直肌懸吊術在水平斜視矯正治療中的臨床觀察

陳小虎，代寶珠，代艷

(綿陽市中心醫(yī)院眼科，四川 綿陽 621000)

直肌懸吊術指在斜視矯正手術中對后徙的肌肉用縫線懸吊于原肌止點上，從而達到減弱肌肉力量的手術目的。此術式在國外報道較多[1-3]，而國內(nèi)常用于甲狀腺相關眼病的限制性斜視[4-6]及大角度的知覺性外斜視[7]。這樣在術中不需暴露深部鞏膜，同樣可以達到超常量的外直肌后退效果，在大角度的斜視矯正術中帶來操作上的更多便利，還便于術中調(diào)整直肌的后退量。由于甲狀腺相關眼病長期慢性炎癥對眼球鞏膜的損害，在直肌止點前進行縫合更利于手術區(qū)域的暴露，減小縫穿鞏膜的風險。近年來，在斜視顯微手術不斷追求微創(chuàng)、美觀的過程中，減小了結(jié)膜手術切口，但對深部鞏膜的暴露造成了一定的困難，導致撕裂結(jié)膜切口以及鞏膜穿透的風險增加。為此，本小組術中采用了直肌懸吊術替代直肌后徙術，取得了較好的臨床治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2014年6月至2017年2月綿陽市中心醫(yī)院手術治療的125例水平斜視病例。納入標準：確診為共同性外斜視、共同性內(nèi)斜視，均行了直肌減弱手術的病例。排除標準：(1)甲狀腺相關眼病、限制性斜視、麻痹性斜視病例；(2)有既往眼部手術病史的病例；(3)合并有垂直斜視的病例；(4)行直肌加強術的病例。其中，2014年6月至2016年7月行直肌后徙術的64例患者作為對照組，2016年8月至2017年2月行直肌懸吊術的61例患者作為觀察組。對照組中，男性29例，女性35例；年齡2～75歲，中位數(shù)13歲；共同性外斜視47例，共同性內(nèi)斜視17例。觀察組中，男性27例，女性34例；年齡3～72歲，中位數(shù)14.5歲；共同性外斜視45例，共同性內(nèi)斜16例。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 屈光檢查

所有患者均進行屈光檢查。共同性內(nèi)斜視患者用1%阿托品眼膏點眼3 d后麻痹睫狀肌檢影驗光，復光配鏡，排除調(diào)節(jié)成分。共同性外斜視患者14歲以前應用復方托吡卡胺眼液散瞳驗光檢查矯正視力。

1.3 斜視度檢查

在屈光矯正的前提下應用三棱鏡+交替遮蓋檢查患者遠距、近距斜視度，作為手術設計的依據(jù)。

1.4 手術方法

對照組患者采用角膜緣梯形結(jié)膜切口，分離暴露直肌，6-0 愛惜康縫線在肌肉止點后2 mm連續(xù)縫合固定肌肉，肌止點與縫線間剪斷直肌，平行角膜緣縫合于肌止點后既定手術量的淺層鞏膜上。觀察組患者采用直肌肌止點旁放射狀切口，分離暴露直肌，6-0 愛惜康縫線在肌肉止點后2 mm連續(xù)縫合固定肌肉，肌止點與縫線間剪斷直肌，按既定手術量懸吊于肌肉止點上。

1.5 評價指標

對于12歲以上的局部浸潤麻醉患者，術中觀察一次矯正的成功率(按術前設計的手術量手術)，或者觀察是否需要再次調(diào)整手術縫線的比例。成功矯正的判斷標準為外斜視矯正后為-5△～+5△，內(nèi)斜視矯正后為0～+5△。對于12歲以下的全身麻醉患者，術后第1天觀察患者眼位。眼位正位，斜視度為<±10△；好轉(zhuǎn)-20△～-10△或+10△～+20△；未愈>±20△。術后1年，觀察兩組患者的眼位情況。

術后眼部舒適度評價：能自由睜閉雙眼，轉(zhuǎn)動眼球感輕度疼痛，不影響用眼，評為舒適度好；轉(zhuǎn)動眼球時有明顯疼痛，能用眼，評為舒適度一般；不能睜眼，評為舒適度差[8]。

觀察術中及術后兩組患者并發(fā)癥，如鞏膜穿透、結(jié)膜肉芽腫、肌肉滑脫及術眼的眼紅持續(xù)時間等情況。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料使用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或行×列列聯(lián)表分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 局部浸潤麻醉患者術中縫線調(diào)整情況

觀察組患者中有31例選擇了局部浸潤麻醉，術中進行縫線調(diào)整有8例。對照組患者中選擇局部浸潤麻醉36例，術中作了縫線調(diào)整的有6例。兩組患者術中進行縫線調(diào)整的比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.842，P=0.359)。見表1。

表1 局部浸潤麻醉患者術中縫線調(diào)整情況[n(%)]

2.2 全身麻醉患者術后第1天眼位情況

觀察組患者中，有30例選擇了全身麻醉，術后第1天治愈23例，好轉(zhuǎn)7例。對照組患者中，有28例進行了全身麻醉，術后第1天治愈有22例，好轉(zhuǎn)6例，兩組均無未愈患者。兩組治療效果比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.030，P=0.862)。見表2。

表2 全身麻醉患者術后第1天眼位情況[n(%)]

2.3 兩組患者術后1年的眼位情況

術后1年，觀察組患者有52例治愈，9例好轉(zhuǎn)。對照組患者有56例治愈，8例好轉(zhuǎn)。兩組患者均無未愈病例(χ2=0.135，P=0.713)。見表3。

表3 術后1年兩組患者眼位情況[n(%)]

2.4 術后第1天眼部舒適度評價

觀察組患者術后第1天眼部舒適度好的有50例，舒適度一般的有9例，舒適度差的有2例。對照組術后第一天眼部舒適度好的有38例，舒適度一般的有17例，舒適度差的有9例。兩者比較，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=8.485，P=0.014)。見表4。

表4 術后第1天眼部舒適度評價[n(%)]

2.5 術中及術后兩組患者并發(fā)癥情況比較

觀察組和對照組均無術中鞏膜穿透、術后肌肉滑脫、結(jié)膜肉芽腫等并發(fā)癥發(fā)生。觀察組術后眼紅持續(xù)時間較對照組短，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=7.800，P=0.005)。見表5。

表5 兩組術后眼紅持續(xù)時間比較[n(%)]

3 討論

隨著斜視顯微手術的開展，手術創(chuàng)傷越來越小，手術切口亦在朝著更小、更隱蔽的方向改進[9-10]。既往常用的角膜緣梯形結(jié)膜切口具有術中操作方便的優(yōu)點，但由于對組織損傷相對較大，術后患者舒適度差，切口愈合慢，愈合后疤痕大影響美觀等缺點，近年來已逐漸被棄用。目前，臨床上多采用穹隆部結(jié)膜切口，其優(yōu)勢為手術切口小，位置隱蔽，術中對組織損傷小且術后患者舒適度好，切口愈合快，疤痕愈合不明顯，不影響患者的美觀。但這類手術切口也存在一定的缺陷，如手術視野暴露不佳，操作較困難，對后徙肌肉的縫合固定時(特別是后徙量較大的病例)造成組織的更大損傷。鑒于此，本小組近年來在術中采用了直肌的懸吊術來代替直肌后徙術，減少了對深部組織的暴露，盡可能維持了手術切口的原形，取得了微創(chuàng)手術的治療效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術后舒適度評價明顯優(yōu)于對照組患者，觀察組患者術后眼紅持續(xù)時間亦較對照組患者明顯縮短，表明觀察組患者采用小切口對組織損傷小、患者舒適度高、傷口愈合更快。

直肌懸吊術在國外多見報道，而國內(nèi)報道較少，主要多見于大角度的外斜視及甲狀腺相關性眼病限制性斜視。相對于直肌后徙術，直肌懸吊術具有手術視野暴露好，手術時間短，縫穿鞏膜的風險更低等優(yōu)點。盡管本研究中兩組患者術中均無鞏膜穿透的并發(fā)癥，但有研究[11]報道，直肌后徙術發(fā)生鞏膜穿透的并發(fā)癥為0.4%，其風險更高[12]。直肌懸吊術除了上述優(yōu)點外，也存在一些不足之處。因為不是直接將肌肉固定縫合在眼球鞏膜上，懸吊的量即直肌后徙的手術量測量不夠精準，從而發(fā)生欠矯過矯的幾率更高[13]。但也有學者[14]認為此手術方式矯正效果是可靠的。針對上述不足，本研究術中將直肌斷端收緊于直肌肌止點處后，預留懸吊量即直肌后徙量的縫線長度后再結(jié)扎，然后局部麻醉通過直肌自身的收縮力量可將直肌斷端懸吊于相應的后徙位置。全身麻醉患者可以通過夾持直肌肌止點轉(zhuǎn)動眼球協(xié)助直肌斷端后退到其懸吊的位置。這樣操作簡便，相對準確，避免了在眼球鞏膜上測量肌止點到直肌斷端的實際距離所遇到的暴露困難問題。本實驗中，在局部浸潤麻醉患者術中觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組患者中按術前設計的手術量手術，有25.8%需要再次調(diào)整手術量，對照組患者中有16.7%需要再次調(diào)整手術量，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義。全身麻醉患者術后第1天檢查發(fā)現(xiàn)，觀察組患者中有76.7%治愈，有23.3%好轉(zhuǎn)；對照組患者中有78.6%治愈，有21.4%好轉(zhuǎn)。兩者比較差異無統(tǒng)計學意義。以上結(jié)果表明，兩種手術方式矯正斜視的效果，無論是局部麻醉患者的術中縫線調(diào)整前斜視矯正結(jié)果，還是全身麻醉患者術后早期眼位情況，直肌懸吊術在矯正斜視的預測性方面與直肌后徙術具有同樣的可靠性。術后1年隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組患者中有85.2%治愈，有14.8%好轉(zhuǎn)；對照組患者中有87.5%治愈，有12.5%好轉(zhuǎn)。這與Rodrigues等[15]報道的直肌懸吊術遠期效果相一致。

直肌懸吊術是將肌肉斷端直接懸吊于肌止點處，因此相對于直肌后徙術，直肌斷端似乎存在與鞏膜表面貼附不好、上下移位的缺陷，從而引起直肌斷端與鞏膜粘連愈合延緩的發(fā)生，以及直肌斷端由于肌張力的減弱不能對抗重力的作用導致往下移位。因此，有文獻[7]報道，對于大角度的知覺性外斜視采用改良的外直肌懸吊術，術中將懸吊線經(jīng)過淺層鞏膜固定以防止直肌斷端上下移位。而Reza等[16]研究報道，直接懸吊于肌止點處與改良的外直肌懸吊并未有不同的結(jié)果。也有研究[17]報道，將肌肉斷端懸吊于肌止點后一定距離的淺層鞏膜上，可減少懸吊的量。本研究中所有患者未做懸吊線在淺層鞏膜上的固定，術后觀察結(jié)膜下的懸吊線的張力在各個診斷眼位都保持完好，直肌斷端未見上下移位，可能的原因是本研究中的病例未做外直肌的超常量后退，更重要的是肌肉自身仍具有較好的張力。另外，有研究[18-19]報道，使用不可吸收縫線作為懸吊線，可防止直肌斷端的滑脫的發(fā)生。本研究對所有病例術中使用了6-0可吸收縫線，術后早期在縫線吸收的過程中未出現(xiàn)縫線肉芽腫及肌肉斷端滑脫的表現(xiàn)。其原因可能是，直肌無論在收縮還是舒張的狀態(tài)下均保持一定的肌張力，這樣可以保持肌肉斷端與鞏膜表面的貼附，減少直肌斷端的移位，利于肌肉斷端與鞏膜表面的粘連愈合，在懸吊線失去功能之前，肌肉斷端與鞏膜表面就形成了牢固的粘連。本研究未使用不可吸收縫線的另一個原因是本組病例都是水平斜視，懸吊線的位置缺乏眼瞼的遮擋，影響患者的外觀。

綜上，直肌懸吊術可獲得與直肌后徙術相似的手術效果，但直肌懸吊術具有操作簡便，對組織暴露有著更低的要求，術中可以選擇更小的手術切口，減小組織損傷，患者術后舒適度更好，創(chuàng)傷愈合更快的優(yōu)點。