危重病人精準(zhǔn)體溫監(jiān)測(cè)的研究進(jìn)展

董夢(mèng)晴

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救部，重慶 400038）

體溫是危重病人的重要生命體征之一。在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），體溫作為一項(xiàng)常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，有很多不同的測(cè)量方法。近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)危重病人體溫監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行了多方面的研究，現(xiàn)就研究現(xiàn)狀及進(jìn)展綜述如下。

1 概 述

體溫是病人基礎(chǔ)生命體征，可以反映病人的一般情況及疾病的發(fā)生、發(fā)展，協(xié)助醫(yī)生作出正確診斷。為適應(yīng)精準(zhǔn)醫(yī)療的不斷發(fā)展，精準(zhǔn)護(hù)理也將成為今后護(hù)理實(shí)踐的重要原則[1]。對(duì)危重病人精準(zhǔn)體溫進(jìn)行規(guī)范化實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，是精準(zhǔn)護(hù)理的具體體現(xiàn)和可實(shí)施的具體臨床護(hù)理操作。其不僅可以針對(duì)目標(biāo)人群給予接受度、舒適度、精確性均佳的體溫監(jiān)測(cè)服務(wù)，更可提升重癥護(hù)理質(zhì)量與專業(yè)水平，規(guī)范護(hù)士的臨床護(hù)理操作，降低誤差率，為病人的病情評(píng)估、臨床診斷和治療提供重要依據(jù)。

在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），病人因創(chuàng)傷、手術(shù)、感染、不同程度的體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)，以及循環(huán)、內(nèi)分泌、水電解質(zhì)失衡而導(dǎo)致體溫過高或過低的情況常有發(fā)生，因此，對(duì)危重病人進(jìn)行準(zhǔn)確而連續(xù)的體溫測(cè)量尤為重要,有助于第一時(shí)間了解病人體溫變化情況，為快速判斷病情、及時(shí)診斷和處理提供依據(jù)[2]。測(cè)量病人體溫是護(hù)士的日常工作之一。危重病人的體溫監(jiān)測(cè)有很多方法。按照測(cè)溫工具是否進(jìn)入人體可以分為侵入性方法和非侵入性方法。其中侵入性測(cè)溫方法包括肺動(dòng)脈測(cè)溫、膀胱測(cè)溫、直腸測(cè)溫等；非侵入性測(cè)溫方法包括腋窩測(cè)溫、口腔測(cè)溫、耳蝸測(cè)溫、顳動(dòng)脈測(cè)溫等。其中，肺動(dòng)脈溫度被公認(rèn)為體核溫度的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，但它的測(cè)量必須依賴于肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的放置，這是一種高度有創(chuàng)的侵入性方法，故臨床上較少采用。常用的測(cè)溫工具有水銀體溫計(jì)、紅外耳溫儀、直腸測(cè)溫探頭、測(cè)溫導(dǎo)尿管、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管中的熱敏探頭、顳動(dòng)脈測(cè)溫設(shè)備等。盡管體溫監(jiān)測(cè)技術(shù)和方法多種多樣，仍有必要使用最合適的方法以確保體溫的準(zhǔn)確測(cè)量，因?yàn)椴粶?zhǔn)確的測(cè)量可能會(huì)影響診斷和治療，導(dǎo)致患者的病情變化無法被及時(shí)識(shí)別，危及患者安全。

2 危重病人體溫監(jiān)測(cè)的常用部位及方法

臨床上根據(jù)測(cè)溫工具是否進(jìn)入人體分為侵入性方法和非侵入性方法。

2.1 侵入性測(cè)溫法

（1）膀胱溫度（urinary bladder temperature，UBT）膀胱溫監(jiān)測(cè)是利用熱敏探頭測(cè)量膀胱內(nèi)尿液的溫度。可根據(jù)病人的情況選擇大?。?4Fr-18Fr）合適的測(cè)溫導(dǎo)尿管，置管過程嚴(yán)格遵循無菌操作原則，置管完成后將測(cè)溫導(dǎo)線與自帶測(cè)溫模塊的監(jiān)護(hù)儀相連接，即可實(shí)現(xiàn)對(duì)膀胱溫度的持續(xù)監(jiān)測(cè)。Camboni等[4]在低溫治療期間對(duì)腦室、膀胱、鼓室、直腸等部位溫度進(jìn)行測(cè)量，并探討其與腦溫之間的關(guān)聯(lián)性。結(jié)果顯示：腦溫與鼓室、膀胱的相關(guān)性最好（與膀胱溫度相關(guān)，r=0.83；與鼓室溫度相關(guān)，r=0.80）。周玉文等[5]通過對(duì)30例感染性休克病人通過同期對(duì)照方法測(cè)體溫，比較直腸溫度、膀胱溫度及血液溫度之間的相關(guān)性，得出膀胱溫度的變化可以反映核心體溫變化的結(jié)論。有學(xué)者認(rèn)為[6]，病人尿流量是否會(huì)影響膀胱溫度監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性有待于進(jìn)一步的研究來證明。仲悅萍等人[7]通過對(duì)顱腦外傷病人尿流量變化與膀胱溫關(guān)系的臨床研究中，得出采用測(cè)溫導(dǎo)尿管檢測(cè)膀胱溫度，不受尿流量影響，能較好反映病人體溫和病情，有較高的臨床診斷價(jià)值的結(jié)論。因此膀胱溫的測(cè)定可以準(zhǔn)確的反映病人核心體溫的變化，可實(shí)施核心體溫的連續(xù)性測(cè)量，防止了由于水銀體溫計(jì)或電子體溫探頭放置位置不當(dāng)、脫落或斷裂造成的測(cè)量失誤及安全隱患的發(fā)生，操作簡(jiǎn)便易行，病人接受度及舒適度好，交叉感染率低，推薦在危重病人核心體溫監(jiān)測(cè)中使用。其優(yōu)點(diǎn)是：測(cè)量過程中不受呼吸、飲食、環(huán)境等因素的干擾，可以準(zhǔn)確、快速、安全地測(cè)量體溫。測(cè)量值準(zhǔn)確，接近病人核心體溫?？蛇M(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。創(chuàng)傷小。適應(yīng)范圍廣。操作簡(jiǎn)單易行。氣囊導(dǎo)尿管固定穩(wěn)妥不易滑脫，使用安全。病人舒適度及接受度好。交叉感染率低。因其為侵入性操作，需置入測(cè)溫導(dǎo)尿管，故急性膀胱炎、尿路感染、腎功能不全病人不適用。

（2）直腸溫度（rectal temperature,RT）直腸內(nèi)測(cè)溫法可測(cè)出病人體內(nèi)深部的溫度，因其不受室溫影響，又有來自痔動(dòng)脈的豐富血供及非侵入性、易操作的特點(diǎn)，常被認(rèn)為是臨床測(cè)量病人核心體溫的標(biāo)準(zhǔn)?？刹捎盟y溫度計(jì)或心電監(jiān)護(hù)儀腔內(nèi)體溫探頭置于病人直腸內(nèi)所測(cè)得的中心體溫。

（3）水銀溫度計(jì)測(cè)量直腸溫方法：病人取側(cè)臥位、俯臥或屈膝仰臥位，露出臀部，用20%皂液或油劑潤(rùn)滑表汞端，輕輕插入肛門3-4cm，3分鐘后取出，用消毒紗布擦凈肛表，檢視讀數(shù)后將肛表放入清潔干容器中。用衛(wèi)生紙為病人擦凈肛門，整理衣被，協(xié)助病人取舒適臥位，記錄體溫值。清醒、查體合作病人適用。腹瀉、直腸或肛門手術(shù)、心肌梗塞病人不適用。坐浴或灌腸者須待30分鐘才可測(cè)直腸溫度。其優(yōu)點(diǎn)是：直腸溫值準(zhǔn)確，接近病人核心體溫。缺點(diǎn)為：護(hù)理操作步驟繁瑣。無法連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫。病人舒適度及接受度差。存在安全隱患。

（4）心電監(jiān)護(hù)儀腔內(nèi)體溫探頭測(cè)量方法：將腔內(nèi)體溫探頭以20%皂液或油劑潤(rùn)滑前端后，輕輕插入肛門5-10cm，將探頭導(dǎo)線固定于病人一側(cè)大腿。5-10分鐘體溫?cái)?shù)值穩(wěn)定后，即可從監(jiān)護(hù)儀界面上讀數(shù)。清醒、查體合作病人適用。腹瀉、直腸或肛門手術(shù)、心肌梗塞病人不適用。坐浴或灌腸者須待30分鐘才可測(cè)直腸溫度。其優(yōu)點(diǎn)是：直腸溫值準(zhǔn)確，接近病人核心體溫?？蛇M(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。缺點(diǎn)為不易固定，容易因病人移動(dòng)、翻身或排便而脫落，測(cè)溫期間需要病人制動(dòng)。病人舒適度及接受度差。

（5）食管溫度（oesophageal temperature,OeT）食管溫度是通過鼻腔或氣管插管將帶有熱敏電阻的探頭置于食管遠(yuǎn)端，距離口腔32cm-38cm，以測(cè)量食管內(nèi)溫度[8]。研究表明食管溫度與血管內(nèi)溫度有較好的相關(guān)性且偏差較?。?.1℃）。但因置入位置特殊，操作難度大，故臨床不推廣。

（6）頸靜脈血流溫度（jugular vein temperature,JVT）許多研究證實(shí)頸靜脈溫度與核心體溫接近。但因多方面的因素，此方法臨床未廣泛采用。

（7）腦溫（brain temperature，BT）通過顱骨鉆孔或開顱術(shù)將顱內(nèi)壓-腦溫探頭置于病人的腦組織內(nèi)，通過傳感器與顱內(nèi)壓-腦溫監(jiān)護(hù)儀相連接，實(shí)現(xiàn)腦內(nèi)溫度的連續(xù)監(jiān)控。對(duì)此類病人，護(hù)理人員應(yīng)做好每班交接，記錄探頭外露的長(zhǎng)度，為病人翻身時(shí)避免牽拉探頭，防止脫出；保持其傷口周圍無菌敷料的清潔，如有污染，及時(shí)通知醫(yī)生換藥。此種方法測(cè)量值準(zhǔn)確，但其創(chuàng)傷大、對(duì)于設(shè)備及技術(shù)條件要求高，醫(yī)療費(fèi)用昂貴，并可能出現(xiàn)腦脊液滲漏、顱內(nèi)感染和顱內(nèi)血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，一般只用于極危重病人，臨床應(yīng)用范圍有限[9]。

（8）血管內(nèi)溫度（blood temperature）常通過置入肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管，利用導(dǎo)管尖端的溫度傳感器進(jìn)行血管內(nèi)溫度的監(jiān)測(cè)，臨床中常將其作為體核溫度的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，但它的測(cè)量必須依賴于肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的放置，這是一種高度有創(chuàng)的侵入性方法，故臨床上較少采用。

2.2 非侵入性測(cè)量法

2.2.1 腋下溫度（axillary temperature，AT）

腋下溫度的測(cè)量方法方便、快捷，是臨床常用的測(cè)溫方式之一?？赏ㄟ^水銀溫度計(jì)或者心電監(jiān)護(hù)儀體表體溫探頭置于病人腋窩中心處測(cè)得。

2.2.2 水銀溫度計(jì)測(cè)量腋溫方法

確認(rèn)病人測(cè)量體溫前未劇烈運(yùn)動(dòng)、洗澡或進(jìn)行局部熱敷，擦干腋下汗液，將體溫計(jì)汞端放于腋窩深處并緊貼皮膚，病人屈臂過胸夾緊體溫計(jì)。不能合作者護(hù)士應(yīng)協(xié)助夾緊上臂。10分鐘后取出，用消毒紗布擦凈，檢視讀數(shù)后將體溫計(jì)放入清潔干容器中，記錄體溫值。清醒、查體合作病人適用。它的優(yōu)點(diǎn)是：準(zhǔn)確性高，穩(wěn)定性好。缺點(diǎn)為：適用范圍窄，精神異常、昏迷、過度消瘦、兒童及躁動(dòng)不能合作者不適用。水銀溫度計(jì)最低刻度為35℃，無法測(cè)量體溫低于35℃病人的體溫。無法連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫。操作過程中易出現(xiàn)體溫計(jì)破裂，造成汞污染及銳器傷的發(fā)生，存在安全隱患。護(hù)理操作步驟繁瑣。

2.2.3 心電監(jiān)護(hù)儀體表體溫探頭測(cè)量方法

確認(rèn)病人測(cè)量體溫前未劇烈運(yùn)動(dòng)、洗澡或進(jìn)行局部熱敷，擦干腋下汗液，將體表體溫探頭金屬面放于腋窩深度并緊貼皮膚，5-10分鐘體溫?cái)?shù)值穩(wěn)定后，即可從監(jiān)護(hù)儀界面上讀數(shù)。清醒、查體合作病人適用。精神異常、昏迷、過度消瘦、兒童及躁動(dòng)不能合作者可采取如使用膠布固定等方法。優(yōu)點(diǎn)是：可對(duì)腋溫進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。缺點(diǎn)為：要求病人測(cè)溫期間限制活動(dòng)，測(cè)溫期間病人大量出汗，腋溫探頭松動(dòng)，或放置位置不規(guī)范，均可造成測(cè)量值誤差大。

2.2.4 口腔溫度（oral temperature,OrT)

測(cè)量方法為將口表水銀端放于病人舌下，閉緊口唇，囑病人用鼻深呼吸，測(cè)量3分鐘讀數(shù)。清楚、查體合作者適用?？谇粌?nèi)炎癥病人禁用。操作方法簡(jiǎn)單，無創(chuàng)。但無法連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫并可能存在安全隱患。Mazerolle等2011年對(duì)截至2010年7月以來進(jìn)行口腔溫度測(cè)量的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示口腔溫度與核心體溫偏差較大。氣管插管、過熱或過冷液體的攝入、吸煙、呼吸急促、張口呼吸等因素也可能會(huì)影響口腔溫度的測(cè)量值。因此，不建議使用口腔溫度衡量危重病人精準(zhǔn)體溫的變化。

2.2.5 鼓膜溫度（tympanic membrane temperature,TMT）

鼓室溫度是通過一個(gè)探針放置在外耳道間接測(cè)定下丘腦的溫度。鼓室的位置接近下丘腦，鼓膜和其周圍有豐富的大腦動(dòng)脈血的供應(yīng)，可以較為準(zhǔn)確地反映下丘腦的溫度。所以將其作為核心體溫的監(jiān)測(cè)方法之一[6]。但因鼓室溫度測(cè)量操作復(fù)雜、探針位置不易定位、可能增加病人發(fā)生鼓膜穿孔的危險(xiǎn)等問題，較少應(yīng)用于臨床。因此，不作為危重病人體溫監(jiān)測(cè)的推薦方法。

2.2.6 顳動(dòng)脈溫度（temporal artery temperature）

是利用紅外線技術(shù)測(cè)定顳動(dòng)脈部位表皮的溫度；顳動(dòng)脈具有較高的動(dòng)脈灌注率，且在大多數(shù)情況下較穩(wěn)定，因此是臨床及研究中較常見的一種非侵入性的評(píng)估體核溫度的方法[6]。多項(xiàng)研究顯示顳動(dòng)脈溫度家呢的準(zhǔn)確性在不同的體溫波動(dòng)范圍有所差異，且其溫度會(huì)受到區(qū)域灌注的改變，因此，顳動(dòng)脈溫度不作為危重病人體溫監(jiān)測(cè)的推薦方法。

3 小 結(jié)

危重病人常因手術(shù)、感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷，以及循環(huán)、內(nèi)分泌、水電解質(zhì)失衡等因素，導(dǎo)致體溫過高或體溫過低的情況時(shí)有發(fā)生并往往預(yù)示預(yù)后兇險(xiǎn)。為快速準(zhǔn)確判斷病情、及時(shí)診斷和處理提供依據(jù)，因此，根據(jù)不同情況選擇適合危重病人而又準(zhǔn)確、安全、可持續(xù)的測(cè)溫方法是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要任務(wù)。