B超引導(dǎo)下耐高壓PICC導(dǎo)管置管異位的原因及處理

陸碧燕

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 佛山 528000）

在ICU的患者多數(shù)病情危重、病程長，其血管條件和機體營養(yǎng)狀況均較差，需要建立有效的靜脈通路長期輸液，常規(guī)中心靜脈導(dǎo)管留置的時間相對較短[1]，由于經(jīng)外周中心靜脈（peripherally inserted centralcatheters PICC ）是一種安全、簡便、且可由護士獨立進行操作的技術(shù)且局部出血風險低[2]，其留置時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用于臨床，所以很多病程長的病人都會建立PICC導(dǎo)管。但ICU大多數(shù)患者在治療過程中均要建立人工氣道，而且在治療期間存在一定程度的意識障礙，不能有效配合置管的要求，可能會出現(xiàn)導(dǎo)管異位等不良現(xiàn)象，明顯增加了患者置管風險?，F(xiàn)綜述我科導(dǎo)管異位的原因及處理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1 月～2017年12月我科采用B超引導(dǎo)下巴德高壓注射型PICC導(dǎo)管進行置管共304例，男160例，女144例：年齡20～80歲，顱腦外傷130例，腦出血80例，腦梗塞40例，心肺復(fù)蘇后病人20例，慢性肺疾病15例，直腸結(jié)腸癌12例，冠心病7例，所有患者的置管均予家屬溝通均簽署PICC置管知情同意書。向神志清楚的患者解釋置管的目的及注意事項，取得患者配合。

1.2 置管材料與方法

本組304例患者均采用巴德高壓注射型PICC導(dǎo)管，總長度55cm。其中210例采用導(dǎo)管型號5Fr雙腔PICC導(dǎo)管，94例采用導(dǎo)管型號4Fr單腔PICC導(dǎo)管。置管部位以貴要靜脈為首選，其次選擇肘正中靜脈、頭靜脈。本組均采用超聲引導(dǎo)結(jié)合改良賽丁格技術(shù)置管，所有患者均采用橫L法或一字法[3]測量。橫L法：從穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)再反折到第三肋間的距離為PICC置管的總長度;一字法：即一段式測量法，從穿刺點測量至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)后水平方向繼續(xù)測量至對側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的胸骨端外側(cè)緣，針對肥胖患者，一般在測量結(jié)果的基礎(chǔ)上在增加1～2 cm。在患者肘橫紋上5～8 cm左右的位置穿刺，置管成功后均經(jīng)胸部X線攝片確定PICC導(dǎo)管頭端位置。

由具備PICC置管資質(zhì)的護士進行操作：向清醒病人解釋配合的方法，取平臥位，擺體位（患者穿刺側(cè)手臂外展與身體成90度）。在患者肘前窩以上10 cm左右的位置對雙側(cè)臂圍進行測量并記錄，B超機放于操作者的對面，扎止血帶，通過超聲探頭顯示貴要靜脈的穿刺操作位置，并做好相應(yīng)的標記。預(yù)測長度，將穿刺點作為中心點，對患者局部皮膚進行消毒處理，使用濃度75%的酒精以及濃度為2%葡萄糖酸氯已定乙醇消毒，直徑水平維持于20 cm以上，消毒后待干時間30 s，操作者穿無菌隔離衣，戴無菌手套，建立最大無菌屏障環(huán)境，用無菌生理鹽水預(yù)沖處理導(dǎo)管的每個腔，夾閉延長管，對有導(dǎo)絲的一腔不需要進行夾閉處理，然后使用無菌生理鹽水浸泡濕潤導(dǎo)管。根據(jù)預(yù)先測量好的長度修剪好導(dǎo)管，安放無菌探頭罩，安裝導(dǎo)針器，穿刺針穿刺，送導(dǎo)絲，撤出穿刺針，擴皮，送插管鞘，分離擴張器，插管鞘，自鞘管處置入PICC導(dǎo)管，B超檢查頸內(nèi)靜脈，患者置管操作成功后實施抽吸回血操作，脈沖沖管后進行正壓封管，將拇指夾關(guān)閉，采用思樂扣進行固定，覆蓋透明敷料。

護理：首先向患者針對PICC置管維護過程中積極宣傳，并告知PICC置管維護的重要性，著重強調(diào)提出置管維護過程中一些患者需要遵從的注意事項。除了必要的宣教之外，觀察置管過程中穿刺點也是重要的一個步驟，如滲血狀態(tài)、穿刺點局部皮膚的狀態(tài)，如有滲血發(fā)生，應(yīng)首先安撫患者情緒，固定導(dǎo)管，同時告知主任醫(yī)生，采取措施，對于滲血點需要同醫(yī)生一起及時判斷有無發(fā)生穿刺感染以及靜脈炎。置管結(jié)束后詢問患者有無不適，同時囑咐患者在置管期間盡量穿著寬松舒適的衣物。

2 導(dǎo)管異位的識別

經(jīng)上肢穿刺的PICC導(dǎo)管尖端的理想位置在上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房連接處為最佳，導(dǎo)管尖端在上腔靜脈以外則為異位。

3 導(dǎo)管異位的原因分析

3.1 導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈原因

本組導(dǎo)管異位發(fā)生原因大多是由于患者體位不當引起，患者不配合，協(xié)助者按壓頸靜脈手法及操作者未能掌握要領(lǐng)，影響導(dǎo)管異位的原因不僅與患者體位有關(guān)，還包括部分患者機體存在血管分叉以及血管瓣膜畸形等解剖變異因素[4]。還有操作者送管時速度偏快有關(guān)。本組異位頸內(nèi)靜脈有1例與患者肥胖有關(guān)。

3.2 導(dǎo)管在鎖骨下靜脈出現(xiàn)打折

常見于撤導(dǎo)絲過快同時送管速度過快時，導(dǎo)管頭端到達上腔靜脈。由于在操作過程中可能會出現(xiàn)導(dǎo)管送入過快的現(xiàn)象，在遇到阻力后可能會返折繼續(xù)前行，導(dǎo)致置管后不能順利回抽血液。導(dǎo)管異位于鎖骨下靜脈，也不能排除患者自身客觀原因，包括縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫上腔靜脈、鎖骨下靜脈狹窄等因素[5].復(fù)位方法：經(jīng) X 線檢查確認導(dǎo)管尖端位置，在X光片上量出打折的長度，在無菌操作下將打折長度退出，因耐高壓注射型picc導(dǎo)管，其設(shè)計原理主要將強化聚氨酯作為主要制作材料，由于強化聚氨酯具有耐高壓的特性，具有良好的生物相容性，在進入患者的血液后能夠逐漸變軟，且無導(dǎo)絲的支撐，所以要邊送管邊沖生鹽水，送管速度大約1 cm／s[6]，直至將導(dǎo)管送回，再行X光照片確定。

3.3 導(dǎo)管異位于右心房

由于體表測量的長度過長所致，一般無臨床表現(xiàn)，偶爾表現(xiàn)為胸悶、氣促，嚴重者可致房顫，與導(dǎo)管直接刺激心內(nèi)膜有關(guān)[7]復(fù)位方法：經(jīng)X線檢查確認導(dǎo)管尖端位置，在X光片上量出過長長度，在無菌操作下將部分退出，重新固定。

3.4 導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈的處理方法

頸內(nèi)靜脈B超探頭壓迫法：置管過程中送管時B超觀察頸內(nèi)靜脈有導(dǎo)管的強回聲點及打生理鹽水時有渦流，發(fā)現(xiàn)異位至頸內(nèi)靜脈時，將B超探頭放置于頸內(nèi)靜脈入口處，可以直接采用超聲探頭儀器通過壓癟頸內(nèi)靜脈，阻止導(dǎo)管異位發(fā)生，此操作方式具有定位準確以及避免壓迫頸動脈竇的優(yōu)勢，退至亮點消失，再退出導(dǎo)管5～6 cm，使導(dǎo)管頭端位于鎖骨下靜脈。將穿刺側(cè)上肢外展90或135，以減少彎度。邊送管邊沖生理鹽水，送管速度大約1 cm／s，直至將導(dǎo)管送至預(yù)測長度。1例因病人肥胖頸短脂肪層厚，頸靜脈比一般人深0.5～1 cm，將B超探頭放置于頸內(nèi)靜脈入口處，經(jīng)醫(yī)護配合用力壓癟頸內(nèi)靜脈，經(jīng)過2次才送管到位。據(jù)多篇文獻報道異位頸內(nèi)靜脈的處理方法還有指壓法，轉(zhuǎn)頭法，回撤導(dǎo)絲等。

4 結(jié) 果

本組在置管過程中送管時B超觀察頸內(nèi)靜脈有無強回聲點及渦流發(fā)現(xiàn)異位頸內(nèi)靜脈有11例，經(jīng)過x光攝片發(fā)現(xiàn)異位至頸內(nèi)靜脈有3例，進人右心房3例，在鎖骨下靜脈處打折2例，送管不到位2例。

5 討 論

PICC為危重患者提供另一種途徑的靜脈通道選擇。針對ICU患者，在PICC置管過程中，B超探頭壓迫法適合所有病人，指壓法阻斷頸內(nèi)靜脈適用于神志不清而無法配合偏頭、氣管切開，強迫體位、頸項強直、脊髓損傷的患者。意識狀態(tài)相對較為清醒的患者可以采用轉(zhuǎn)頭法。對于有躁動或肌張力高的病人穿刺前適當給予鎮(zhèn)靜劑，置管大多選擇右上臂，因為右臂靜脈匯入上腔靜脈的路徑較左臂短，且右臂活動較多，可減少靜脈血栓的形成。若有肢體乏力，應(yīng)選擇健側(cè)置管。如果患者置管后經(jīng)過胸部X線檢查結(jié)果顯示導(dǎo)管異位，應(yīng)該及時反饋，馬上采取復(fù)位措施。正位處理工作需要由具備PICC置管資質(zhì)的護理人員在置管后2 h內(nèi)完成，從而降低導(dǎo)管感染的風險[8]。所有導(dǎo)管異位復(fù)位在操作過程中需要嚴格按照無菌操作要求進行，擴大無菌面，如：采取增鋪無菌巾延伸至手臂上緣等措施。2例因送管不到位，只能作為中長管用。經(jīng)驗來說對于肥胖頸短脂肪層厚的病人在置管前用B超將頸內(nèi)靜脈大概位置標記住?？偟膩碚f在操作過程中預(yù)防導(dǎo)管異位最有效的方法為熟練掌握PICC置管技術(shù)。因此，在進行PICC置管時，護理人員需要不斷積累臨床護理經(jīng)驗，可以通過采用采取因人而異的策略，進一步減少導(dǎo)管異位的發(fā)生，從而減輕患者的痛苦。