胰十二指腸切除術(shù)中胰腸吻合處理方式的研究進展

金琦智，尹樹君，馬玉靖，汪 旭 綜述，董 科△，俞小炯 審校

(1.遵義醫(yī)學院，貴州 遵義 563003；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院肝膽外科，四川 成都 610072)

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是治療胰頭、膽總管下端、壺腹部及部分十二指腸良惡性腫瘤的主要術(shù)式[1，2]。標準的PD切除范圍包括：胰頭(或及鉤突部)、膽囊、膽總管下段、胃竇、十二指腸及空腸上段；其消化道重建涉及到的吻合包括：胰腸吻合、膽腸吻合、胃空腸吻合。PD廣泛的組織器官切除及復雜的消化道重建，常常導致諸多嚴重的并發(fā)癥和較高的病死率。嚴重影響患者生存質(zhì)量，加劇了家庭的經(jīng)濟負擔，增加了術(shù)后再住院率，延長了住院時間，也增加了醫(yī)療成本，浪費了大量醫(yī)療資源[3]。

1 PD的發(fā)展史

PD的雛形于1898年被Codivilla首次提出，其僅封閉胰腺殘端未行胰腸吻合，只保留胰腺內(nèi)分泌功能。1935年Whipple將其進行改進并于1946年被命名為Whipple術(shù)。1978年Traverso和Longmire報告了保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(pylorus-preserving pancreatoduodenectomy，PPPD)，至此Whipple術(shù)和PPPD術(shù)作為PD的標準術(shù)式延續(xù)至今[4，5]。對于胰腺癌，標準的PD則達不到根治的要求。近年來，隨著外科醫(yī)師水平的進步和臨床研究的逐漸深化，為降低術(shù)后復發(fā)率和提高R0切除率，延伸出各種PD的改進術(shù)式，大致包括擴大淋巴結(jié)清掃的PD、聯(lián)合血管重建的PD和擴大范圍切除的PD等。目前淋巴清掃范圍以2013年胰腺外科國際研究小組(International Study Group on Pancreatic Surgery，ISGPS)為標準[6]，清掃淋巴結(jié)組包括 5、6、8、12b1、12b2、12c、13a、13 b、14a、14b、17a 及 17b。對于腫瘤侵及門靜脈-腸系膜上靜脈的患者，行聯(lián)合靜脈血管切除的PD是沒有異議的，但是否該常規(guī)聯(lián)合血管切除現(xiàn)仍缺乏大數(shù)據(jù)研究證實。既往對于腫瘤侵犯肝總動脈、腸系膜上動脈和腹腔干被認為是手術(shù)禁忌，現(xiàn)將腫瘤侵及肝總動脈未及腹腔干或侵及腸系膜上動脈但未超過180度定義為交界可切除胰腺癌[7]，目前相關(guān)文獻尚少，仍未確定其安全性及有效性。為盡可能達到R0切除，不少擴大切除范圍的PD被提出，目前最被接受的是Adham等[8]提出“胰腺系膜三角”和胰腺全系膜切除術(shù)(total mesopancreas excision，TMpE)，TMpE與ISGPS界定的淋巴結(jié)清掃范圍很大部分重疊，但擴大淋巴結(jié)清掃僅針對淋巴組織，而TMpE則廊清了區(qū)域內(nèi)的所有軟組織，在筆者看來TMpE在根治性切除上似乎更占優(yōu)勢。筆者認為過度的追求清掃范圍，未必能得到滿意的效果，還是應根據(jù)患者的實際情況(年齡、一般情況和手術(shù)耐受程度等)及術(shù)中情況，靈活的選擇淋巴結(jié)清掃和胰周組織的廊清范圍，盡可能的行R0切除。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(Laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)和機器人胰十二指腸切除術(shù)(Robot pancreatoduodenectomy，RPD)逐漸走進人們的視線，微創(chuàng)技術(shù)具有減少術(shù)中出血和縮短住院時間的優(yōu)點，目前尚無大數(shù)據(jù)樣本證明其在根治率和復發(fā)率上的優(yōu)勢，但是可以肯定LPD和RPD是未來的主要發(fā)展方向[9，10]。

2 PD術(shù)后并發(fā)癥

PD作為普外科最為復雜、最有挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一，盡管近年來其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有下降趨勢，但相關(guān)文獻報道其并發(fā)癥的發(fā)生率仍波動在30%～60%[11]，其常見并發(fā)癥發(fā)生率如下：胰瘺發(fā)生率波動在40%～50%[12，13]；胃排空障礙發(fā)生率為 7%～41%[14]；腹腔感染、術(shù)后出血和術(shù)后膽瘺發(fā)生率分別為4%～6%、1%～8%、2%～8%[15]。其中胰瘺是PD最常見也是最嚴重的術(shù)后并發(fā)癥，一旦發(fā)生胰瘺，尤其是有臨床癥狀的胰瘺(B、C級)，可引起一系列的并發(fā)癥，如腹腔膿腫、腹腔出血、再手術(shù)、甚至死亡[12，13]。

3 PD胰腸吻合方式的研究進展

如上所述，胰瘺是PD最常見且最嚴重的并發(fā)癥，也是術(shù)后死亡的主要原因，因此減少胰瘺的發(fā)生對患者預后及生存率具有一定積極的意義。胰十二指腸術(shù)后的胰瘺的形成機制并不明確，臨床分析影響術(shù)后胰瘺的危險因素眾多，主要與胰腺的質(zhì)地、胰管的直徑和厚度有關(guān)，其中胰腸吻合方式的處理被認為是可控制的因素和有效預防胰瘺的關(guān)鍵[16，17]，因此胰腸吻合對于PD術(shù)中消化道重建顯得格外重要。目前報道的胰腸吻合方式已有80余種[18]，大致可分為端端吻合、端側(cè)吻合和胰管-空腸黏膜端側(cè)吻合。

3.1胰腸端端吻合經(jīng)典的胰腸端端吻合主要始于Child消化道重建[19]，優(yōu)點在于方法簡單，更接近于人體正常生理結(jié)構(gòu)并且能夠保證胰腺的血供，但胰腺殘端創(chuàng)面直接暴露在腸腔，容易增加術(shù)后胰瘺的發(fā)生率。胰腺和空腸腸腔直徑不匹配時，胰腺斷端完全套進腸管管腔變得難以完成。另外，空腸與胰腺貼合不緊時，腸液胰液混合液在兩層之間流通，易誘發(fā)術(shù)后腸瘺，臨床上目前應用較少。彭淑牖等在2002年發(fā)表了胰腸捆綁式吻合術(shù)的前瞻性研究成果[20]，證明這種新的吻合方式不會發(fā)生胰瘺，但是Targarona等[21]卻質(zhì)疑這一觀點，其認為捆綁式胰腸吻合與傳統(tǒng)手術(shù)方式比較，不能降低胰漏的發(fā)生率，不能縮短住院時間和降低病死率。近年來，U型縫合在胰腸吻合中也成為外科醫(yī)師研究的熱門。陳孝平創(chuàng)建了貫穿胰腺雙U 形縫合，總結(jié)經(jīng)驗后，優(yōu)化改進為貫穿胰腺縱向“U”型縫合法[22]，其2017年報道的120例病例，僅發(fā)生4例A級胰瘺。張學文提出胰腺-空腸端端套入式間斷U型縫合法，其學生項一恩發(fā)表的回顧性研究[23]顯示使用該術(shù)式的176例患者中，僅發(fā)生2例B級、3例C級胰瘺。陳梅福等結(jié)合胰腸捆綁式吻合和貫穿胰腺雙U形縫合的優(yōu)點報道了雙 U 套入荷包捆綁式胰腸吻合術(shù)[24]，該法能穩(wěn)定的固定胰腺殘端，但該法適用范圍相對狹窄，僅適合于胰腺殘端直徑≤3 cm、質(zhì)地正常、或有炎癥的患者。

3.2胰腸端側(cè)吻合經(jīng)典的胰腸端側(cè)吻合目前在臨床上應用較少，本文不再贅述，但國內(nèi)外學者在此基礎上提出不少改良術(shù)式。彭式捆綁式胰腸端端吻合在臨床實踐中有效的降低了胰瘺的發(fā)生率，但不適于胰腺殘端過于粗大并且與腸腔大小極不相當?shù)幕颊?。王錚等[25]提出連續(xù)貫穿端側(cè)胰腸吻合術(shù)使吻合時間顯著縮短并大幅度降低了吻合口的張力，減少了胰瘺的發(fā)生。其報道的105例患者中，A級胰瘺及B級胰瘺分別有7例、3例，C級胰瘺0例，總體胰瘺發(fā)生率為9.5%。該吻合技術(shù)難度低，容易被學習和掌握，且可適用于大部分患者。改良荷包縫合式吻合方法[26]是由Kelemen提出的，這種改良荷包縫合式的吻合方法是簡單、有效、安全可行的。然而，需要更廣泛的研究得出關(guān)于該技術(shù)的最終結(jié)論。序貫式胰腸端側(cè)吻合[27]是邊偉等提出的，該吻合方法中術(shù)者可依據(jù)胰腺斷端大小調(diào)整空腸的漿肌層切開的長度，從而避免強行套入而導致的吻合口缺血或愈合不良等危害；此吻合方法中胰管內(nèi)引流管的應用，避免胰管與小腸黏膜的接觸，同樣也避免了胰腺殘端直接暴露于腸腔內(nèi)，降低了胰瘺的發(fā)生率；此方法無需對胰腺斷端進行游離，減少了對胰腺撕裂和擠壓，從而使手術(shù)時間縮短；此外，胰液被引流至體外可大幅度減低腸管管腔與胰管管腔內(nèi)的壓力，被引流至體外的胰液的性狀、數(shù)量可以清晰地被觀察和記錄。

3.3胰管-空腸黏膜端側(cè)吻合胰管-空腸黏膜端側(cè)吻合是國際上最被廣泛接受的端側(cè)胰腸吻合方式，最初是由Varco[28]提出這種吻合方法，其將胰管與空腸黏膜吻合后，再將胰腺殘端與空腸漿膜進行縫合，縫合的層數(shù)因人而異。該術(shù)式不受胰腺直徑與空腸管徑大小的影響，且胰腺殘端與空腸漿膜緊密縫合，降低了術(shù)后殘端出血和胰瘺的發(fā)生率。但對于胰腺質(zhì)地軟、胰管小的患者，會增大手術(shù)難度，往往導致胰管-空腸黏膜吻合困難，胰腺殘端的分支胰管也增加了胰瘺的風險。Karavias等[29]在此基礎上提出外翻式胰管-空腸黏膜端側(cè)吻合法，該縫合方式特點為：外翻的空腸黏膜形成一個圓形的“枕頭”與胰管上皮細胞的接觸使得吻合口更容易愈合，該吻合方法不復雜，費時短，在應用于柔軟胰腺組織和胰管直徑較小的情況下，很容易被開展過胰管-空腸黏膜胰腸吻合的外科醫(yī)師所接受。緊貼式胰空腸吻合術(shù)[30]是朱沙俊等在前期動物實驗的基礎上提出的，該吻合方法運用prolene縫線的特性，使胰腺斷面與空腸漿肌層均勻而嚴密地緊貼而不留間隙，避免腸液與胰腺殘端相接觸，繼而侵蝕破壞胰斷面的血管而導致術(shù)后出血。該術(shù)式操作簡單易行，術(shù)后胰瘺發(fā)生率低，值得推廣。

筆者所在的單位采用董科自創(chuàng)的懸吊式胰管-空腸端側(cè)連續(xù)縫合法[31]行胰腸吻合，具體方法如下：①常規(guī)離斷胰腺、空腸，胰腺上下緣分別用4-0可吸收縫線縫扎懸吊，從胰腺上緣開始用 4-0 Prolene 滑線A將背側(cè)胰腺斷端與腸管后壁漿肌層連續(xù)縫合完成后壁之吻合(不剪斷雙針prolene縫線以備前壁縫合之用)，收緊，滑線兩端暫不處理；②距空腸斷端3 cm處開一小孔，大小與主胰管直徑相接近為宜。用 4-0 Prolene 滑線B自胰腺背側(cè)上緣一直連續(xù)縫合至胰腺背側(cè)下緣(盡可能的縫合背側(cè)胰腺與胰管間胰腺組織)，縫合至胰管后壁處根據(jù)胰管大小縫 2～3 針，從胰管周圍胰腺組織斷端進針，然后從胰管內(nèi)出針，把胰腺組織同胰管縫合在一起，讓胰管口處于牽開擴張狀態(tài)。縫合完畢，牽拉滑線兩端，使胰腺與空腸腸壁緊密貼合，滑線兩端暫不處理；③主胰管置入大小合適的引流管，4-0可吸收縫線縫扎固定，引流管另一端插入空腸過膽腸吻合口；④用4-0 Prolene滑線C自胰腺前側(cè)上緣一直連續(xù)縫合至胰腺前側(cè)下緣，方法同步驟2讓胰管口處于牽開擴張狀態(tài)，保留滑線C兩端暫不處理；⑤然后分別將胰腺上、下緣的B、C滑線收緊打結(jié)；⑥將留置的滑線A自下而上將胰腺斷面前緣與空腸壁漿肌層連續(xù)緊貼縫合，完成胰管空腸前壁吻合，縫合至步驟1滑線A的起始處(完整縫合1 周)，雙手提拉滑線A兩端，以適當張力逐漸收緊打結(jié)。最后胰空腸吻合口前壁間斷縫合作加強，吻合完畢。特別注意在縫合胰管處時，盡量縫深一些，把胰腺組織同胰管縫合在一起，讓胰管口處于牽開擴張狀態(tài)，從而使胰管懸吊。該術(shù)式結(jié)合了連續(xù)縫合和端側(cè)黏膜 - 黏膜吻合法的優(yōu)點，該吻合方式簡單、可靠，不受胰管大小的限制，“懸吊”的胰管保證了吻合口通暢而牢固，胰腺斷面同空腸緊密縫合，不留死腔，這樣胰腺斷面出血和胰瘺的概率減少。Karavias等報道[29]的65例病例中僅發(fā)生2例胰瘺，胰瘺發(fā)生率3.1%，目前正在進行大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，以證明其安全性、有效性及臨床推廣價值。

綜上所述，PD術(shù)中胰腸吻合的處理方式眾多，各位學者的意見也尚不統(tǒng)一，大部分經(jīng)過改良的胰腸吻合方式因?qū)嶒炘O計缺陷或樣本量較少，結(jié)果受到質(zhì)疑，因此目前仍沒有理想或相對標準的術(shù)式來完全避免胰瘺?？v觀國內(nèi)外相關(guān)文獻，不同的吻合方式具備不同的特性，應根據(jù)胰腺質(zhì)地、胰腺厚度、胰管直徑及體重指數(shù)等指標，在術(shù)中個性化地選擇適宜的吻合方式。在筆者看來，更傾向于選擇在傳統(tǒng)端側(cè)黏膜-黏膜基礎上改進的術(shù)式，此類吻合方式縫合簡單、可靠，可避免端端吻合術(shù)中胰腺與腸管直徑不匹配的情況，也可根據(jù)胰管直徑調(diào)節(jié)黏膜-黏膜吻合口的大小。另一方面，術(shù)者的縫合技巧也顯得格外重要，適宜的間距及打結(jié)的松緊程度也對術(shù)后胰瘺的發(fā)生有著至關(guān)重要的影響?？傮w而言，術(shù)者應盡可能地熟悉多種吻合方式，根據(jù)術(shù)中情況靈活選擇適宜的和術(shù)者熟悉的方式進行吻合，在保證安全的情況下以求盡可能地避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。