張皖俠，巨積輝，汪朝平，李雷，鄧偉，周正虎

（蘇州大學附屬瑞華醫(yī)院 手外科，江蘇 蘇州 215104）

隨著社會工業(yè)化的發(fā)展，下肢高能量損傷所致的復雜創(chuàng)面的出現(xiàn)幾率明顯增加。以旋股外側動脈降支為蒂的股前外側皮瓣自首次報道以來，在臨床上廣泛應用，采用血流橋接型股前外側皮瓣修復小腿伴主干血管損傷創(chuàng)面也得到臨床認可[1，2]。2014 年8 月-2017 年12 月，我院采用血流橋接型股前外側皮瓣修復下肢復雜創(chuàng)面15 例，配合精心的圍手術期護理，取得良好的效果，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 15 例，男 10 例，女 5 例；年齡 7～69 歲，平均45.5 歲。致傷原因：車禍傷9 例，壓砸傷3 例，機器絞傷2 例，骨髓炎1 例。修復部位：小腿9 例，踝部3 例，足部3 例。手術時機：均為擇期手術，其中1 例為慢性骨髓炎，14 例在急診手術Ⅰ期創(chuàng)面閉合后發(fā)生皮膚壞死伴肌腱、骨或內固定外露，Ⅱ期行壞死組織清除、擴創(chuàng)、VSD 治療1 周，將創(chuàng)面的滲出物和壞死組織及時清除，待創(chuàng)面及感染控制后，行皮瓣修復。皮瓣切取面積：5 cm×6 cm～12 cm×30 cm。橋接脛前動脈10 例，脛后動脈5 例。

1.2 圍手術期護理

1.2.1 術前護理

⑴心理護理：高能量的小腿部急診創(chuàng)傷、遷延不愈的慢性創(chuàng)面不僅給患者身體帶來痛苦，還會對患者的心理造成嚴重的負擔[3，4]。護理人員首先在為患者詳細解釋病情的基礎上，了解患者的心理狀態(tài)，給予充分的引導，具體可通過科室的典型病例圖片宣傳、先進的儀器介紹、病區(qū)的環(huán)境布置、同病室的患者相互介紹、管床護士及護工服務范圍的詳細告知等，提高患者恢復健康的自信心，弱化患者抗拒手術的心理，積極做好術前心理準備，以良好的心態(tài)面對手術。

⑵術前準備：根據(jù)醫(yī)囑完善好術前準備，如禁食、禁飲、術前用藥、留置導尿、血液檢查、修剪指甲等。護理人員需陪同患者到B 超室或DSA 室做相應的檢查，并配合醫(yī)技科室人員做好穿支體表定位，告知患者要保護好標記，不能擦拭，同時禁止護理人員在供區(qū)肢體上行血管穿刺等操作。

⑶臥床排便訓練：橋接型股前外側皮瓣屬于顯微外科手術范疇，術后需絕對臥床一周，術前需訓練患者臥床排便能力，交代患者多攝入蔬菜水果，多飲水，保持大便通暢。

1.2.2 術中護理

⑴手術室準備：手術安排在層流凈化手術間進行，室溫恒定在22℃～25℃，濕度在50%～60%；保持手術室的燈光處于柔光狀態(tài)直至鋪單完成，減少天花板強光對患者眼睛的刺激；保持手術室門處于關閉狀態(tài)，減少人員走動，限制進入手術室的非手術人員；安全核查需輕聲細語，避免嘈雜環(huán)境對患者產生不良影響。

⑵麻醉配合：血流橋接型股前外側皮瓣較多采取腰硬聯(lián)合麻醉，小腿損傷患者較多因為畏痛不能很好地配合麻醉醫(yī)師完成麻醉，麻醉前需詳細向患者告知注意事項，并協(xié)助麻醉醫(yī)師擺好體位，盡快完成麻醉，縮短麻醉時間，減輕患者心理負擔。

⑶術中體位安置及皮膚護理：血流橋接型股前外側皮瓣特點是精細、手術時間長、需要使用止血帶，術中要注意皮膚護理，可在骶尾部、肩胛骨、足踝關節(jié)等骨骼突出部位粘貼壓瘡貼或墊薄軟枕，扎止血帶部位鋪墊棉墊，并保持棉墊平整，督促醫(yī)師合理使用止血帶，定期放松，避免止血帶損傷。

⑷術中心理護理：巡回護士可在巡視間隙同患者交流其感興趣的話題，在患者能接受的情況下，可播放舒緩的音樂，緩解緊張情緒，縮短護患之間的距離，增加信任感，減輕患者心理負擔，給予積極的心理支持，增強患者對手術的認識及信心，指導其進行適當?shù)淖晕艺{節(jié)，從而保障手術的順利進行。

1.2.3 術后護理

⑴提供舒適環(huán)境：術后將患者安置在清潔、安靜、舒適的病房，室溫控制在25℃左右，限制陪護人員，實行一室一陪護原則，減少探視人員數(shù)量及時間，病房內禁止吸煙。采取仰臥位，雙下肢抬高30°～45°（可懸吊抬高或將腳墊高），使用充氣床墊，減少翻身，使用坐便器，有利于血流穩(wěn)定、靜脈回流，避免誘發(fā)血管危象。

⑵超前鎮(zhèn)痛護理：對精神緊張或疼痛特別敏感者可選用超前鎮(zhèn)痛護理，部分兒童患者，不能配合術后治療者也可使用超前鎮(zhèn)痛。具體方法：建立獨立靜脈通道，24 h 持續(xù)泵入人工冬眠合劑（5%GS 500 mL+哌替啶100 mg+氯丙嗪50 mg+異丙嗪50 mg），根據(jù)患者的疼痛反應控制滴速。

⑶專科護理：主要體現(xiàn)在皮瓣及遠端肢體血運觀察。血管觀測指標：皮色、皮溫、張力、毛細血管反應、切口放血，這五項觀察指標需要綜合判斷分析，方能得出正確的結果。我院在護理工作中使用的表格式血運觀察圖標，可準確記錄顯微外科術后皮瓣的血運變化，為臨床醫(yī)師處理血管危象提供參考依據(jù)。遠端肢體血運觀察主要依靠觸摸橋接動脈的遠端搏動，同時結合對肢體的皮色、皮溫、張力及毛細血管反應的綜合評估。觸摸點：足背動脈：橋接脛前動脈者一般選擇足背動脈，其觸摸點為第1、2 跖骨底近端；脛后動脈：橋接脛后動脈的觸摸點為內踝后方約1 cm 處。

2 結果

術后15 例皮瓣全部成活，其中1 例皮瓣邊緣部分壞死，經換藥后瘢痕愈合，1 例皮瓣術后出現(xiàn)血管危象，經探查后成活。術后1 個月，多普勒超聲探測橋接血管遠近端吻合口血流通暢。術后隨訪3～24個月，皮瓣外形滿意，質地良好，肢體末梢血運良好。

3 討論

穿支皮瓣是近年來皮瓣外科領域的研究熱點，分為血流橋接穿支皮瓣、顯微削薄穿支皮瓣、聯(lián)體穿支皮瓣、分葉穿支皮瓣、嵌合穿支皮瓣五種特殊類型[5]。血流橋接型股前外側皮瓣是臨床應用最廣泛的一種類型，其修復小腿創(chuàng)面屬于一種復雜的顯微外科手術，主要優(yōu)點在于修復創(chuàng)面的同時，亦可橋接修復損傷的動脈，或在遠端肢體僅有一條主干動脈供血情況下仍可使用游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面。該術式除了需要精湛的顯微外科技術，科學的圍手術期護理也是手術成功的重要保障。

3.1 重視心理護理

高能量損傷所致的急慢性小腿損傷容易使患者產生嚴重的心理負擔，主要表現(xiàn)在脾氣暴躁、躁動不安、缺乏一定的心理認知、不能積極配合治療，針對這種特殊的心理狀態(tài)，并結合血流橋接型股前外側皮瓣手術時間較長的特殊情況，護理人員需要重視患者圍手術期的心理護理。術前給予充分引導，弱化患者抗拒手術的心態(tài)。術中巡視護士可以在巡回間隙溝通交流，指導患者進行自我調節(jié)，保障手術順利進行。術后通過鼓勵、暗示等方法消除患者緊張情緒，積極進行康復訓練，促進肢體功能恢復。目前臨床已經證實，患者緊張狀態(tài)下，副交感神經明顯興奮，大量兒茶酚胺釋放，引起末梢血管收縮痙攣[6]，本組中1 例術中血管吻合后反復頑固痙攣，術中靜脈給予鎮(zhèn)靜藥物后緩解，余14 例均順利完成手術，所以術前、術中通過心理護理來緩解患者緊張情緒對于手術順利完成可產生一定的影響。

3.2 開展舒適護理

隨著現(xiàn)代護理學觀念的更新，在病情允許的情況下，提高患者舒適度是護理學面臨的重要課題[7]。通過各種措施，術后給患者提供一個有針對性的舒適護理，可有效減少皮瓣血管危象的發(fā)生率，確保皮瓣移植手術治療效果。熊勝等[8]總結分析了55 例血管危象影響因素，其中外周環(huán)境、控制疼痛是血管危象發(fā)生的重要因素。術后疼痛是人體對組織損傷和修復過程的一種復雜生理、心理反應，其是一種明顯的主觀不適感，此過程中釋放的5-羥色胺等物質具有強烈收縮血管作用，易引起血管危象。本組11 例患者使用了超前鎮(zhèn)痛，效果滿意，殷夕娣等[9]已經論述超前鎮(zhèn)痛護理在預防血管危象中的積極意義，本組病例雖未對超前鎮(zhèn)痛護理進行具體的統(tǒng)計學分析，但根據(jù)患者的疼痛反應觀察，其對改善疼痛、預防血管危象亦有明顯積極作用。

3.3 加強術后?？谱o理

專科護理主要體現(xiàn)在對皮瓣及遠端肢體的血運觀察及體位安置方面。⑴血運觀察是皮瓣成活的關鍵，及時發(fā)現(xiàn)、處理血管危象是手術成功的重要保證。皮瓣血管危象一般發(fā)生在術后72 h 內，尤其在48 h 內最重要。我院使用的表格式血運觀察圖表，具有操作簡單、病情演變過程記錄準確等優(yōu)點，能最大程度地幫助臨床醫(yī)師分析、處理好術后的血管危象，提高皮瓣及遠端肢體血運觀察的準確性。血管危象的形式包括動脈危象和靜脈危象，常規(guī)的動脈危象主要表現(xiàn)為皮瓣蒼白、皮瓣溫度偏低、張力低、毛細血管反應消失、切口滲血慢或無等；常規(guī)的靜脈危象主要表現(xiàn)為皮瓣暗紫、溫度偏涼、張力高、毛細血管充盈增快、切口滲血偏暗等。但本組出現(xiàn)1 例特殊類型血管危象，該例患者術后4 h 出現(xiàn)頻繁動脈痙攣，局部解痙后好轉，10 min 左右再次出現(xiàn)動脈痙攣，反復多次，后經醫(yī)生探查手術，發(fā)現(xiàn)靜脈受壓，受壓解除后，動脈危象徹底解除。早期觀察橋接動脈通暢情況的方法主要依靠觸摸橋接動脈的遠端搏動，一般選取遠離創(chuàng)面的足背動脈和內踝后側的脛后動脈，遠期隨訪者可通過多普勒彩超觀察。足背動脈存在一定的變異，通常于第1、2 跖骨底近端可以觸及，因足背動脈常規(guī)是脛前動脈的直接延續(xù)，但部分患者足背動脈是腓動脈的延續(xù)，所以在術前一定要先對所要橋接血管有一初步評估，可以借助B 超或DSA，了解受區(qū)血管情況，為術后準確觀察遠端肢體血運做好充分準備。脛后動脈：橋接脛后動脈的觸摸點為內踝后方約1 cm 處，一般可于此處觸及脛后動脈搏動，目前未發(fā)現(xiàn)臨床變異。⑵術后取仰臥位，術后第1 天因患者術中失血、失液相對較多，在未完全補足血容量之前，小腿抬高的角度控制在30°以內，以利于皮瓣的灌注，術后第2 天待血容量補足后，可抬高小腿在45°左右，有利于皮瓣的充分回流，減輕肢體及皮瓣水腫。在抬高患肢同時需注意膝關節(jié)保持在微屈曲位置，預防在完全伸直位置時石膏固定腓骨小頭對腓深神經的壓迫損傷。

血流橋接型股前外側皮瓣已在臨床上得到廣泛的應用，臨床醫(yī)師在為患者選擇手術治療方案的同時，要制定合理化、個性化圍手術期護理方案[10]，實施系統(tǒng)、有效的科學護理，促進患者盡早康復。