宮腔粘連診治的研究進(jìn)展

莫 翔

（玉林市婦幼保健院，廣西 玉林 537000）

宮腔粘連是宮腔由于手術(shù)操作、感染、放射線等因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受到損傷，從而使子宮腔、宮頸管等腔壁發(fā)生粘連，粘連可能為部分或全部，一旦發(fā)生宮腔粘連，可能會(huì)有閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少等癥狀，但也有部分患者月經(jīng)無(wú)改變，應(yīng)用宮腔鏡檢查時(shí)才能發(fā)現(xiàn)異常。當(dāng)宮腔粘連導(dǎo)致宮腔體積、形態(tài)發(fā)生改變時(shí)，可引起子宮內(nèi)膜異位癥、不孕癥、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等并發(fā)癥。對(duì)宮腔粘連臨床治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法是實(shí)施宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，經(jīng)直視下分離或者切除宮腔粘連，研究發(fā)現(xiàn)[1]，術(shù)后再發(fā)生粘連率達(dá)3.1%～33%，而且其中中重度粘連發(fā)生比例較高?？梢?jiàn)，加強(qiáng)宮腔粘連的臨床診治研究，分析發(fā)生宮腔粘連的原因后，一經(jīng)確診，就可以通過(guò)多種方法的應(yīng)用有效治療，同時(shí)要預(yù)防疾病再次發(fā)作，綜述如下。

1 宮腔粘連發(fā)病原因

宮腔粘連發(fā)病的原因包括以下幾點(diǎn)，包括因操作導(dǎo)致宮腔受損、妊娠相關(guān)和非妊娠期的子宮內(nèi)膜受損。據(jù)報(bào)道[2]，有64%宮腔粘連的患者在妊娠期存在手術(shù)史，而非妊娠期的子宮內(nèi)膜受損大多為診斷性刮宮、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤等宮腔鏡術(shù)后導(dǎo)致。也有研究認(rèn)為[3]，二次宮腔鏡檢查，中隔切除術(shù)后發(fā)生宮腔粘連率極高，實(shí)施宮腔粘連松解術(shù)后再發(fā)生粘連率達(dá)76%，而子宮黏膜下肌瘤實(shí)施宮腔鏡電切術(shù)發(fā)生宮腔粘連率也達(dá)40%。也有研究[4]發(fā)現(xiàn)感染和宮腔粘連發(fā)生相關(guān)。有報(bào)道提出，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后也會(huì)引起宮腔粘連，而行剖宮產(chǎn)發(fā)生子宮收縮乏力的患者由于縫合處理后發(fā)生宮腔粘連機(jī)率極高。雖然研究眾多，可是對(duì)宮腔粘連的發(fā)病原因，現(xiàn)階段尚不明確，仍需臨床進(jìn)一步研究才能定論。

2 宮腔粘連診斷方式

臨床對(duì)子宮粘連的傳統(tǒng)診斷方式主要是應(yīng)用子宮探針檢查方法，對(duì)宮頸管、宮腔粘連進(jìn)行鑒別分析，由于此種診斷方式無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)宮腔的直視，具有較高的漏診率，所以，現(xiàn)階段這種診斷方式已很少應(yīng)用。有研究發(fā)現(xiàn)[5]，應(yīng)用子宮輸卵管造影用于宮腔粘連的診斷具有較高的靈敏度、特異度，一般可達(dá)81.2%、80.4%，可是，應(yīng)用子宮輸卵管造影檢查宮腔粘連容易發(fā)生假陽(yáng)性，對(duì)疏松粘連帶、內(nèi)膜纖維化等情況不能有效的顯示，對(duì)宮腔充盈缺損等也不能做出準(zhǔn)確的判斷，導(dǎo)致子宮輸卵管造影對(duì)宮腔粘連的診斷應(yīng)用受到很大限制。不過(guò)，可以將子宮輸卵管造影用于不孕癥的篩查診斷方法，用于檢查患者輸卵管是否通暢，以此及早確診是否為不孕癥。有研究發(fā)現(xiàn)[6]，經(jīng)陰道超聲診斷宮腔粘連不僅靈敏度低、特異度也較低，但是，對(duì)宮腔下段發(fā)生粘連無(wú)法確診時(shí)，則可以選擇經(jīng)陰道超聲診斷的方式。如果患者為重度宮腔粘連同時(shí)合并閉經(jīng)癥狀時(shí)，可以以陰道超聲對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行檢查，再以三維宮腔聲學(xué)造影評(píng)估患者子宮的宮腔粘連程度，這種診斷方式不僅對(duì)患者不會(huì)造成過(guò)大的損傷，而且收益較高，對(duì)疑似宮腔粘連但是應(yīng)用陰道超聲檢查表現(xiàn)正常的患者尤其適用。現(xiàn)階段，臨床將宮腔鏡作為宮腔粘連診斷治療的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)宮腔粘連發(fā)病部位、發(fā)病范圍及病情程度、病變性質(zhì)等均能明確，而且在診斷同時(shí)可以完成治療工作。如果患者宮頸管發(fā)生閉塞，無(wú)法行宮腔鏡檢查患者可以選擇MRI檢查，觀察宮腔粘連帶的宮腔內(nèi)膜情況，不過(guò)，將MRI用于宮腔粘連的診斷研究并不多見(jiàn)。

3 宮腔粘連治療方式

3.1 手術(shù)治療的方式

宮腔粘連臨床治療基本原則是選擇手術(shù)分離粘連，在手術(shù)完成后，再以輔助治療的措施，幫助患者修復(fù)子宮內(nèi)膜，以此預(yù)防避免發(fā)生再粘連，提高患者的受孕率。由于宮腔粘連會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)、不孕及盆腔痛等癥狀，可以將這些癥狀作為手術(shù)適應(yīng)征，而未發(fā)生這些癥狀表現(xiàn)的患者，且患者無(wú)生育要求，可以暫時(shí)臨床觀察，不實(shí)施手術(shù)治療。如果患者臨床觀察月經(jīng)量過(guò)少，但無(wú)生育要求，是否選擇手術(shù)也要根據(jù)具體情況分析，研究[7]對(duì)此尚存在爭(zhēng)議。而反復(fù)流產(chǎn)、不孕、有生育要求的患者則首選治療方案為粘連分離術(shù)，手術(shù)分為機(jī)械性手術(shù)、能源性手術(shù)等，其中機(jī)械性手術(shù)是盲視、B超觀察下以擴(kuò)棒、探針等器械分離粘連，這種操作方式容易引起子宮穿孔，也會(huì)形成假道，對(duì)輕度粘連的患者更為適用。如果選擇宮腔鏡直視下行宮腔鏡體分離粘連，對(duì)周圍正常內(nèi)膜組織造成的損傷較小，而且不容易形成瘢痕，但是，如果發(fā)生出血?jiǎng)t不容易控制，尤其對(duì)致密中重度的粘連不適用。如果選擇能源性手術(shù)，可以選擇針狀、環(huán)狀的電極行宮腔鏡下電切術(shù)，激光手術(shù)、宮腔鏡下手術(shù)等更適用對(duì)中度、重度宮腔粘連的治療，而且手術(shù)時(shí)間較短，一旦發(fā)生出血也更容易處理。但是，能源性手術(shù)也存在缺點(diǎn)，會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜造成不同程度的副損傷或形成瘢痕。手術(shù)方式還有膨?qū)m液加壓膨?qū)m術(shù)、自制水囊分離術(shù)等，具體選擇手術(shù)治療方式還是要根據(jù)患者宮腔粘連的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)后再慎重選擇，同時(shí)結(jié)合患者是否有生育要求，來(lái)選擇合適的手術(shù)方式。

3.2 中醫(yī)治療的方式

中醫(yī)辨證論治是治療疾病的特點(diǎn)，中醫(yī)分析宮腔粘連病本為腎虛，根據(jù)不同證型可以分成腎虛血瘀型、腎虛型及肝郁腎虛型，其中腎虛型可以選擇歸腎刃、續(xù)斷、紫河車等補(bǔ)腎益精藥物治療，其他證型以補(bǔ)腎基礎(chǔ)上加減中藥，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治的作用。對(duì)女性月經(jīng)周期時(shí)段進(jìn)行分析后，按陰陽(yáng)消長(zhǎng)、氣血活動(dòng)等具體情況為患者選擇中藥進(jìn)行治療，可以使治療具有個(gè)體化特點(diǎn)。例如：清熱消炎、調(diào)膜助養(yǎng)，經(jīng)期以通為順，經(jīng)后以調(diào)膜助養(yǎng)為主，按月經(jīng)周期的不同選擇不同方劑用藥，實(shí)現(xiàn)分證論治。同時(shí)，還可以配合外敷、食療、耳穴等治療方式調(diào)理，療效理想。

4 宮腔粘連復(fù)發(fā)的預(yù)防

4.1 宮內(nèi)節(jié)育器

術(shù)后為患者子宮腔中放置節(jié)育器，能避免再次發(fā)生宮腔粘連，但是節(jié)育器的接觸面積受到一定程度的限制，不能將子宮前壁、后壁徹底分離，仍有再次宮腔粘連的可能。而且節(jié)育器應(yīng)用時(shí)還容易引發(fā)局部炎癥，使子宮內(nèi)膜正常的生長(zhǎng)受到影響。有報(bào)道提出術(shù)后放置節(jié)育器能預(yù)防再發(fā)生宮腔粘連，但是，也有研究[8]稱未放置節(jié)育器對(duì)月經(jīng)改善效果更為理想，而且不會(huì)影響正常的生育。

4.2 Foley球囊導(dǎo)管

使用宮內(nèi)球囊導(dǎo)管時(shí)，可以在其中充盈5 mL的生理鹽水后，通過(guò)機(jī)械分離子宮壁法，放置宮腔，避免術(shù)后再次形成粘連。有研究發(fā)現(xiàn)[9]，這種治療方式對(duì)術(shù)后月經(jīng)改善效果優(yōu)于宮內(nèi)放置節(jié)育器。

4.3 羊膜移植

將新鮮的羊膜蓋于Foley球囊導(dǎo)管上面放入宮腔，既能促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生，也能對(duì)宮腔粘連起到治療作用。有研究發(fā)現(xiàn)[10]，這種治療方式應(yīng)用后，一部分患者還是會(huì)形成宮腔粘連，不過(guò)粘連程度較輕，而且這種治療方式長(zhǎng)期應(yīng)用后效果仍需進(jìn)一步研究。

4.4 子宮球囊支架

三角子宮球囊支架屬于新型治療法，以物理屏障進(jìn)行阻隔的方式避免再次發(fā)生宮腔粘連，這種治療材料是硅膠，而且三角形適合宮腔形態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)[11]，實(shí)施宮粘連分解術(shù)以后應(yīng)用子宮球囊支架治療能取得較好的結(jié)局，提高患者的受孕率。

4.5 生物屏障

以透明質(zhì)酸酶配合宮腔鏡治療，能有效避免宮腔發(fā)生粘連，創(chuàng)面形成隔離膜，從而避免發(fā)生粘連。有研究發(fā)現(xiàn)，這種治療方式效果較為理想，可是應(yīng)用范圍較小，臨床要加大研究樣本量進(jìn)一步研究，確保治療安全。對(duì)物理屏障放置時(shí)間、有效性、安全性等需要進(jìn)一步研究。

研究發(fā)現(xiàn)[12]，宮腔粘連應(yīng)用節(jié)育器、Foley球囊均會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，而透明質(zhì)酸凝膠雖然可以降低粘連率，對(duì)妊娠率則缺少研究病例，仍需臨床進(jìn)一步研究。

綜上所述，通過(guò)以上研究對(duì)宮腔粘連的發(fā)病原因、診斷方式、治療方案、預(yù)防再發(fā)生粘連的方案等進(jìn)行分析，可見(jiàn)手術(shù)治療是宮腔粘連有效治療方案，而術(shù)后配合藥物、屏障、放置節(jié)育器等手段可以作為術(shù)后重要輔助治療措施，以此避免再次復(fù)發(fā)，定期在術(shù)后進(jìn)行隨診，可以對(duì)患者子宮內(nèi)膜起到保護(hù)作用，避免發(fā)生感染，也能避免患者受到手術(shù)傷害，以此有效降低宮腔粘連發(fā)生率。