基于間斷時間序列分析的DRG-PPS改革效果研究

胡廣宇

1.中國醫(yī)學科學院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

2.北京大學人民醫(yī)院 北京 100044

3.北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院 北京 100730

1 背景

預(yù)付費制度(Prospective Payment System，PPS)是指在一定時期內(nèi)，在對實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)予以費用補償(actual reimbursement claims)之前，預(yù)先設(shè)定補償標準(reimbursement rates)的一種醫(yī)療服務(wù)費用支付方式，也稱預(yù)算支付制或預(yù)付制。疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis-Related Groups，DRGs)為確定病例組合提供了技術(shù)框架，構(gòu)成了預(yù)付制的基石。[1]按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付制(Diagnosis-Related Groups based Prospective Payment System，DRG-PPS)不僅在北美和歐洲地區(qū)的醫(yī)院支付體系中已得到廣泛應(yīng)用[2]，也正在全球近30個中低收入國家進行試點和探索[3]。由于這一支付方式將財務(wù)風險在一定程度上從醫(yī)療服務(wù)的需求方轉(zhuǎn)向了提供方，通常被認為對控制醫(yī)療費用增長有效，同時也伴隨產(chǎn)生了再入院率升高、成本轉(zhuǎn)移等新問題。[4]

自2011年北京市在部分三級醫(yī)院試點開展非全覆蓋性DRG-PPS改革以來[5]，DRG-PPS的推廣和應(yīng)用在地方政府的醫(yī)改議程中日益受到關(guān)注，市、縣層面不斷涌現(xiàn)出新的實踐案例。浙江省金華市于2016年7月起推行以DRG-PPS為基礎(chǔ)的基本醫(yī)療保險付費方式改革[6]，涉及7家住院醫(yī)療服務(wù)總量占市區(qū)總量超過80%的醫(yī)療機構(gòu)，采用的DRGs方案覆蓋595個分組，在全國地級市醫(yī)保支付方式改革中具有一定典型性。

當前受制于各地改革方案在政策設(shè)計、實施環(huán)境等方面的特異性，對于DRG-PPS在國內(nèi)推行效果的評價，仍缺乏具有足夠證據(jù)強度的研究解釋，研究結(jié)論也不盡相同。間斷時間序列分析(interrupted time-series analysis，ITSA)已被證實在衛(wèi)生系統(tǒng)干預(yù)評價類研究中具有重要價值[7]，解釋力介于橫斷面研究和隨機對照試驗之間。本研究以浙江金華為例，采用ITSA研究設(shè)計分析改革對醫(yī)療機構(gòu)運行的影響，以期為DRG-PPS在國內(nèi)的推行提供決策參考。

2 資料與方法

2.1 研究對象

本研究納入金華市DRG-PPS改革試點覆蓋的全部7家醫(yī)療機構(gòu)，其中包含4家三級醫(yī)院，2家二級醫(yī)院，1家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，考慮到不同級別醫(yī)療機構(gòu)的異質(zhì)性將分類研究。

2.2 數(shù)據(jù)來源

2018年1月在金華通過現(xiàn)場調(diào)研的形式走訪改革涉及的利益相關(guān)方，包括政府相關(guān)部門和醫(yī)療機構(gòu)，與相關(guān)人員進行座談，了解改革進展。以改革啟動的2016年7月作為DRG-PPS改革政策干預(yù)時點，回顧性收集改革前(2015年7月—2016年6月)和改革后(2016年7月—2017年6月)各研究對象的7類運行指標月度數(shù)據(jù)，包括平均住院日、出院人數(shù)、人均住院費用、門診人次、次均門診費用、住院費用藥占比、住院醫(yī)務(wù)性費用占比。

2.3 研究設(shè)計

本研究首先采用配對t檢驗分析改革前后相關(guān)指標的總體水平差異，進而采用ITSA基于分段回歸模型檢驗改革前后相關(guān)指標的變化趨勢差異，回歸模型設(shè)定如下：

Yt=β0+β1×timet+β2×policyt

+β3×postt+b×Xt+et

其中，Yt代表相關(guān)指標t月的平均水平；β0為指標在觀察期初始水平的估計值，β1為改革前指標變化趨勢的斜率，β2為改革前后指標水平瞬時變化的估計值，β3為改革后指標變化趨勢斜率的改變量(β1+β3=改革后指標變化趨勢的斜率)；timet為研究觀察期內(nèi)代表月份的連續(xù)性時間變量，取值為范圍為[1，24]，policyt在改革前后分別賦值為0和1，postt在改革前賦值為0，改革后postt=timet；Xt代表包含固定效應(yīng)的協(xié)變量以解釋可能影響部分指標的季節(jié)性因素，et代表誤差項。采用基于普通最小二乘回歸(OLS)的分段回歸模型擬合，通過回歸系數(shù)顯著性檢驗以解釋DRG-PPS改革前后醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)運行指標的變化趨勢差異是否有統(tǒng)計學意義。利用Durbin-Watson檢驗對指標變量的自相關(guān)性進行分析，若D-W值在2附近認為無自相關(guān)性，反之則通過對變量進行廣義差分變換，以控制自相關(guān)對回歸模型中參數(shù)估計的影響。上述統(tǒng)計分析采用R軟件包(3.4.3)實現(xiàn)，以P<0.05作為顯著性差異的判定條件。

3 結(jié)果

3.1 改革概況

3.1.1 政策設(shè)計

浙江省金華市2012年整合城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合建立了城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保體系，2014年市區(qū)職工醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)當期資金缺口，2016年DRG-PPS改革啟動前，市區(qū)戶籍人口96.85萬，參保人員109.16萬，醫(yī)療總費用約25.6億，其中70%為住院醫(yī)療服務(wù)支出。以《金華市區(qū)基本醫(yī)療保險付費方式改革試點辦法》(金人社發(fā)〔2016〕96號)實行為標志[6]，金華市于2016年7月1日起在市區(qū)7家醫(yī)療機構(gòu)實施以DRG-PPS為基礎(chǔ)的基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用支付方式改革。改革方案的設(shè)計以實行區(qū)域醫(yī)?？傤~預(yù)算管理為前提，不再將預(yù)算分解至單個醫(yī)療機構(gòu)；住院醫(yī)療服務(wù)主要實行按DRGs付費，長期慢性病住院服務(wù)按床日付費，復(fù)雜住院病例通過特病單議按項目付費；DRGs方案主要參考BJ-DRGs，最終由醫(yī)保管理部門與醫(yī)療機構(gòu)溝通談判形成，初期覆蓋595個分組并在改革過程中動態(tài)調(diào)整；引入“點數(shù)法”設(shè)計，將DRGs、床日、項目等不同類型服務(wù)的價值均以點數(shù)體現(xiàn)；費用結(jié)算實行月度預(yù)付，年底根據(jù)預(yù)算總額和醫(yī)療服務(wù)總點數(shù)確定單位點數(shù)價值，各醫(yī)療機構(gòu)按實際的累積點數(shù)價值進行費用清算。

3.1.2 基本情況

表1展示了各級醫(yī)療機構(gòu)在DRG-PPS改革前后運行指標總體水平變化情況。二、三級醫(yī)院人均住院費用改革前后總體水平差異無顯著性(P>0.05), 次均門診費用均有增長(P<0.05), 平均住院日在三級醫(yī)院有所縮短(P=0.005)，在二級醫(yī)院總體水平差異無顯著性(P=0.735)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出院人數(shù)增長(P=0.022)，住院費用藥占比下降(P<0.05)，其他指標改革前后總體水平差異無顯著性(P>0.05)。

表1 金華市DRG-PPS改革前后各級醫(yī)療機構(gòu)運行指標總體水平

注：改革前后各級醫(yī)療機構(gòu)評價指標總體水平均值的比較采用配對t檢驗；出院人數(shù)和門診人次為每類機構(gòu)月均水平指標結(jié)果。

3.2 醫(yī)療機構(gòu)運行指標變化情況

3.2.1 三級醫(yī)院

表2的回歸模型分析結(jié)果顯示，DRG-PPS改革前三級醫(yī)院月均出院人數(shù)呈增長趨勢(β1=36.085，P=0.033)，住院費用藥占比和醫(yī)務(wù)性費用占比分別呈下降(β1=-0.003，P=0.001)和上升(β1=0.002，P=0.012)趨勢，改革后上述指標的趨勢無顯著變化。平均住院日、人均住院費用、門診人次和次均門診費用在改革前后的趨勢性均不顯著。

3.2.2 二級醫(yī)院

二級醫(yī)院除人均住院費用外，其他指標在DRG-PPS改革前均有顯著趨勢性(表3)。改革后平均住院日、住院費用藥占比、住院醫(yī)務(wù)性費用占比、門診人次的變化趨勢與改革前無統(tǒng)計學差異。人均住院費用斜率變化顯著(β3=-68.233，P=0.049)，改革后呈下降趨勢。出院人數(shù)在改革后增速放緩(β3=-20.535，P=0.018)。次均門診費用在改革前后由降(β1=-1.473，P=0.010)轉(zhuǎn)升(β3=2.314，P=0.005)。

表2 金華市DRG-PPS改革前后三級醫(yī)院運行指標變化趨勢

表3 金華市DRG-PPS改革前后二級醫(yī)院運行指標變化趨勢

3.2.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

表4的回歸模型分析結(jié)果顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均住院日和門診人次在DRG-PPS改革前后的趨勢性均不顯著。改革前人均住院費用的下降趨勢(β1=-75.574，P<0.001)在改革后呈現(xiàn)出接近反轉(zhuǎn)的改變(β3=66.568，P=0.022)，改革前后住院醫(yī)務(wù)性費用占比(β1=0.012，β3=-0.028)和次均門診費用(β1=-1.985，β3=1.225)的趨勢改變也呈現(xiàn)此類特征。改革前出院人數(shù)的增長(β1=1.657，P=0.039)和住院費用藥占比的下降(β1=-0.015，P=0.001)在改革后均無統(tǒng)計學差異。

表4 金華市DRG-PPS改革前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行指標變化趨勢

4 討論

4.1 主要發(fā)現(xiàn)

本研究的結(jié)果豐富了DRG-PPS改革對國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)運行影響的研究證據(jù)?；谡憬〗鹑A市7家醫(yī)療機構(gòu)運行數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，推行以DRG-PPS為基礎(chǔ)的基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用支付方式改革前后，不同級別醫(yī)療機構(gòu)運行指標變化情況存在差異。

三級醫(yī)院的出院人數(shù)、門診人次等服務(wù)提供指標在改革前后的變化趨勢保持穩(wěn)定，平均住院日、人均住院費用、次均門診費用的變化無顯著趨勢性，住院費用藥占比和住院醫(yī)務(wù)性費用占比在改革前后呈持續(xù)性優(yōu)化態(tài)勢，表明三級醫(yī)院改革后運行平穩(wěn)。

二級醫(yī)院的出院人數(shù)在改革后增速顯著放緩，人均住院費用同步出現(xiàn)下降趨勢，次均門診費用在改革前后分別呈現(xiàn)出降低和升高的趨勢性反轉(zhuǎn)，表明門診和住院服務(wù)費用負擔改革后存在反差，這種門診和住院費用此升彼降的同期變化特征，提示二級醫(yī)院內(nèi)部可能存在費用轉(zhuǎn)移的情形。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診和住院服務(wù)量在改革前后變化趨勢穩(wěn)定，改革前門診和住院患者費用的下降趨勢均在改革后放緩，費用負擔有回升趨勢，住院醫(yī)務(wù)性費用占比改革前后變化趨勢差異顯著，但仍處于相對較高水平。

4.2 與既有研究證據(jù)的比較

20世紀90年代以來基于DRGs的急癥患者住院費用補償方式已成為高收入國家的主流選擇，并為中低收入國家逐步引入，通常認為DRG-PPS對醫(yī)療服務(wù)的供方行為會產(chǎn)生顯著影響，尤其對服務(wù)效率提升、成本或費用管控有效[3]，本研究采用的平均住院日、費用和服務(wù)量指標也是國際同類研究最常使用的結(jié)局評價參考[8]。既往針對美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(Medicare)[9]和退伍軍人事務(wù)部(Department of Veterans Affairs)[10]、法國醫(yī)院系統(tǒng)[11]以及臺灣地區(qū)健保局[12]DRG-PPS影響的研究均證實改革后患者平均住院日呈下降趨勢，但不同國家和地區(qū)之間推行DRG-PPS的背景差異較大，醫(yī)療服務(wù)供方類型也各有所異，因此改革效果的研究結(jié)論并不完全一致。Hu[13]針對2010年臺北榮民總醫(yī)院參與DRG-PPS前后連續(xù)三年數(shù)據(jù)的分析顯示，平均住院日和住院總費用在改革實施前后無顯著差異，檢查費下降。Jian[14]采用DID模型檢驗2011年北京市6家三級綜合醫(yī)院試行DRG-PPS前后兩年的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，住院患者例均總費用和自付費用分別下降6.2%和10.5%，平均住院日無顯著差異。另一項采用ITSA檢驗2016年福建省三明市21家縣級及以上公立醫(yī)院參與DRG-PPS改革前后一年數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)[15]，三級醫(yī)院平均住院日、人均住院費用無顯著差異，門診費用上漲有統(tǒng)計學意義。

本研究中三級醫(yī)院改革數(shù)據(jù)的分析結(jié)果與上述研究發(fā)現(xiàn)類似，以平均住院日為代表的服務(wù)效率指標和服務(wù)量指標以及費用指標的變化趨勢在DRG-PPS改革前后無顯著差異，一個可能的解釋為，初期參與改革的三級醫(yī)院通常在區(qū)域內(nèi)管理水平和運行效率較高，相比其他類別醫(yī)院或非改革醫(yī)院，服務(wù)提供處于領(lǐng)先地位，效率和費用更具相對優(yōu)勢，部分試點醫(yī)院作為利益相關(guān)方甚至可直接參與DRG-PPS改革方案的制定和談判過程，因此受改革影響較小。此外，部分指標作為當前國內(nèi)公立醫(yī)院改革的控制性指標，在本次改革前已呈現(xiàn)出明確的趨勢性變化，住院藥占比即為此類情形，盡管t檢驗結(jié)果顯示改革前后水平差異有統(tǒng)計學意義，但更可能是由于延續(xù)了改革前醫(yī)院的既有下降趨勢。此類變化符合DRG-PPS改革方案的政策預(yù)期，但可能與改革本身并無關(guān)聯(lián)，這也凸顯了在政策干預(yù)類研究中引入ITSA的必要性。

浙江省金華市的DRG-PPS試點同時納入三類醫(yī)療機構(gòu)，為本研究檢驗改革前后各類機構(gòu)運行變化差異提供了一個獨特視角?？紤]到國內(nèi)醫(yī)院同時提供門診和住院醫(yī)療服務(wù)， DRG-PPS改革的溢出效應(yīng)可能波及門診醫(yī)療服務(wù)提供，本研究納入了兩個門診醫(yī)療服務(wù)結(jié)局指標，其中二級醫(yī)院改革前后門診和住院費用此升彼降的變化值得關(guān)注。金華市的改革方案在DRGs基礎(chǔ)上結(jié)合“點數(shù)法”涵蓋所有類型住院醫(yī)療服務(wù)，在DRGs存在對應(yīng)限額支付標準(病組點數(shù))的情形下，縮減單位DRG診療成本即可在“結(jié)余留用”的激勵機制下擴大醫(yī)保基金實際結(jié)算結(jié)余，人均住院費用止升轉(zhuǎn)降具有合理性。但也伴隨產(chǎn)生了檢查或治療不足的潛在風險，門診醫(yī)療服務(wù)是這部分可變風險和關(guān)聯(lián)成本的可轉(zhuǎn)嫁出口，從改革前后的住院和門診費用變化趨勢的改變來看，這種費用轉(zhuǎn)移情形在二級醫(yī)院是可能存在的。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院情形較為特殊，此類基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的患者診療需求和疾病構(gòu)成較為有限，供方診療范圍和成本結(jié)構(gòu)與綜合性醫(yī)院差異較大，DRGs作為一種復(fù)雜和精細化的病例組合方案及以此為基礎(chǔ)的預(yù)付費制度(PPS)并不完全適用于此類機構(gòu)，本研究發(fā)現(xiàn)改革后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院費用負擔回升的現(xiàn)象尚需開展具體個案分析。

4.3 局限性和未來研究方向

為分析改革試點的整體效果，本研究從各級醫(yī)療機構(gòu)指標的總體水平展開，因此無法推測改革對單一醫(yī)療機構(gòu)的影響，而同級醫(yī)療機構(gòu)間的差異決定了單家機構(gòu)對改革的響應(yīng)可能有所不同。就研究方法而言，由于研究對象的服務(wù)提供覆蓋了區(qū)域內(nèi)住院醫(yī)療服務(wù)總量的80%，因此本研究不適合設(shè)置對照組以采用雙重差分法估計政策效應(yīng)，而選擇了準實驗設(shè)計的ITSA方法，但這也導(dǎo)致研究無法回答DRG-PPS改革與研究對象相關(guān)運行指標的趨勢變化間是否存在因果關(guān)系。本研究的發(fā)現(xiàn)提示國內(nèi)改革情形和醫(yī)療機構(gòu)反應(yīng)可能與國外存在差異，盡管基于既有研究證據(jù)，我們討論了相關(guān)指標趨勢變化可能的解釋，然而確切原因仍有待未來開展更多實證研究進一步檢驗。

DRG-PPS的政策設(shè)計和實施推廣，需要來自因地制宜改革試點現(xiàn)場的循證決策依據(jù)。目前德國、瑞士等已實施改革多年的國家，文獻報道中實證研究比例僅30%左右[8]，日本、韓國、泰國等亞洲國家DRG-PPS改革影響的研究證據(jù)也較少[16]。國內(nèi)的實施效果評價同樣需要更多實證研究支持，研究設(shè)計可考慮在設(shè)置合適對照組的同時，從醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)效率、需方公平性等方面進一步深入分析改革對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的影響。

5 結(jié)論

本研究采用ITSA比較了浙江金華在實施區(qū)域醫(yī)保總額預(yù)算管理下的DRG-PPS改革前后醫(yī)療機構(gòu)運行變化情況，發(fā)現(xiàn)各類醫(yī)療機構(gòu)平均住院日變化趨勢無顯著差異，三級醫(yī)院運行平穩(wěn)，二級醫(yī)院住院服務(wù)量增長趨緩，住院費用下降而門診費用上升，存在費用轉(zhuǎn)移的可能。上述現(xiàn)象提示，地方醫(yī)保部門應(yīng)當重點關(guān)注DRG-PPS改革后，二級醫(yī)院醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu)性變化情況，加強對醫(yī)療服務(wù)供方的臨床行為過程監(jiān)控，通過持續(xù)性數(shù)據(jù)監(jiān)測，進一步完善改革方案和監(jiān)管規(guī)則。DRG-PPS改革后醫(yī)療服務(wù)供方運行的變化取決于包括區(qū)域性改革背景、改革方案設(shè)計實施、改革對象自身基礎(chǔ)條件等多重因素，有關(guān)改革影響和效果的評價仍需更多實證研究依據(jù)。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。