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    肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療體會(huì)

    2019-02-12 00:19:44河南省臨潁縣人民醫(yī)院462600譚博井文璽韋二紅王小磊楊建華陳原田權(quán)威毛成銀
    首都食品與醫(yī)藥 2019年20期
    關(guān)鍵詞:膽總管膽道膽管

    河南省臨潁縣人民醫(yī)院(462600)譚博 井文璽 韋二紅 王小磊 楊建華 陳原 田權(quán)威 毛成銀

    肝內(nèi)外膽管結(jié)石是一種常見的結(jié)石疾病,需要予以有效的手術(shù)治療。但由于技術(shù)條件的落后,以往僅能夠采用常規(guī)的肝切除治療,雖然能夠獲得一定的結(jié)石清除率,但是將會(huì)嚴(yán)重影響患者的機(jī)體健康[1];隨著治療方式的不斷發(fā)展成熟,目前臨床醫(yī)生主要使用腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中纖維膽道鏡液電碎石術(shù)予以治療[2],能夠獲得顯著的手術(shù)效果,本文將對此種治療手術(shù)體會(huì)進(jìn)行如下分析。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2015年10月~2017年10月我院收治的78例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者,男48例,女30例,年齡為37~62歲,平均年齡為(49.5±4.9)歲,其中11例患者為膽總管、肝總管結(jié)石,19例患者為左肝管結(jié)石,26例患者為右肝管結(jié)石,22例患者為左右肝管結(jié)石。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)B超診斷均符合肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床標(biāo)準(zhǔn);②未患有其他部位的結(jié)石癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn):①無法接受治療;②患有其他肝臟疾病?;颊呒覍僭诹私庀鄳?yīng)的治療方式后簽署知情同意書。

    1.2 方法 選用STORZ電子腹腔鏡、OLYMPUS CHF-型膽道鏡,STORZ LITHOTRIPS-Y27080型液電碎石儀,之后做好各種手術(shù)前準(zhǔn)備。對患者予以氣管插管全麻,并使其采取平臥體位,于臍部切開長約1cm的切口,深至皮下深筋膜層,為患者建立氣腹,腹壓維持在12mmHg,將10mm30°的腹腔鏡置入腹腔中。于右上腹肋弓下緣與劍突下緣部位分別切開長約5mm與10mm的切口,并分別置入5mm與10mm的trocar,將膽囊三角切開,以便能夠充分顯示膽囊管、膽總管、肝總管、肝固有動(dòng)脈、門靜脈,使用4號絲線將膽總管予以雙重結(jié)扎,將膽囊管切斷后將膽囊管遠(yuǎn)端予以結(jié)扎,使用超聲刀將膽囊切除。將5mm的trocar置入穿刺器中對膽總管進(jìn)行刺破,抽取一定量的膽汁進(jìn)行檢測。使用電鉤將膽總管前壁切開,并使用剪刀將膽總管剪開至需要長度,并使用電鉤予以止血。將10mm的trocar置入膽道鏡,向下對十二指腸乳頭的開閉蠕動(dòng)與結(jié)石嵌頓情況進(jìn)行觀察,向上對左、右肝內(nèi)膽管結(jié)石分布情況進(jìn)行觀察,若結(jié)石體積較小,則可使用取石網(wǎng)籃將其取出;若結(jié)石體積較大,則需要通過液電碎石術(shù)將其擊碎。在液電碎石術(shù)中,為確保臨床醫(yī)生能夠擁有清晰的手術(shù)視野,可不斷地注入生理鹽水,并且需要確保膽道鏡探條電極能夠順暢通過。在膽道鏡的輔助下,將電極接觸到結(jié)石后便可接通電極,并且盡量將電極放置于結(jié)石的中心部位,以便能夠獲得良好的碎石效果,但需要注意對膽總管的保護(hù)。在進(jìn)行碎石的過程中,需要及時(shí)使用生理鹽水對膽泥與碎石予以沖洗,以便能夠隨時(shí)獲得清晰的手術(shù)視野。待操作者的技術(shù)純熟后,可直接使用沖洗管將碎石沖出;如患者體內(nèi)的結(jié)石過多,并且無法于2h內(nèi)完全取凈,則需要在術(shù)后6周使用膽道鏡予以檢查時(shí)再次取出。術(shù)后臨床醫(yī)生需要使用膽道鏡對患者進(jìn)行良好的檢查,若無穿孔與出血等不良情況發(fā)生,則對切口進(jìn)行縫合,并留置24FT管,使用生理鹽水沖洗試漏陰性。最后將腹腔的膽汁與膽石吸凈,使用生理鹽水對腹腔進(jìn)行反復(fù)沖洗,于Winslow孔附近放置腹腔引流管。

    1.3 觀察指標(biāo) 患者的一次性直接取凈膽道結(jié)石情況;患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包把研究得到的數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫,使用x2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)方法,計(jì)量資料采用均數(shù)方差表示,兩組間比較,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用百分率表示且用x2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患者的一次性直接取凈膽道結(jié)石情況經(jīng)檢測可知,一次性直接取凈膽道結(jié)石患者共71例,占比91.03%;其余7例患者在術(shù)后6周后經(jīng)膽道鏡檢查時(shí)經(jīng)T管竇道膽道鏡取凈殘余結(jié)石,進(jìn)而獲得進(jìn)一步的取石效果。

    2.2 患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況 3個(gè)月后復(fù)查可知,11例患者發(fā)生膽道出血,占比14.10%;但未發(fā)生膽道穿孔、膽漏與手術(shù)死亡現(xiàn)象。

    3 討論

    肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療具有較大難度,若僅采用常規(guī)的取石手術(shù)治療,則將無法獲得良好的取石效果,不僅患者將承受較高的復(fù)發(fā)率,同時(shí)為還將承受較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,為此需要對傳統(tǒng)的取石技術(shù)進(jìn)行不斷的改進(jìn)[3]。近年來雖然取石技術(shù)有所發(fā)展,但經(jīng)過諸多的臨床實(shí)踐后證明,仍然無法獲得良好的治療效果[4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷成熟,目前臨床醫(yī)生主要使用腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中纖維膽道鏡液電碎石術(shù)予以治療,現(xiàn)將使用該種手術(shù)室方式治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的體會(huì)進(jìn)行如下探討。①臨床醫(yī)生需要明確患者的手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證。不論是何種手術(shù),在術(shù)前對患者進(jìn)行全面檢測能夠輔助醫(yī)生選擇適合的手術(shù)方式[5]。對于肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者而言,臨床醫(yī)生在進(jìn)行術(shù)前檢查時(shí),若單純的停留于患者是否存在結(jié)石階段,則將誘導(dǎo)醫(yī)生選擇錯(cuò)誤方式進(jìn)行治療,進(jìn)而將無法獲得有效的治療效果,因此需要對患者進(jìn)行嚴(yán)格的B超與MRI檢測,若有必要,還需要對患者予以內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢測,以便能夠全面了解患者的實(shí)際病情,最終能夠有效的明確手術(shù)適應(yīng)證,并排除手術(shù)禁忌癥。②腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中纖維膽道鏡液電碎石術(shù)的優(yōu)勢。同其他的腹腔鏡手術(shù)一般,該種手術(shù)方式無需對患者造成較大的創(chuàng)傷,因而能夠有效的縮短患者的康復(fù)進(jìn)程,緩解患者的術(shù)后疼痛感。同時(shí)該種手術(shù)方式使用膽道鏡予以輔助,能夠?qū)崿F(xiàn)較為精準(zhǔn)的碎石,并且能夠?qū)δ懣偣芗捌渌M織形成良好的保護(hù)。除此之外,醫(yī)護(hù)人員在術(shù)后能夠?yàn)榛颊邍?yán)格使用抗生素,從而在較大程度上避免不良并發(fā)癥的發(fā)生,對患者而言具有較大的安全性。③腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中纖維膽道鏡液電碎石術(shù)的要點(diǎn)與方式。在膽道鏡的輔助下,醫(yī)生能夠獲得清晰的手術(shù)視野,因而將不會(huì)產(chǎn)生較大的手術(shù)難度,但為確保手術(shù)的順利進(jìn)行,則手術(shù)操作人員仍然需要加強(qiáng)對如下要點(diǎn)的重視:①電極需要距離鏡端約3mm以上,以避免對膽道鏡造成不良損壞。②電極需要距離膽管壁約5mm以上,以便能夠獲得良好的碎石效果,并且能夠降低對膽總管的不良損傷。③為進(jìn)行有效的碎石,電極需要位于結(jié)石的中心位置。④為時(shí)刻獲得清晰的手術(shù)視野,手術(shù)過程中需要不斷地注入生理鹽水。⑤若患者的膽管發(fā)生感染現(xiàn)象,則需要對其予以良好的消毒后再行手術(shù),以此加強(qiáng)對患者的保護(hù)。依據(jù)本項(xiàng)研究結(jié)果可知,一次性直接取凈膽道結(jié)石率高達(dá)91.03%,并且3個(gè)月后復(fù)查可知,膽道出血發(fā)生率僅為14.10%,主要原因在于此種手術(shù)方式能夠有效的為醫(yī)生提供清晰手術(shù)視野,進(jìn)而能夠進(jìn)行較為精準(zhǔn)的操作,加之在膽道鏡的輔助下能夠有效的對結(jié)石進(jìn)行擊碎與取出;同時(shí)術(shù)后醫(yī)生加強(qiáng)對患者的檢測,并進(jìn)行良好的消毒處理,因而有效的降低了并發(fā)癥發(fā)生率。對于未能夠一次性取石成功的患者,其可能因素在于體內(nèi)結(jié)石的數(shù)量較多,并且體積較大。

    總之,本文認(rèn)為腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中纖維膽道鏡液電碎石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石具有較高的安全性與有效性,但臨床醫(yī)生仍然需要加強(qiáng)對該種手術(shù)方式的研究,并且需要不斷提升操作技能。

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