內(nèi)皮較近,使角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷。王文青等觀察淺前房的白內(nèi)障患者術(shù)后角膜水腫發(fā)生率為 25.8%(23/89)[6];趙慶一等觀察合并淺前房的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)后角膜水腫的發(fā)生率為 26%(10/38)[7]。 A 組患者術(shù)后第 1天眼壓均<21.0 mmHg,應(yīng)用雙灌注超聲乳化技術(shù)植入人工晶體時(shí)無(wú)須應(yīng)用黏彈劑,避免了前房?jī)?nèi)黏彈劑滯留引起的術(shù)后早期高眼壓;無(wú)黏彈劑水灌注下植入人工晶體,需要熟練的手術(shù)技巧,人工晶體直接植入到囊袋內(nèi)。手術(shù)技術(shù)嫻熟者可選擇不用黏彈劑的白內(nèi)障超聲乳化吸除加人工晶體植入術(shù)。B組患者中有 7 眼眼壓>21.0 mmHg,其中 3 眼>30.0 mmHg,應(yīng)用1 ml注射器針頭在2:30穿刺口放出滯留的黏彈劑后檢測(cè)眼壓恢復(fù)正常。黏彈劑滯留引起的眼壓升高逐漸成為白內(nèi)障術(shù)后早期眼壓升高的主要原因[8],李俊寧等報(bào)道黏彈劑滯留引起的術(shù)后早期高眼壓占超聲乳化術(shù)后高眼壓發(fā)生的63.2%[9];滯留的黏彈劑大分子機(jī)械性阻塞小梁網(wǎng)外流通道,而青光眼患者小梁濾過(guò)功能本身已經(jīng)損傷,對(duì)于這類(lèi)患者,黏彈劑滯留可加重濾過(guò)功能的損傷;A組患者應(yīng)用雙灌注下植入人工晶體,無(wú)術(shù)后早期眼壓升高,避免了患者術(shù)后高眼壓造成的眼部疼痛及視功能的進(jìn)一步損傷。

    雙灌注技術(shù)在合并青光眼淺前房的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中可以動(dòng)態(tài)維持術(shù)中前房深度穩(wěn)定,囊袋飽滿,提供了安全的操作空間,降低了損傷眼部其他鄰近組織的風(fēng)險(xiǎn),大大減少了術(shù)中并發(fā)癥,增加了手術(shù)安全性。

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