干燥綜合征患者眼表改變與唾液腺超聲征象相關(guān)性研究

王云慧，臧鵬程

(1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院特診科，遼寧 沈陽 110000；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110034)

干燥綜合征(Sj?gren’s syndrome，SS)是以眼干、口干為主要臨床表現(xiàn)的外分泌腺受累的自身免疫性疾病。臨床常用X線腮腺造影、唇腺活檢和涎腺同位素進行檢查，但均有創(chuàng)。超聲作為一種重要的無創(chuàng)影像檢查手段，以其安全、快捷等優(yōu)勢，在SS診斷及病情評估上面發(fā)揮著重要作用[1]。半定量唾液腺超聲評分法為腮腺和頜下腺回聲的均勻程度提供了半定量指標，在SS分級中有重要價值[2]。角結(jié)膜干燥癥是SS最常見癥狀。臨床部分醫(yī)師將干眼癥狀作為SS的首發(fā)癥狀[3]。臨床發(fā)現(xiàn)，SS患者的唾液腺超聲檢查與眼部癥狀、淚液淚膜情況及角膜上皮組織學改變有較為明顯相關(guān)性。本研究旨在通過探討SS患者唾液腺超聲檢查分級與眼表改變情況的相關(guān)性，為SS患者通過眼部主觀癥狀及眼表干眼病變情況預示唾液腺損害及其他器官疾病發(fā)生的可能性提供客觀依據(jù)，從而指導臨床醫(yī)生進行精準預判，更加科學的指導臨床并制定合理的診療計劃。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2019年3月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院與遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院確診為SS患者274例為研究對象(采用SS國際診斷標準[4])。其中男性25例，女性249例，年齡32～79歲，病程1個月～32年。研究對象均在免疫抑制劑及激素治療之前或停藥2周后接受檢查。排除意識不清醒、不能配合相關(guān)檢查、合并有嚴重危及生命的原發(fā)性疾病及精神病患者以及影響眼科檢查的嚴重眼病如角膜炎、角膜潰瘍和青光眼等。

1.2 方法

1.2.1 癥狀詢問及眼部檢查 采用雙盲法判定眼表病變分級與唾液腺彩超診斷，所有病例眼表情況均由1名眼科主治醫(yī)師進行問診、測量及臨床分級。眼科醫(yī)師與超聲醫(yī)師不得互相告知分級診斷與彩超檢查結(jié)果。為避免彩超診斷誤差，所有結(jié)果均由彩超室1名副高級醫(yī)師進行審閱及由1名高級醫(yī)師復核，最后填寫彩超報告單。最終結(jié)果由其他醫(yī)師進行匯總統(tǒng)計分析。參照2013年中華醫(yī)學會眼科學分會角膜病學組制定的專家共識[5]進行如下指標收集：(1)癥狀詢問：眼部干澀感、燒灼感、異物感、畏光、針刺感、眼癢、眼紅、視物模糊、視力波動等。需詢問有何癥狀及其嚴重程度、首發(fā)時間、持續(xù)時間，同時對起病過程、誘發(fā)因素和緩解因素以及相關(guān)伴隨癥狀等加以詳細詢問；(2)SIT：在安靜和暗光下檢測，于患者被測眼下結(jié)膜囊的中外1/3處放入試紙，矚其向下看或輕輕閉眼，待5 min后取出試濾紙并測量濕長，正常SIT>10 mm；(3)淚膜破裂時間(break up time，BUT)：使用熒光素試紙條進行染色，囑患者眨眼3或4次后，開始計時，自然平視睜眼至角膜出現(xiàn)第1個黑斑，正常BUT>10 s；(4)角膜熒光素染色(FL)：使用熒光素試紙條進行角膜染色，鈷藍濾光片下觀察角膜上皮染色情況，陽性提示上皮細胞完整性被破壞。

1.2.2 干眼病分度 參照國際干眼病研討會確定的干眼嚴重程度分類標準進行分度[6]。見表1。

表1 干眼測量指標嚴重程度分度

1.2.3 彩超檢查數(shù)據(jù)測量 所有患者均予雙側(cè)腮腺與頜下腺彩超檢查。采用百勝 mylab twice eHD型超聲儀，首先通過灰階超聲檢查來觀察腺體形態(tài)及內(nèi)部紋理，檢測內(nèi)部異常低回聲長徑，然后通過彩色多普勒血流顯像(CDFI) 來觀察血流情況。將以上聲像圖存入PACS系統(tǒng)，并由超聲醫(yī)師讀圖，采用Takagi等[7]的改良評分系統(tǒng)，分別進行雙側(cè)腮腺和頜下腺聲像圖分級(表2)，以其中級別較高者代表患者唾液腺整體超聲評級。具體唾液腺超聲不同分級聲像圖征象見圖1。

注：a：Adler分級為超聲檢查血流豐富程度常用的定性分類方法。0級，無血流；1級，少量血流，即1～2個點狀血流或短條狀血流信號；2級，中等量血流，即3～4個點狀血流或1條長度接近或超過組織半徑長度的血管；3級，豐富血流，可見≥5個點狀或≥2條較長血流顯像。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 SS患者唾液腺超聲分級

SS患者唾液腺超聲分級分布占比由高到低分別為2級>3級>1級>4級>0級。見表3。

表3 SS患者唾液腺超聲分級情況

2.2 SS患者唾液腺超聲分級與癥狀不適感的相關(guān)性比較

137例SS患者中癥狀不適感的1度組32例，2度組92例，3度組123例，4度27例。見表4。

表4 SS患者唾液腺超聲分級與癥狀不適感的相關(guān)性比較

組別例數(shù)1度2度3度4度0級815 111級 448 141752級104 10 424663級 86 12 264354級 321516 10

注：Linear-by-Linear Association統(tǒng)計量=9.231，P=0.002，故認為SS患者唾液腺超聲分級與癥狀不適感的程度間存在線性關(guān)系。Spearman等級相關(guān)系數(shù)=0.174，P=0.004，得知兩者成正相關(guān)關(guān)系。

2.3 SS患者唾液腺超聲分級與SIT的相關(guān)性比較

137例SS患者中SIT的1度組8例，2度組40例，3度組56例，4度33例。見表5。

表5 SS患者唾液腺超聲分級與SIT的相關(guān)性比較

注：Linear-by-Linear Association統(tǒng)計量=14.320，P=0.001，故認為SS患者唾液腺超聲分級與SIT的程度間存在線性關(guān)系。Spearman等級相關(guān)系數(shù)=0.225，P=0.001，得知兩者成正相關(guān)關(guān)系。

2.4 SS患者唾液腺超聲分級與BUT的相關(guān)性比較

137例SS患者中BUT的1度組36例，2度組117例，3度組56例，4度65例。見表6。

表6 SS患者唾液腺超聲分級與BUT的相關(guān)性比較

注：Linear-by-Linear Association統(tǒng)計量=57.272，P=0.001，故認為SS患者唾液腺超聲分級與BUT的程度間存在線性關(guān)系。Spearman等級相關(guān)系數(shù)=0.486，P=0.001，得知兩者成正相關(guān)關(guān)系。

2.5 SS患者唾液腺超聲分級與FL的相關(guān)性比較

137例SS患者中FL的1度組33例，2度組97例，3度組78例，4度66例。見表7。

表7 SS患者唾液腺超聲分級與FL的相關(guān)性比較

注：Linear-by-Linear Association統(tǒng)計量=23.964，P=0.001，故認為SS患者唾液腺超聲分級與FL的程度間存在線性關(guān)系。Spearman等級相關(guān)系數(shù)=0.294，P=0.001，得知兩者成正相關(guān)關(guān)系。

3 討論

SS的典型癥狀為眼干及口干，且伴隨年齡的增長，腺體的分泌功能會逐漸自然衰退，故發(fā)生干眼的風險會增加；有關(guān)SS相關(guān)型干眼癥的治療，目前臨床上多采取單純的干眼癥治療方案，但是缺乏個體化的治療方案[8]。迄今為止尚未找到能夠徹底治愈此類疾病的治療方法。本病治療目標主要是控制病情、改善癥狀及減少并發(fā)癥。Liew等[9]證實10%以上的干眼癥患者均存在SS。

SS是以唾液腺和淚腺為主的腺體間質(zhì)淋巴細胞浸潤、導管管腔擴張或狹窄，漸進性腺體上皮細胞損害，小血管壁或血管周炎癥細胞浸潤，偶有管腔栓塞、局部組織血供不足為病理改變。SS的唾液腺特征性聲像圖表現(xiàn)包括腺體大小改變、實質(zhì)低回聲改變、輪廓鋸齒樣或模糊化、血流信號改變等[10]。SS最主要的眼部臨床表現(xiàn)為結(jié)膜干燥，患者主訴多為沙粒感、燒灼感和異物感等，除此以外還可能出現(xiàn)淺表性點狀角膜炎，治療不及時者可能出現(xiàn)角膜上皮缺損、潰瘍或溶解[11]。目前，臨床上常依據(jù)患者的干眼等癥狀結(jié)合SIT、BUT及FL這3項干眼診斷試驗的結(jié)果來診斷干眼。各國的診斷標準中均包含眼干，眼干這一癥狀對干眼的確診有重要意義，本研究中唾液腺彩超分級與干眼癥狀分級相關(guān)性分析認為SS患者唾液腺超聲分級與干眼癥狀的程度間存在正相關(guān)線性關(guān)系，可為臨床兩者互參提供一定的依據(jù)，但該指標為主觀指標，不夠客觀，且臨床表現(xiàn)多樣，病情輕重差異較大。臨床上常用SIT作為定量檢測水液性淚液分泌的方法，SS屬于水性淚液缺乏型干眼癥[12-13]。SIT能夠較為準確的反應SS干眼的情況，本研究中唾液腺彩超分級與SIT分級相關(guān)性分析認為SS患者唾液腺超聲分級與SIT的程度間存在正相關(guān)線性關(guān)系，可為臨床兩者互參提供一定的依據(jù)。BUT是常用的檢測淚膜穩(wěn)定性的方法，該方法操作簡便，費用較低，所有類型的干眼均可出現(xiàn)BUT縮短，本研究中唾液腺彩超分級與BUT分級相關(guān)性分析認為SS患者唾液腺超聲分級與BUT的程度間存在正相關(guān)線性關(guān)系，但BUT的重復性較差且影響因素多，所有臨床需結(jié)合其他指標共同參考。SS患者唾液腺超聲分級與BUT的程度間Spearman等級相關(guān)系數(shù)最大，P值最小，得知兩者的正相關(guān)關(guān)系最為密切。 FL陽性提示角膜上皮缺損或角膜上皮細胞膜破壞、細胞間連接缺失，主要評價上皮細胞的屏障功能，能夠客觀的反應角膜上皮細胞損害情況，本研究中唾液腺彩超分級與FL分級相關(guān)性分析認為SS患者唾液腺超聲分級與FL的程度間存在正相關(guān)線性關(guān)系。上述指標分別從不同角度對干眼眼表情況評價和唾液腺彩超進行分析，臨床診斷中還需多指標共同參考。本研究中唾液腺超聲分級采用4分法，該法可以顯示唾液腺主要病變特點，可獨立作為影像學指標用于診斷SS，易操作、省時，實用性強[14-15]。

彩色多普勒超聲顯像能動態(tài)觀察唾液腺形態(tài)、血管、血流參數(shù)的情況，較準確地反映病變的程度，以其安全、無創(chuàng)和可重復性，對診斷提供了可靠的依據(jù)。人體的眼表情況與唾液腺彩超分級具有高度的相關(guān)性，而SS患者唾液腺超聲分級與BUT的程度間的正相關(guān)關(guān)系最為密切，互參性最好。因此，臨床通過眼表情況與唾液腺損害程度進行較為直觀準確的互參評判，為廣大臨床工作者提供參考，幫助拓寬臨床診斷思路。