一例幼兒巨大動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴重度肺動(dòng)脈高壓介入治療護(hù)理體會(huì)

沈興容

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，四川 成都 610000）

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉約占先天性心臟病的發(fā)病總數(shù)的9%--12%[1]（不包括早產(chǎn)兒的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉），女性多于男性，比例約為2～3：1[2]。動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒時(shí)期肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈間的正常通道，是胎兒循環(huán)的重要途徑，生后數(shù)小時(shí)至數(shù)天在功能上關(guān)閉，生后3個(gè)月左右解剖關(guān)閉，若持續(xù)開(kāi)放并出現(xiàn)左向右分流者即為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉使主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間存在異常通路，由于主動(dòng)脈壓力大于肺動(dòng)脈壓力，血液由主動(dòng)脈向肺動(dòng)脈分流，肺循環(huán)血量增加，回流至左心房和左心室的血量增加，致左心房和左心室壓力和負(fù)荷加重而擴(kuò)大，出現(xiàn)左心功能衰竭。長(zhǎng)期的左向右分流，刺激肺小動(dòng)脈痙攣，肺循環(huán)的壓力升高，致右心室負(fù)荷加重，右心室逐漸肥大，如肺循環(huán)持續(xù)高壓則由功能性轉(zhuǎn)為器質(zhì)性肺動(dòng)脈高壓，當(dāng)肺動(dòng)脈壓力超過(guò)主動(dòng)脈壓力時(shí)，即產(chǎn)生右向左分流，患兒上半身不發(fā)紺，下半身青紫，稱(chēng)為差異性發(fā)紺。將1例行導(dǎo)管封堵法治療先天性巨大動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴重度肺動(dòng)脈高壓護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

1.1 臨床資料

患兒，女，4歲，發(fā)現(xiàn)心臟雜音3+年入院，查體：T36.7℃、P90次/分、R20次/分、測(cè)四肢血壓：左上肢101/51mmHg,右上肢95/51mmHg，左下肢111/56mmHg,右下肢118/62mmHg。經(jīng)皮測(cè)四肢血氧飽和度：右上肢97%，左上肢98%，右下肢97%，左下肢95%，口唇無(wú)發(fā)紺，胸廓飽滿(mǎn)，肋骨外翻，心前區(qū)隆起，心尖可見(jiàn)抬舉樣搏動(dòng)，波動(dòng)范圍2cm，心律齊，心音有力，胸骨左緣第二肋間可聞及連續(xù)性機(jī)械樣雜音，伴震顫，P2亢進(jìn)，雙下肢足背動(dòng)脈搏有力。心電圖：竇性心律，電軸右偏+111°。心臟彩超提示：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，大血管水平左向右分流，房間隔缺損，房水平左向右分流，殘存歐式瓣，三尖瓣反流（重度），二尖瓣反流（輕度），肺動(dòng)脈高壓（重度），左室收縮功能測(cè)值正常。

1.2 介入治療方法

靜脈麻醉下行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入封堵術(shù)，Seldinger法穿刺右股動(dòng)脈及右靜脈成功，行右心導(dǎo)管術(shù)，介入術(shù)中造影測(cè)得PDA直徑為10.9mm，測(cè)定肺動(dòng)脈壓力126/89(105)mmHg、主動(dòng)脈壓力為134/74(102)mmHg，予14/16D AGA封堵器試封堵PDA再次測(cè)壓示：肺動(dòng)脈壓力100/52(76)mmHg、主動(dòng)脈壓力115/62(81)mmHg，患兒封堵前為極重度肺動(dòng)脈高壓，試封堵后肺動(dòng)脈壓力下降不理想，向家屬交代：目前可取出封堵器，結(jié)束手術(shù)，但預(yù)期壽命短；如現(xiàn)封堵PDA，患兒肺動(dòng)脈有下降可能，延長(zhǎng)壽命，但也可術(shù)后出現(xiàn)肺動(dòng)脈危象導(dǎo)致死亡或肺動(dòng)脈高壓無(wú)緩解，術(shù)后需要長(zhǎng)期給予抗肺動(dòng)脈高壓治療，家屬表示理解，愿意介入封堵PDA，遂釋放封堵器，結(jié)束手術(shù)。

1.3 結(jié)果

介入治療后給予了美洛西林舒巴坦防治感染，鼻導(dǎo)管吸氧，萬(wàn)艾可、波生坦抗肺動(dòng)脈高壓治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，復(fù)查血常規(guī)，術(shù)后血小板（PLT 155×10*9/L）較術(shù)前下降，予地塞米松治療，術(shù)后肝臟進(jìn)行性長(zhǎng)大至4cm，劍突下3.5cm，予氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯利尿，術(shù)后10天患兒順利出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

收入非感染性病房，監(jiān)測(cè)生命體征，特別是四肢血壓、四肢經(jīng)皮測(cè)血氧飽和度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。完善術(shù)前檢查，包括：血常規(guī)、小便常規(guī)、肝腎功能、血沉、凝血功能，輸血前免疫全套、X線檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖等。準(zhǔn)備好手術(shù)器械和物品，術(shù)前向患者及家屬介紹手術(shù)過(guò)程，講解封堵器的工作原理和所期望達(dá)到的臨床效果，告知術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及其預(yù)防措施。術(shù)前1天，手術(shù)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行訪視，減輕或解除患者的恐懼、焦慮情緒，取得患者的信任，使其配合手術(shù)治療。確認(rèn)已簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

按照“手術(shù)安全核查表”逐項(xiàng)核對(duì)患者信息，準(zhǔn)確無(wú)誤，妥善安置患兒在手術(shù)床上，分散注意力，做好心理護(hù)理，消除緊張恐懼心理，吸氧，連接心電監(jiān)護(hù)儀、測(cè)壓裝置、SPO2監(jiān)測(cè)儀，手術(shù)操作時(shí)嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律及心電圖、血氧飽和度的變化，配合醫(yī)生及時(shí)根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用藥物。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 體位

予去枕平臥位頭偏向一側(cè)，抬高頸肩部，保持呼吸道通暢，予鼻導(dǎo)管吸氧，絕對(duì)臥床休息，哭鬧時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，術(shù)后禁食禁飲至完全清醒。

2.3.2 飲食

術(shù)后禁食禁飲至麻醉完全清醒，從流質(zhì)飲食逐漸恢復(fù)到普食，觀察患兒進(jìn)食后有無(wú)嘔吐。

2.3.3 穿刺部位護(hù)理

自制紗球，點(diǎn)式壓迫傷口，松緊合適，能捫及術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、顏色正常為準(zhǔn)，手術(shù)肢體伸直位平臥點(diǎn)式壓迫8小時(shí)，避免增加腹壓動(dòng)作，如劇烈咳嗽、打噴嚏、哭鬧。術(shù)后麻醉未醒時(shí)，15～30分鐘觀察1次；麻醉清醒后，30～60分鐘觀察1次；麻醉清醒平穩(wěn)后，不超過(guò)2小時(shí)觀察一次1次。觀察內(nèi)容包括（穿刺點(diǎn)局部有無(wú)滲出及血腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，雙下肢皮溫、顏色）

2.3.4 生命體征監(jiān)測(cè)

特別注意監(jiān)測(cè)血壓：患兒封堵前為極重度肺動(dòng)脈高壓，封堵PDA后可能出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓危象，術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。麻醉未蘇醒時(shí)，每15分鐘監(jiān)測(cè)血壓1次；如血壓無(wú)異常，麻醉清醒后則改為1小時(shí)測(cè)血壓1次；血壓無(wú)異常手術(shù)后第二天改為監(jiān)測(cè)血壓。

2.3.5 監(jiān)測(cè)及預(yù)防心律失常

對(duì)術(shù)后患者需持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，注意觀察心電圖的改變，當(dāng)出現(xiàn)頻發(fā)室早、多源室早、成對(duì)室早、高度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并準(zhǔn)備好相應(yīng)抗心律失常藥品、臨時(shí)起搏器等急救用品。

2.3.6 預(yù)防封堵器脫落

術(shù)中常由于選擇封堵器太小或者操作不當(dāng)引起，常向肺動(dòng)脈方向至肺或者堵塞周?chē)?，可?jīng)肺動(dòng)脈插入圈套器裝置將封堵器取出或者直接外科手術(shù)取出封堵器[3]。術(shù)后應(yīng)保持患兒安靜，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑以預(yù)防封堵器脫落，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和鼻導(dǎo)管吸氧，嚴(yán)密觀察面色、口唇顏色、呼吸和氧飽和度。

2.3.7 機(jī)械性溶血的觀察

由于術(shù)后殘余分流，高速血流通過(guò)殘余瘺口引起紅細(xì)胞破壞而發(fā)生溶血。溶血多發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，臨床表現(xiàn)為皮膚、鞏膜黃染、血紅蛋白尿，尿色呈茶色、醬油色或血色。故術(shù)后3天內(nèi)，注意觀察尿量及顏色的變化，鼓勵(lì)患者多飲水、多排尿。

2.3.8 血小板減少的觀察

術(shù)后復(fù)查血常規(guī)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血小板，觀察傷口、全身皮膚、粘膜有無(wú)出血點(diǎn)，必要時(shí)輸入地塞米松、血小板治療。

2.3.9 心理護(hù)理

告知家屬患兒介入后的活動(dòng)和飲食，指導(dǎo)家長(zhǎng)和患兒正確進(jìn)行日?；顒?dòng)，清楚術(shù)后觀察內(nèi)容，定期門(mén)診隨訪，減少患兒緊張恐懼心理。

3 結(jié) 論

重度肺動(dòng)脈高壓不一定是封堵術(shù)的禁忌癥，只要實(shí)驗(yàn)性封堵后肺動(dòng)脈壓力不升高，主動(dòng)脈壓力不下降，主動(dòng)脈壓力超過(guò)肺動(dòng)脈壓力，證明為動(dòng)力性肺動(dòng)脈壓力，即可永久性封堵[4]。試封堵滿(mǎn)足下列條件可以釋放封堵器：肺動(dòng)脈壓力降低幅度達(dá)20%或下降30mmHg以上，動(dòng)脈血壓飽和度大于90%，且無(wú)全身反應(yīng)[5]。本例患者封堵后肺動(dòng)脈壓力下降26mmHg，主動(dòng)脈壓力下降19mmHg，年齡小，封堵后肺動(dòng)脈壓力下降不理想，家屬反復(fù)考慮決定封堵，術(shù)后萬(wàn)艾可、波生坦抗肺動(dòng)脈高壓治療，患兒肝臟進(jìn)行性長(zhǎng)大至4cm，劍突下3.5cm,血小板（PLT 155×10*9/L）較術(shù)前下降,予氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯利尿，予地塞米松治療，美洛西林舒巴坦防治感染，鼻導(dǎo)管吸氧，患兒順利出院。因此巨大動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴重度肺動(dòng)脈高壓不僅需要手術(shù)醫(yī)生精湛的技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還需要護(hù)理人員具備熟練地操作技能和敏銳的觀察力，全面掌握介入治療的適應(yīng)癥，做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后病情觀察，預(yù)防和減少并發(fā)癥，是手術(shù)成功和術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵，促進(jìn)患者早日康復(fù)。