宮腔手術(shù)水中毒的防治

黃麗群

（廣西武宣縣人民醫(yī)院，廣西 來賓 545900）

目前，于宮腔疾病的診斷與治療過程中，因?yàn)閷m腔鏡手術(shù)具備安全、有效、簡單、微創(chuàng)等優(yōu)勢而得到了廣泛應(yīng)用。然而，在宮腔鏡手術(shù)展開的過程中，受多種因素的影響，比如膨?qū)m壓力和灌流介質(zhì)，同時(shí)受灌流液大量吸收的作用影響，繼而導(dǎo)致了體液超負(fù)荷或稀釋性低鈉血癥，最終形成了水中毒和體液超負(fù)荷等病癥，屬于一種較為嚴(yán)重的宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥。由于水中毒發(fā)生后會(huì)對患者的生命健康安全產(chǎn)生威脅，所以實(shí)施宮腔鏡手術(shù)過程中采用積極有效的防治措施具有至關(guān)重要的意義。

1 水中毒發(fā)生的原因

研究顯示，機(jī)體吸收灌注液是水中毒發(fā)生的主要原因，水中毒的發(fā)病癥狀和程度均已明確，且癥狀和程度灌注液成正比，即灌注液吸收量越多，則癥狀越嚴(yán)重。機(jī)體吸收灌注液的途徑主要為子宮內(nèi)膜肌層中開放性血管，同時(shí)腹膜血管也是重要的機(jī)體吸收灌注液途徑。通常情況下，機(jī)體吸收灌注液的量較少時(shí)，機(jī)體可自行調(diào)節(jié)，且沒有特異性臨床癥狀，而當(dāng)機(jī)體吸收灌注液的量較大時(shí)，則可形成一種綜合征，其中最為主要的臨床特征可表現(xiàn)為血容量過多和低血鈉。此外，影響機(jī)體吸收灌注液量的因素主要可分為血竇開放程度、子宮內(nèi)膜受到手術(shù)的破壞程度、電刀切入子宮壁的深度、膨?qū)m壓力過大及膨?qū)m持續(xù)時(shí)間過長等。同時(shí)，宮腔鏡手術(shù)水中毒的發(fā)生還與施術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)水平和手術(shù)難易程度存在緊密聯(lián)系。

2 水中毒的處理原則

臨床中，多采用吸氧、利尿、糾正電解質(zhì)紊亂、肺水腫防治、腦水腫防治及心力衰竭防治等措施作為水中毒的處理措施。而當(dāng)急性水中毒發(fā)生時(shí)的應(yīng)對措施為及時(shí)停止手術(shù)操作，同時(shí)遵照醫(yī)囑進(jìn)行對應(yīng)的處理措施，比如：對靜脈輸液進(jìn)行限制、按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)展開利尿、實(shí)施正壓吸氧以及鉀鹽補(bǔ)充等，若血鈉水平在小于每升120mmol的情況下，則應(yīng)將靜脈滴注的氯化鈉用量調(diào)整為500毫升，將濃度調(diào)整為5%，同時(shí)積極監(jiān)測血鈉濃度并對血鈉用量進(jìn)行調(diào)整。若患者發(fā)生低鈉血癥的情況下，則應(yīng)避免大量補(bǔ)液后補(bǔ)鈉，避免快速、高濃度靜脈補(bǔ)充補(bǔ)鈉等。

3 水中毒的防治措施

3.1 合理設(shè)定的膨?qū)m壓力

連續(xù)灌流膨?qū)m裝置在部分醫(yī)院中并沒有配備，重力灌流是最為常見的灌流方法，而該方法卻難以對宮腔壓力予以有效控制，為此灌流方法多建議采用膨?qū)m泵，可實(shí)時(shí)顯示宮腔壓力的目的。相關(guān)研究指出，當(dāng)宮腔壓力大于160 mmHg時(shí)，膨?qū)m液能夠通過沒有出現(xiàn)損傷的子宮內(nèi)膜。當(dāng)宮腔壓力＜40 mmHg時(shí)，膨?qū)m液則不會(huì)溢出輸卵管，當(dāng)宮腔壓力介于60～75 mmHg之間時(shí)，則能夠有效促使宮腔處于膨脹，而充分顯露雙側(cè)子宮角的宮腔壓力則必須介于100到110 mmHg。為此，巡回護(hù)士應(yīng)對膨?qū)m壓力實(shí)施有效控制，且在手術(shù)過程中及時(shí)和醫(yī)生進(jìn)行溝通，并認(rèn)真細(xì)致的觀察顯示器，直至宮腔能夠清晰探查為宜，不易盲目增加壓力[1]。

3.2 對手術(shù)時(shí)間予以有效控制

應(yīng)用低滲液體非電解質(zhì)灌流液的過程中，正常人的最大吸收量為1000 mL。相關(guān)研究指出，非電解質(zhì)灌流液每吸收1000毫升，其人體中的血納就會(huì)下降10 mmol/L，所以非電解質(zhì)灌流液吸收量達(dá)到1000到2000毫升介于時(shí)應(yīng)停止實(shí)施手術(shù)。此外，當(dāng)電解質(zhì)膨?qū)m液差大于1500 mL或非電解質(zhì)膨?qū)m液差大于1000 mL時(shí)同樣應(yīng)停止實(shí)施手術(shù)。而在實(shí)施宮腔鏡手術(shù)的過程中，10～30ml/min為灌流液吸收的平均速度，以此類推，將手術(shù)時(shí)間控制在1h以內(nèi)。若手術(shù)的操作范圍較大且出血量較多時(shí)，則應(yīng)盡可能多實(shí)施二次手術(shù)或?qū)崿F(xiàn)開展預(yù)防處理措施。護(hù)理人員在手術(shù)過程中應(yīng)積極配合醫(yī)生實(shí)施手術(shù)，以縮短手術(shù)時(shí)間[2]。

3.3 灌流液出入量精確計(jì)算

精確計(jì)算患者吸收的灌流液量是避免水中毒的關(guān)鍵性措施。鋪巾由手術(shù)室洗手護(hù)士展開的過程中，由于會(huì)陰位置的特殊性，多采用外科專用手術(shù)薄膜巾，并在粘貼完成后將薄膜巾引流管放入污物桶中，繼而避免灌流液的流失。此外，護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確的記錄灌流液的流入量，同時(shí)細(xì)致觀察灌流液的回收量，為灌流液出入量的準(zhǔn)確計(jì)算提供保障。在灌流液出入量超過1000毫升時(shí)及時(shí)告知麻醉醫(yī)師，遵照醫(yī)囑運(yùn)用利尿劑[3]。

3.4 選擇灌流液

生理鹽水與乳酸鈉林格氏液為臨床中較為常用的灌流液，屬于電解質(zhì)類型，同時(shí)還可包括非電解質(zhì)。若采用單極電切的手術(shù)方式，非電解質(zhì)多采用濃度為5%的葡萄糖，若采用雙極電切的手術(shù)方式，非電解質(zhì)多采用生理鹽水。相關(guān)研究指出，手術(shù)方式為單極電切時(shí)血清鈉在手術(shù)前后會(huì)發(fā)生顯著變化，而手術(shù)方式為雙極電切時(shí)，血清鈉在手術(shù)前則不會(huì)有顯著的變化。此外，手術(shù)患者若存在糖尿病和老年患者胰島功能減退時(shí)，宮腔灌注則不適合采用的的濃度為5%的葡萄糖，而應(yīng)采用生理鹽水。研究顯示，灌流液的應(yīng)用量過大時(shí)，均可導(dǎo)致水中毒的發(fā)生，即灌注液超過1000毫升時(shí)需告知醫(yī)生，避免灌注液過量應(yīng)用[4]。

3.5 密切觀察患者的病情變化

宮腔鏡手術(shù)實(shí)施過程中，患者心率和血壓的升高屬于較為常見異常的情況，此外還可能伴有并Na+、Cl-降低以及血糖升高等異常情況。因此，實(shí)施宮腔鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)對患者的面色、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度以及是否存在各種臨床癥狀進(jìn)行觀察，比如嘔吐、頭痛、惡心、視力模糊等[5]。

3.6 合理選擇麻醉方式

實(shí)施宮腔鏡手術(shù)過程中，其麻醉方式可分為多種，比如硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉。若患者以靜脈麻醉或全身麻醉的方式實(shí)施麻醉時(shí)，患者處于非清醒狀態(tài)，當(dāng)水中毒發(fā)生時(shí)的臨床癥狀主要可表現(xiàn)為頭痛、惡心、意識障礙等，而實(shí)施全身麻醉的患者，其水中毒的臨床癥狀主要可表現(xiàn)為氣道阻力增加、肺部濕羅音以及粉紅色泡沫樣痰液。相關(guān)研究指出，水中毒發(fā)生后，若患者處于昏迷狀態(tài)，患者的申明體征變化會(huì)被主觀癥狀所掩蓋，繼而導(dǎo)致水中毒處理不及時(shí)。因此，麻醉方式盡可能選擇椎管內(nèi)麻醉，讓患者保持清醒狀態(tài)，術(shù)中做好有效溝通，及時(shí)詢問患者主感受，可以發(fā)現(xiàn)早期中毒癥狀[6]。

水中毒屬于一種在實(shí)施宮腔鏡手術(shù)過程中所導(dǎo)致產(chǎn)生的并發(fā)癥，由于該并發(fā)癥較為嚴(yán)重，且對患者的生命健康安全產(chǎn)生了威脅，所以手術(shù)室護(hù)士在配合展開宮腔鏡手術(shù)過程中對該并發(fā)癥應(yīng)予以足夠的重視。此外，護(hù)理培訓(xùn)工作的展開同樣重要，不僅可提升護(hù)理人員的儀器掌握程度，而且可設(shè)定合適的膨?qū)m壓力對手術(shù)時(shí)間進(jìn)行有效控制，同時(shí)通過術(shù)中觀察，有效避免水腫的發(fā)生。