妊娠期糖尿病患者健康教育模式研究進(jìn)展

錢金平，吳 丹*

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 健康促進(jìn)與教育辦公室，安徽 合肥 230601）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus,GDM）是指在懷孕期間發(fā)現(xiàn)或確診的糖尿病，是產(chǎn)科常見的高危妊娠疾病[1]。隨著人們生活方式的改變、我國“全面二胎”政策的開放及實施，孕期血糖及糖耐量篩查的普及[2]，以及國際糖尿病與妊娠研究組(The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups,IADPSG)公布的新診斷標(biāo)準(zhǔn)將診斷閾值降低，GDM孕婦數(shù)量勢必增加[3]。據(jù)2014年的一項研究顯示，我國GDM患病率高達(dá)18.9%[4]。GDM可能對孕婦和胎兒造成非常嚴(yán)重的近期和長期危害。有文獻(xiàn)[5-6]報道，除疾病的治療外，對GDM患者進(jìn)行知識和合理生活方式等方面的健康教育是公認(rèn)的改善病情的有效方式和重要措施?，F(xiàn)對GDM患者健康教育模式現(xiàn)狀及研究進(jìn)展做一綜述，旨在為今后探索更好的GDM患者健康教育模式提供參考依據(jù)。

1 對妊娠期糖尿病患者實施健康教育的必要性

有文獻(xiàn)報道，GDM孕婦缺乏疾病相關(guān)知識和自我管理能力[7-8]；由于沒有收到關(guān)于GDM適當(dāng)?shù)摹⑷娴慕】敌畔?，大多?shù)患者治療依從性較差[9]；大多數(shù)患者不了解疾病的危害，患者風(fēng)險意識較差[10]。相反，患者因飲食、運動等不恰當(dāng)?shù)纳罘绞胶腿狈ο嚓P(guān)健康知識也會使疾病風(fēng)險大大增加。國外的一篇Meta分析結(jié)果顯示，懷孕期間的生活方式改變可以使GDM的風(fēng)險降低18%[11]。所以，對GDM患者實施健康教育干預(yù)措施，以提高患者風(fēng)險意識、改善妊娠結(jié)局已經(jīng)被明確需要。

2 妊娠期糖尿病患者健康教育模式

2.1 以患者為主體的健康教育模式

2.1.1 臨床護(hù)理路徑健康教育模式

臨床護(hù)理路徑( clinical nursing pathways,CNP) 是指對患者自入院到出院每個階段按照臨床路徑表制定的一種健康教育模式[12]。在實施過程中，醫(yī)護(hù)人員將宣教內(nèi)容細(xì)化，以時間為橫軸，以護(hù)理手段為縱軸，按照路徑流程對患者進(jìn)行有計劃的健康教育。黃麗等[13]的研究中，對觀察組的GDM患者采用臨床路徑實施健康宣教，對照組采用傳統(tǒng)健康宣教方式，結(jié)果顯示觀察組在飲食、運動、藥物使用、血糖監(jiān)測以及低血糖癥狀處理等方面的掌握效果顯著優(yōu)于對照組?？琢钛嗟萚14]的研究中指出，CNP健康教育可縮短GDM孕婦住院時間，減少護(hù)理工作量。CNP教育模式可以指導(dǎo)護(hù)士有計劃地為患者開展健康教育工作；同時，也能使患者清楚自己的護(hù)理目標(biāo)，促使其積極參與疾病管理。該模式的優(yōu)勢在于健康教育目標(biāo)明確化、程序化，體現(xiàn)了宣教工作的計劃性、目的性[13-14]。

2.1.2 全程健康教育模式

全程健康教育模式是一種貫穿于患者整個治療階段的較為高效的護(hù)理手段，這種教育模式融入了延續(xù)護(hù)理的理念，強調(diào)對病人進(jìn)行“門診-住院-出院后”連貫的教育[15-16]。方柳華等[16]的研究指出，全程健康教育可增加GDM孕婦對疾病的了解、促進(jìn)血糖優(yōu)化。方春燕等[17]的研究中指出全程健康教育不但可提高患者在院期間治療效果，而且可加強患者出院后遵醫(yī)行為和治療依從性。全程健康教育模式的優(yōu)點主要是對出院患者進(jìn)行跟蹤隨訪，相對于以往傳統(tǒng)單一的健康教育模式而言，這種入院、住院、院外隨訪一體化的健康教育形式更具延續(xù)性和持久性[16]。但是患者院外教育僅僅局限于醫(yī)院護(hù)士隨訪是不夠的，需要更多的社區(qū)護(hù)理人員參與其中。

2.1.3 聯(lián)動式健康教育模式

聯(lián)動式健康教育是一種醫(yī)-患-社區(qū)-家庭共同參與的健康教育模式[18]。從某種意義上來說，聯(lián)動式健康教育模式是對全程健康教育模式的一種補充，彌補了全程健康教育模式中對患者院外教育的不足。夏風(fēng)華等[19]的研究中，與對照組相比，接受聯(lián)動式健康教育的干預(yù)組其血糖達(dá)標(biāo)情況、疾病認(rèn)知水平和妊娠結(jié)局明顯具有優(yōu)勢。李亞冬等[20]也指出，醫(yī)院—社區(qū)綜合血糖管理在GDM患者中具有良好的應(yīng)用效果。聯(lián)動式健康教育強調(diào)醫(yī)院與社區(qū)之間的緊密合作，通過建立社區(qū)健康記錄，為醫(yī)院、社區(qū)及患者搭建交流平臺，使患者在出院后仍可獲得延續(xù)、全面的健康指導(dǎo)。該模式為GDM患者的延續(xù)護(hù)理提供了保障，但是需要醫(yī)院與社區(qū)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間具備一定的協(xié)調(diào)合作關(guān)系。

2.1.4 參與式健康教育模式

參與式健康教育（Participatory Health Education,PHE）是讓受教育對象通過“參與—賦權(quán)—自我發(fā)展”的實現(xiàn)過程來達(dá)到提高健康知識和促進(jìn)健康行為目的的一種模式[21]。任春吾等[22]對GDM孕產(chǎn)婦實施PHE，教育者首先對觀察組孕婦的健康狀況和疾病相關(guān)知識進(jìn)行了評估，教育者、孕婦及其家屬共同分析和討論了存在的問題，并共同制定健康教育措施，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者具有良好的健康行為，觀察組母乳喂養(yǎng)率為73.33%，明顯高于對照組的51.67%；觀察組孕婦并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，明顯低于對照組的43.33%。陸巧蔥等[23]的研究結(jié)果也指出PHE在GDM患者應(yīng)用中的效果。PHE是一種“自下而上”的教育模式，該模式體現(xiàn)了“發(fā)現(xiàn)問題、應(yīng)對問題、解決問題”的思維方式，具有針對性強、形式多樣化的特點[22-23]。

2.1.5 以問題為基礎(chǔ)的健康教育模式

以問題為基礎(chǔ)(Problem Based Learning,PBL)的教育模式是一種以學(xué)習(xí)者為中心，以教育者為協(xié)助的啟發(fā)式教學(xué)模式[24]。朱瑞丹[25]的研究中對108例觀察組的GDM孕婦給與PBL式健康教育干預(yù)，主要是基于患者問題制定PBL式健康教育方案，結(jié)果顯示觀察組和對照組患者的治療依從率分別為90.74%和80.43%，且觀察組的FBG和2hPBG水平更加理想，這與孫珊珊等[26]的研究結(jié)果一致。PBL教育模式打破了傳統(tǒng)的填鴨式教育方法，在該模式的健康教育中，醫(yī)護(hù)人員只是起到“協(xié)助和引導(dǎo)”的作用。該模式以患者的問題為導(dǎo)向，以問題的解決作為教育的目標(biāo)，讓患者能更有效地掌握實際問題解決能力，發(fā)揮健康教育的效能[27]。

2.2 根據(jù)指導(dǎo)理論不同的健康教育模式

2.2.1 基于知信行理論的健康教育模式

知信行(Knowledge Attitude Practice,KAP)理論是改變?nèi)祟惤】迪嚓P(guān)行為的重要理論之一。該理論模式認(rèn)為知識是個體執(zhí)行健康行為的前提，信念和態(tài)度是行為變化的重要動機(jī)，三者具有連續(xù)漸進(jìn)的關(guān)系[28]。王軍霞[29]的研究中應(yīng)用該理論給與干預(yù)組GDM孕婦營養(yǎng)健康教育，結(jié)果顯示干預(yù)組營養(yǎng)健康知識掌握程度評分和健康教育指導(dǎo)總依從率分別為（92.5±2.6）分和97.4%，明顯高于對照組的（75.6±2.9）分和75.6%。顏秀英等[30]的研究中也指出，知信行護(hù)理干預(yù)可提高GDM患者的自我管理能力，緩解患者焦慮癥狀，有效改善患者的妊娠結(jié)局。該模式要求患者掌握一定的疾病相關(guān)知識，重視患者對所掌握知識的積極思考，擁有積極的態(tài)度去促進(jìn)健康行為的改變。

2.2.2 基于健康信念理論的健康教育模式

健康信念模型(health belief model,HBM)是指應(yīng)用社會心理學(xué)方法來解釋健康相關(guān)行為，強調(diào)信念是人們采取健康行為的基礎(chǔ)和動因[31]。該模型由5個模塊組成：感知疾病易感性、感知疾病嚴(yán)重性、感知益處、感知行為障礙和自我效能感。國外學(xué)者Tawfik[32]進(jìn)行的RCT試驗中，干預(yù)組的103名GDM患者接受了基于HBM的健康教育，結(jié)果顯示干預(yù)組患者的知識、信念、自我報告的行為做法和產(chǎn)后體重與對照組相比得到明顯改善。國內(nèi)學(xué)者李雪[33]的研究也指出，采用基于HBM的護(hù)理干預(yù)組GDM患者對疾病相關(guān)知識掌握、血糖控制和焦慮等情況明顯優(yōu)于一般護(hù)理指導(dǎo)組。HBM強調(diào)以改善患者健康信念為目標(biāo)，讓受教育者意識到造成疾病不良結(jié)局的易感因素，通過激發(fā)內(nèi)在動力，建立實施健康行為的信心，使受教育對象主動采取健康的行為。但該模式要求患者了解疾病可能帶來的風(fēng)險，這可能會加重患者的心理壓力。因此，在實際應(yīng)用中，要根據(jù)患者接受能力而定。

2.2.3 基于保護(hù)動機(jī)理論的健康教育模式

保護(hù)動機(jī)理論(Protection Motivation Theory,PMT)是Rogers等于1975年基于健康信念理論發(fā)展而來的，是行為改變的主要理論[34]。該理論模式認(rèn)為可以通過對個體的威脅評估（嚴(yán)重性、易感性、內(nèi)部回報、外部回報）和應(yīng)對評估（反應(yīng)效能、自我效能、反應(yīng)代價）來深入分析行為轉(zhuǎn)變的內(nèi)在機(jī)制和過程。杜玉[35]的研究中，對干預(yù)組44名GDM患者實施了基于PMT設(shè)計的健康教育計劃，內(nèi)容包括強化嚴(yán)重性和易感性、削弱內(nèi)部回報和外部回報、改善反應(yīng)和自我效能及降低反應(yīng)代價等，結(jié)果表明干預(yù)組孕婦的自我照顧能力和血糖控制水平明顯優(yōu)于對照組。陳潔等[36]通過研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用PMT的護(hù)理干預(yù)可改善GDM患者的自護(hù)能力、妊娠及新生兒結(jié)局。

2.2.4 基于Orem自護(hù)理論的健康教育模式

Orem自護(hù)理論的核心是自理缺陷理論，包括完全補償式、部分補償式和支持性-教育式護(hù)理系統(tǒng)[37]。該理論強調(diào)以自我照顧為核心,其主張讓患者學(xué)會自我護(hù)理、提高自護(hù)能力。羅選紅[38]等對試驗組32名GDM患者給與Orem自理模式護(hù)理，具體表現(xiàn)在對7例接受胰島素治療的患者給予部分補償系統(tǒng)，對飲食、運動治療的患者給予支持-教育系統(tǒng)，干預(yù)后患者的血糖水平、妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局與對照組相比均具有顯著性差異。王河琴等[39]的研究指出，Orem自我護(hù)理模式健康教育對改善GDM患者糖尿病相關(guān)知識、血糖控制情況和減少產(chǎn)科并發(fā)癥具有重要意義。該模式強調(diào)需要護(hù)士評估患者的自我護(hù)理知識、動機(jī)和技能，并確定她們的自我護(hù)理需求，根據(jù)患者的能力和局限性選擇恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理系統(tǒng)。

2.3 根據(jù)輔助人群不同的健康教育模式

2.3.1 同伴教育支持的健康教育模式

同伴教育指面臨相同健康問題的人通過交流在共同分享健康相關(guān)信息、觀念或行為技能，以促進(jìn)健康教育目標(biāo)的實現(xiàn)[40]。在臨床實際工作中，醫(yī)護(hù)人員由于工作時間及精力的有限，同伴在健康教育中的作用已被廣泛關(guān)注。王佳等[41]的報告中，對干預(yù)組首先選拔并對同伴教育者進(jìn)行培訓(xùn)，然后由同伴教育者對組內(nèi)成員進(jìn)行GDM的飲食控制、運動方案、血糖監(jiān)測及心理護(hù)理等方面的健康教育。結(jié)果顯示，干預(yù)組的自我效能和血糖控制水平明顯優(yōu)于接受傳統(tǒng)健康教育的對照組,這與唐曉梅等[42]的研究結(jié)果一致。另外，鄒紅等[43]也指出，同伴教育可以改善GDM孕婦的自我護(hù)理行為。該模式中宣教者和受教育者之間具有共性或相似性，更易于溝通和交流，具有經(jīng)濟(jì)性、文化適宜性及易接受性等優(yōu)勢。但是如何發(fā)揮已接受培訓(xùn)的同伴教育者在患者疾病管理中的長久作用仍值得進(jìn)一步探索。

2.3.2 鼓勵家屬參與的健康教育模式

家屬參與是指對患者及家屬共同進(jìn)行健康指導(dǎo)，強調(diào)調(diào)動家庭成員的有效力量，充分利用家庭資源，該模式將健康教育延伸到照顧者[44-45]。林曉曉等[44]的研究中對實驗組64例GDM孕婦進(jìn)行了為期8周以家庭為中心的健康教育，對患者和家屬分別進(jìn)行治療方法、飲食、運動及血糖儀和胰島素使用等方面的教育培訓(xùn)，并加強對家庭成員在健康教育中如何與患者共同實現(xiàn)健康教育目標(biāo)方面的培訓(xùn)，結(jié)果顯示實驗組患者血糖控制水平和自我效能明顯優(yōu)于對照組。另外，胡桂風(fēng)等[45]的研究中對GDM患者應(yīng)用MUST健康教育模式:產(chǎn)科醫(yī)生為總管理者(Manager,M)、家屬為督促者(Urger,U)、孕婦為自我管理者(Self-manager,S)、糖尿病?？谱o(hù)士為教育者(Teacher,T)。結(jié)果顯示觀察組患者的疾病相關(guān)知識、血糖情況、妊娠并發(fā)癥均優(yōu)于對照組。在GDM患者的健康教育中鼓勵家屬的參與，一方面可以使患者獲得足夠的家庭支持，促進(jìn)健康生活方式的養(yǎng)成，利于健康教育的開展；另一方面，由家庭成員對患者進(jìn)行教育、指導(dǎo)，并起到監(jiān)督的作用，可以使患者更加積極主動的配合治療和管理疾病。

2.4 根據(jù)大眾傳媒方式不同的健康教育模式

2.4.1 以看圖對話工具作為傳媒方式的健康教育模式

糖尿病看圖對話工具(Diabetes Conversation Map Tool,DCMT)由國際糖尿病聯(lián)盟(Internation Diabetes Federation,IDF)于2005年首次推出，包括“與DM同在”、“什么是DM”、“健康飲食與運動”以及“與胰島素合作”4張圖；2007年美國糖尿病學(xué)會(Americation Diabetes Association,ADA)在此基礎(chǔ)上將DCMT發(fā)展到5張圖，其中第5幅圖是專門為糖尿病孕婦設(shè)計的[46]。周丹等[47]的報告中，利用DCMT對實驗組47例GDM患者進(jìn)行授權(quán)教育，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的授權(quán)能力、血糖情況及產(chǎn)后母兒情況監(jiān)測指標(biāo)均優(yōu)于對照組。孔敏[48]、紀(jì)雪梅[49]等的研究中也說明了DCMT在GDM患者中的應(yīng)用效果。DCMT生動形象地將糖尿病相關(guān)知識和圖畫聯(lián)系在一起，教育過程中以小組討論互動的方式鼓勵患者表達(dá)、思考，患者可以很容易地了解疾病的不同方面，并將其與個人實際情況緊密結(jié)合，使患者更好地參與到糖尿病自我管理中[46]。但是該工具的內(nèi)容有限，需要教育者針對患者具體情況豐富其內(nèi)容，并且其實施效果與教育者對圖畫的理解和表達(dá)有重大關(guān)系，教育者應(yīng)具備一定的溝通和理解能力，教育者作為促進(jìn)者需要接受相關(guān)方面的培訓(xùn)。

2.4.2 以遠(yuǎn)程醫(yī)療作為傳媒方式的健康教育模式

隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的快速發(fā)展，利用網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)被應(yīng)用于GDM患者健康教育中。有研究者[50]使用手機(jī)微信平臺管理系統(tǒng)為GDM患者提供營養(yǎng)健康指導(dǎo)，患者通過微信平臺獲得產(chǎn)科醫(yī)生和合格營養(yǎng)師提供的GDM信息和個性化的飲食建議，并持續(xù)獲取與飲食健康教育有關(guān)的文章，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于智能手機(jī)的微信平臺遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)可以很好地控制GDM患者血糖、改善GDM患者的圍產(chǎn)期結(jié)局。Johnson等[51]通過發(fā)送短信的形式對GDM患者實施血糖目標(biāo)、健康飲食、堅持服藥和身體活動等方面的健康教育，結(jié)果顯示GDM患者認(rèn)為這種每日短信的健康教育方式是可以接受和可行的，患者可以更好地管理血糖，滿意度較高。Sayakhot等[52]的研究中，對干預(yù)組的GDM患者在集體教育課程干預(yù)的基礎(chǔ)上加上基于網(wǎng)絡(luò)的教育干預(yù)，結(jié)果表明提高網(wǎng)絡(luò)在線教育干預(yù)可明顯改善患者的疾病有關(guān)知識。趙正清等[53]應(yīng)用移動居家APP護(hù)理平臺對GDM患者進(jìn)行教育管理，發(fā)現(xiàn)患者自護(hù)能力提高、心理狀況和生活質(zhì)量改善，與對照組相比，有明顯差異?；诰W(wǎng)絡(luò)服務(wù)的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)健康教育模式可以突破時間和空間上的限制，有助于滿足GDM患者對糖尿病服務(wù)日益增長的需求。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，隨著健康教育工作的開展，國內(nèi)外研究者針對GDM患者探索出了多樣化的健康教育模式，雖然各種健康教育模式側(cè)重點不同，但經(jīng)過實踐均起到了良好的作用。然而，現(xiàn)有的針對GDM患者的健康教育模式研究仍存在一些不足：①在目前的研究中，大樣本高質(zhì)量的研究較少；一些研究時間短，樣本量小，健康教育的長期影響還有待進(jìn)一步確定；②目前大部分研究是針對住院GDM患者，對門診或社區(qū)GDM患者的健康教育研究較少；③對GDM患者的健康教育評價標(biāo)準(zhǔn)不一致；對健康教育的成效指標(biāo)缺乏關(guān)于成本效益的評價。在未來的研究中應(yīng)注意彌補上述研究的不足。同時，應(yīng)積極探索健康教育的新方向，建立健康教育的新型模式；在患者健康教育需求全面評估的基礎(chǔ)上，采用多種健康教育模式相結(jié)合的方式積極開展GDM健康教育工作，為更加有效地控制GDM患者血糖、改善妊娠結(jié)局提供新的渠道。