縣域醫(yī)聯(lián)體伙伴關(guān)系、整合能力與穩(wěn)定性的關(guān)系研究

范生根 魏 來 李妍君 魯曉慧 余昌胤 劉 嵐

1.遵義醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院 貴州遵義 563000

2.西南醫(yī)科大學(xué)學(xué)生工作部 四川瀘州 646000

3.貴州省銅仁市人民政府 貴州銅仁 554300

隨著我國(guó)人口老齡化的快速發(fā)展和慢性病年輕化趨勢(shì)的出現(xiàn)以及群眾就醫(yī)需求日益多元化，迫切需要縣域內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有效整合。在此背景下縣域醫(yī)聯(lián)體應(yīng)運(yùn)而生，通過近年來的不懈努力，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)已經(jīng)初見成效。然而內(nèi)部責(zé)權(quán)利不清、信任和忠誠度不夠、結(jié)構(gòu)松散、穩(wěn)定性差等問題嚴(yán)重阻礙了醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展，因此，對(duì)醫(yī)聯(lián)體伙伴關(guān)系、整合能力和合作穩(wěn)定性的研究也越來越受到業(yè)界的重視。[1-3]曹紅等對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)聯(lián)體研究文獻(xiàn)的梳理發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體研究仍然聚焦在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)、醫(yī)療主體和資源配置四個(gè)方面，尚未形成完善的研究體系。[4]而醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈理論的出現(xiàn)為縣域醫(yī)聯(lián)體的研究提供了全新的視角，本文通過多元回歸的方法對(duì)縣域醫(yī)聯(lián)體伙伴關(guān)系、整合能力與穩(wěn)定性之間的關(guān)系進(jìn)行實(shí)證研究，以期對(duì)醫(yī)聯(lián)體的理論研究和改革實(shí)踐提供借鑒參考。

1 概念的界定

1.1 醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈

供應(yīng)鏈的相關(guān)理論最早應(yīng)用于制造業(yè)，隨著學(xué)科交叉融合發(fā)展，也被引入醫(yī)療服務(wù)研究領(lǐng)域。杜祥等人指出要以患者需求為根本出發(fā)點(diǎn)，以核心組織為供應(yīng)鏈管理中心來建立或重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈。[5]田江等人構(gòu)建了醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈模型。[6]王振鋒等人建立了基于信息平臺(tái)的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈管理模型。[7]本研究借鑒王曉燕對(duì)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈的定義，即從患者的需求開始，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為核心，通過對(duì)信息流、服務(wù)流和資金流的控制，從政府提供醫(yī)療衛(wèi)生政策和資金開始到患者獲得醫(yī)療服務(wù)為止的整體的功能網(wǎng)絡(luò)模型。[8]本研究將縣域醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療服務(wù)提供作為醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈進(jìn)行研究，重點(diǎn)研究影響縣域醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展的三個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，即作為合作基礎(chǔ)的伙伴關(guān)系、作為合作過程的整合能力以及作為合作結(jié)果的穩(wěn)定性。

1.2 伙伴關(guān)系

伙伴關(guān)系是指各成員單位在遵循忠誠、平等和互惠原則的基礎(chǔ)上,為了實(shí)現(xiàn)一定時(shí)期內(nèi)的信息共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)及利益共享等目標(biāo),而結(jié)成的一種相對(duì)穩(wěn)定的合作關(guān)系，被認(rèn)為是決定合作成敗的關(guān)鍵[9]。結(jié)合已有研究成果[10-11]，考慮到本研究主要考察伙伴關(guān)系中的信任關(guān)系，因此將伙伴關(guān)系界定為信任度、可靠性和友善度3個(gè)維度，分別用充分信賴(A1)、信守承諾(A2)和相互尊重(A3)衡量信任度；用言行一致(A4)、忠誠(A5)和合作順暢(A6)衡量可靠性；用合作共贏(A7)、信息共享(A8)和互幫互助(A9)衡量友善度。

1.3 整合能力

王墨竹將供應(yīng)鏈資源整合分為內(nèi)部資源自我整合和外部資源橫向集合2個(gè)維度。[12]劉藝將公立醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)的醫(yī)療資源整合分為人力資源、技術(shù)資源、管理資源、設(shè)備資源、教育資源、信息資源、科研資源等7個(gè)維度。[13]潘文安將供應(yīng)鏈整合能力分為內(nèi)部整合能力和外部整合能力兩個(gè)維度。[14]綜合學(xué)者們的觀點(diǎn)，本文將整合能力分為外部整合能力和內(nèi)部整合能力2個(gè)維度，分別用信息共享能力(B1)、服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化能力(B2)、相互溝通頻率(B3)、行為一致性能力(B4)和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)能力(B5)衡量外部整合能力；用資源規(guī)劃能力(B6)、服務(wù)能力(B7)、組織協(xié)調(diào)能力(B8)、信息溝通能力(B9)和科學(xué)決策能力(B10)衡量?jī)?nèi)部整合能力。

1.4 合作穩(wěn)定性

合作穩(wěn)定性問題是直接影響醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成效的最關(guān)鍵的因素。孫濤在參考既往實(shí)證研究以及聯(lián)盟穩(wěn)定性評(píng)價(jià)體系研究的基礎(chǔ)上提出了醫(yī)聯(lián)體穩(wěn)定性評(píng)價(jià)的3個(gè)維度：結(jié)構(gòu)維度、關(guān)系維度和運(yùn)行維度。[3]本文采用孫濤關(guān)于醫(yī)聯(lián)體穩(wěn)定性評(píng)價(jià)的3個(gè)維度，并對(duì)每個(gè)維度的內(nèi)容進(jìn)行了一定程度上的細(xì)化和修正，用決策層共識(shí)度(C1)、決策話語權(quán)(C2)、核心資源投入(C3)和各自層級(jí)實(shí)力(C4)衡量結(jié)構(gòu)維度；用合作滿意度(C5)、繼續(xù)合作意愿(C6)、相互依賴程度(C7)和組織文化兼容度(C8)衡量關(guān)系維度；用利益分配(C9)、信息互通度(C10)、協(xié)商機(jī)制(C11)和激勵(lì)約束機(jī)制(C12)衡量運(yùn)行維度。

2 研究假設(shè)

2.1 縣域醫(yī)聯(lián)體的伙伴關(guān)系與整合能力

整合是資源優(yōu)化配置、銜接互補(bǔ)的有效形式，代表著供應(yīng)鏈企業(yè)建立無縫流程和共享信息的能力。信任可以加強(qiáng)供應(yīng)鏈企業(yè)間的互惠性合作關(guān)系，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的信息共享，從而提升供應(yīng)鏈的整合能力。Yeung等認(rèn)為信任對(duì)內(nèi)部整合產(chǎn)生正向的影響。[15]Cai研究發(fā)現(xiàn)伙伴關(guān)系的建立能夠提升供應(yīng)鏈外部整合程度。[16]曾敏剛等構(gòu)建了政府支持、信任與供應(yīng)鏈外部整合間的理論模型，得出信任對(duì)供應(yīng)鏈客戶整合存在顯著的正向影響。[17]綜合上述學(xué)者觀點(diǎn)，本研究提出以下假設(shè)：

H1 縣域醫(yī)聯(lián)體的伙伴關(guān)系及其維度對(duì)整合能力及其維度有顯著的正向影響。

2.2 縣域醫(yī)聯(lián)體的伙伴關(guān)系與合作穩(wěn)定性

良好的伙伴關(guān)系是合作伙伴成員間共享彼此擁有的信息、共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)并共享收益的一種相對(duì)持久穩(wěn)定的合作行為。信任是企業(yè)間有效合作的前提，有助于挖掘合作潛力，提高供應(yīng)鏈的運(yùn)作效率, 贏得長(zhǎng)久的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。[18]周勁波和曾艷也認(rèn)為信任是維持戰(zhàn)略聯(lián)盟穩(wěn)定性的重要因素，是聯(lián)盟成功的先決條件。[19]張旭梅等認(rèn)為合作伙伴間的信任度越高, 就越有利于形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的合作關(guān)系。[20]綜合上述學(xué)者觀點(diǎn)，本研究提出以下假設(shè)：

H2 縣域醫(yī)聯(lián)體的伙伴關(guān)系及其維度對(duì)合作穩(wěn)定性及其維度有顯著的正向影響。

2.3 縣域醫(yī)聯(lián)體的整合能力與合作穩(wěn)定性

醫(yī)聯(lián)體是以松散或緊密的形式組成的醫(yī)院聯(lián)盟，具有戰(zhàn)略聯(lián)盟的屬性。戰(zhàn)略聯(lián)盟可以通過有效規(guī)劃、協(xié)調(diào)和控制外部資源，強(qiáng)化聯(lián)盟內(nèi)部的信息共享和流程標(biāo)準(zhǔn)化，優(yōu)化配置資源，增強(qiáng)聯(lián)盟的核心競(jìng)爭(zhēng)力，強(qiáng)化聯(lián)盟成員的繼續(xù)合作意愿，維持聯(lián)盟合作穩(wěn)定性。潘文安認(rèn)為，供應(yīng)鏈內(nèi)部整合主要是通過提高技術(shù)手段來增加競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，而外部整合主要通過滿足客戶需求來提升競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的提高反過來又促進(jìn)供應(yīng)鏈合作的穩(wěn)定性。[14]其他相關(guān)研究也表明，供應(yīng)鏈整合在伙伴關(guān)系合作中起著降低合作風(fēng)險(xiǎn)、降低交易成本、提高運(yùn)營(yíng)績(jī)效、增加合作穩(wěn)定的重要作用。[21]綜合上述學(xué)者觀點(diǎn)，本研究提出以下假設(shè)：

H3 縣域醫(yī)聯(lián)體的整合能力及其維度對(duì)合作穩(wěn)定性及其維度有顯著的正向影響。

3 研究設(shè)計(jì)

3.1 問卷設(shè)計(jì)

問卷設(shè)計(jì)時(shí)，盡可能選用參考國(guó)內(nèi)外的成熟量表。正式測(cè)試前，進(jìn)行了小范圍的預(yù)測(cè)試，對(duì)問卷進(jìn)行了修改完善。在修正后的量表中，伙伴關(guān)系有三個(gè)維度：信任度、可靠性以及友善度，每個(gè)維度設(shè)置了3個(gè)問項(xiàng)；整合能力有兩個(gè)維度：外部整合能力和內(nèi)部整合能力，每個(gè)維度設(shè)置了5個(gè)問項(xiàng)；合作穩(wěn)定性有三個(gè)維度：結(jié)構(gòu)維度、關(guān)系維度和運(yùn)行維度，每個(gè)維度設(shè)置了4個(gè)問項(xiàng)。量表的計(jì)分采用李克特量表5點(diǎn)計(jì)分法，將很不符合、不符合、一般、符合、很符合分別計(jì)為1、2、3、4、5分，伙伴關(guān)系、整合能力和合作穩(wěn)定性以及細(xì)分的每個(gè)維度均采用對(duì)應(yīng)問項(xiàng)得分的平均分計(jì)算。

3.2 研究樣本

本文主要是研究縣域醫(yī)聯(lián)體伙伴關(guān)系、整合能力及合作穩(wěn)定性之間的關(guān)系。調(diào)查范圍為貴州省遵義市、畢節(jié)市、安順市、仁懷市、黔西南布依族苗族自治州五個(gè)市(自治州)48個(gè)縣(區(qū))，調(diào)查對(duì)象為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)的管理者541人(其中一般管理人員27人，科主任及單位負(fù)責(zé)人514人)。2018年分3次發(fā)放問卷，共發(fā)出問卷541份，回收率100%，其中有效問卷535份，無效問卷6份。在提交有效問卷的機(jī)構(gòu)中，目前正與縣級(jí)醫(yī)院開展合作的361家，未開展合作的174家。

3.3 信度與效度檢驗(yàn)

本文利用spss17.0和Amos25進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，以克隆巴赫α系數(shù)來檢驗(yàn)有關(guān)變量的信度，以驗(yàn)證性因子分析指標(biāo)來檢驗(yàn)有關(guān)變量的效度。由表1可知,各變量的α值均大于0.7,而且驗(yàn)證性因子分析(CFA)中的組合信度都在0.8以上,這表明本文的變量具有較好的信度。本文主要是以結(jié)構(gòu)式問卷作為研究工具進(jìn)行資料收集，設(shè)計(jì)的問卷除查閱大量文獻(xiàn)資料外，還征詢了多位業(yè)內(nèi)專家的意見，以提高問卷內(nèi)容效度。同時(shí)，采用了驗(yàn)證性因子分析法來驗(yàn)證各變量的結(jié)構(gòu)效度，因子載荷均大于0.5，各部分平均方差萃取量均大于0.8，表明各變量均具有良好的結(jié)構(gòu)效度。

3.4 相關(guān)性分析

利用spss17.0對(duì)縣域醫(yī)聯(lián)體的伙伴關(guān)系、整合能力與合作穩(wěn)定性進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果見表2。從各變量的相關(guān)性來看，伙伴關(guān)系的三個(gè)維度、整合能力的兩個(gè)維度以及合作穩(wěn)定性的三個(gè)維度間均呈正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)均大于等于0.65，且大多在0.7以上，相關(guān)關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 變量的信度與效度分析

表2 相關(guān)分析

注：**表示P<0.01

4 實(shí)證分析

4.1 縣域醫(yī)聯(lián)體伙伴關(guān)系與整合能力的回歸分析

以縣域醫(yī)聯(lián)體伙伴關(guān)系的3個(gè)維度為自變量，整合能力及其2個(gè)維度為因變量，分別進(jìn)行多元回歸分析，結(jié)果見表3。3個(gè)模型的F值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Durbin-Watson系數(shù)在2附近，說明獨(dú)立性較好；方差膨脹因子離10尚有一定距離，說明不存在嚴(yán)重共線性；校正決定系數(shù)在0.7附近，說明自變量對(duì)因變量的解釋較好，模型擬合較成功。從回歸結(jié)果看，信任度、友善度與整合能力及其兩個(gè)維度之間的回歸系數(shù)均為正值，且P值均小于0.05，說明信任度、友善度對(duì)整合能力及其兩個(gè)維度有顯著的正向影響；而可靠性與整合能力及其兩個(gè)維度之間的回歸系數(shù)雖均為正值，但P值均大于0.05，說明可靠性對(duì)整合能力及其兩個(gè)維度的正向影響不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 伙伴關(guān)系與整合能力的多重線性回歸分析

注：?jiǎn)卧竦?行數(shù)字為回歸系數(shù)，第2行為T值，第3行為P值。

4.2 縣域醫(yī)聯(lián)體伙伴關(guān)系與合作穩(wěn)定性的回歸分析

以縣域醫(yī)聯(lián)體伙伴關(guān)系的3個(gè)維度為自變量，合作穩(wěn)定性及其3個(gè)維度為因變量，分別進(jìn)行多重線性回歸分析(表4)。4個(gè)模型的F值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Durbin-Watson系數(shù)在2附近，說明獨(dú)立性較好；方差膨脹因子離10尚有一定距離，說明不存在嚴(yán)重共線性；校正決定系數(shù)在0.6附近，說明自變量對(duì)因變量的解釋較好，模型擬合較成功。從回歸結(jié)果看，信任度、友善度與合作穩(wěn)定性及其三個(gè)維度之間的回歸系數(shù)均為正值，且P值均小于0.05，說明信任度、友善度對(duì)合作穩(wěn)定性及其三個(gè)維度有顯著的正向影響；而可靠性與結(jié)構(gòu)維度之間的回歸系數(shù)雖均為正值，但P值大于0.05，與合作穩(wěn)定性及其另外兩個(gè)維度之間的回歸系數(shù)均為正值，且P值均小于0.05，說明可靠性對(duì)合作穩(wěn)定性中的結(jié)構(gòu)維度正向影響不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)合作穩(wěn)定性及其另外兩個(gè)維度有顯著的正向影響。

表4 伙伴關(guān)系與合作穩(wěn)定性的多重線性回歸分析

注：?jiǎn)卧竦?行數(shù)字為回歸系數(shù)，第2行為T值，第3行為P值。

4.3 縣域醫(yī)聯(lián)體整合能力與合作穩(wěn)定性的回歸分析

以縣域醫(yī)聯(lián)體整合能力的2個(gè)維度為自變量，合作穩(wěn)定性及其3個(gè)維度為因變量，分別進(jìn)行多重線性回歸分析(表5)。4個(gè)模型的F值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Durbin-Watson系數(shù)在2的附近，說明獨(dú)立性較好；方差膨脹因子離10尚有一定距離，說明不存在嚴(yán)重共線性；校正決定系數(shù)在0.618～0.729，說明自變量對(duì)因變量的解釋較好，模型擬合較成功。從回歸結(jié)果看，外部整合、內(nèi)部整合與合作穩(wěn)定性及其三個(gè)維度之間的回歸系數(shù)均為正值，且P值均小于0.05，說明外部整合、內(nèi)部整合對(duì)合作穩(wěn)定性及其三個(gè)維度有顯著的正向影響。

表5 整合能力與合作穩(wěn)定性的多重線性回歸分析

注：?jiǎn)卧竦?行數(shù)字為回歸系數(shù)，第2行為T值，第3行為P值。

4.4 縣域醫(yī)聯(lián)體伙伴關(guān)系、整合能力與合作穩(wěn)定性之間關(guān)系的路徑分析

為了進(jìn)一步弄清縣域醫(yī)聯(lián)體伙伴關(guān)系、整合能力與合作穩(wěn)定性之間關(guān)系的整體影響路徑，本文進(jìn)行了兩次復(fù)回歸，第一次以整合能力和穩(wěn)定性為因變量，以伙伴關(guān)系為自變量進(jìn)行復(fù)回歸；第二次以穩(wěn)定性為因變量，以整合能力為自變量進(jìn)行復(fù)回歸，結(jié)果見表6。2個(gè)模型的F值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Durbin-Watson系數(shù)在2附近，說明獨(dú)立性較好；方差膨脹因子離10尚有一定距離，說明不存在嚴(yán)重共線性；校正決定系數(shù)在0.7附近，說明自變量對(duì)因變量的解釋較好，模型擬合較成功。縣域醫(yī)聯(lián)體伙伴關(guān)系不僅對(duì)整合能力有非常顯著的正向影響(β=0.838，P<0.001)，而且對(duì)合作穩(wěn)定性也有非常顯著的正向影響(β=0.345，P<0.001)。另外，縣域醫(yī)聯(lián)體整合能力也對(duì)合作穩(wěn)定性有非常顯著的正向影響(β=0.500，P<0.001)。

表6 縣域醫(yī)聯(lián)體伙伴關(guān)系、整合能力與合作穩(wěn)定性的多重線性回歸分析

注：?jiǎn)卧竦?行數(shù)字為回歸系數(shù)，第2行為T值，第3行為P值。

從上述回歸分析結(jié)果可以看出，在對(duì)穩(wěn)定性影響的路徑中，有三條是顯著的，第一條是伙伴關(guān)系對(duì)合作穩(wěn)定性的直接正向影響，路徑系數(shù)為0.345(P<0.001)；第二條是整合能力對(duì)合作穩(wěn)定性的直接正向影響，路徑系數(shù)為0.500(P<0.001)；第三條是伙伴關(guān)系以整合能力為中間變量間接正向影響合作穩(wěn)定性，間接影響效果為0.419(0.838*0.500)，如圖1所示。

圖1 縣域醫(yī)聯(lián)體伙伴關(guān)系、整合能力與合作穩(wěn)定性之間關(guān)系的整體影響路徑圖

4.5 差異性分析

利用spss17.0中的K-MEANS聚類分析法將與縣級(jí)醫(yī)院開展合作的361家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)劃分為高穩(wěn)定性組(N=154)和低穩(wěn)定性組(N=207)兩大類，其中高穩(wěn)定性組穩(wěn)定性維度均值為3.88，而低穩(wěn)定性組的穩(wěn)定性維度均值為2.56。利用spss17.0中的ANOVA分析方法來分析不同合作穩(wěn)定性的兩組在伙伴關(guān)系、整合能力的各個(gè)維度上是否存在顯著差異。如圖2所示，高穩(wěn)定性組在信任度、可靠性、友善度、外部整合與內(nèi)部整合等方面均顯著地高于低穩(wěn)定性組。

圖2 不同合作穩(wěn)定性組在伙伴關(guān)系維度、整合能力維度上的差異性

5 結(jié)果討論

5.1 伙伴關(guān)系的信任度和友善度對(duì)整合能力有顯著的正向影響

研究結(jié)果表明，伙伴關(guān)系的信任度和友善度對(duì)整合能力及其兩個(gè)維度均有顯著的正向影響。這說明，信任度和友善度越高，醫(yī)聯(lián)體之間的整合能力越強(qiáng)。當(dāng)兩者關(guān)系信任和彼此友善時(shí)，更愿意打破合作中的障礙，消除分歧，促進(jìn)整合行為發(fā)生，這樣雙方都能在互動(dòng)過程中互惠。從交易成本角度看，供應(yīng)鏈的整合可能會(huì)增加潛在的機(jī)會(huì)主義行為風(fēng)險(xiǎn)，而信任和友善恰恰可以降低交易成本和機(jī)會(huì)主義傾向，有助于提高信息共享度，增強(qiáng)合作關(guān)系的緊密度，從而促進(jìn)供應(yīng)鏈整合能力的提高。因此，縣域醫(yī)聯(lián)體在推進(jìn)過程中，無論采用什么合作方式，首先要培養(yǎng)醫(yī)聯(lián)體之間的伙伴關(guān)系，增強(qiáng)彼此之間的信任鏈接。從目前學(xué)者的研究看，緊密型關(guān)系更有利于建立持續(xù)合作的信任機(jī)制，可以使成員相互間的人財(cái)物或其它關(guān)鍵資源超出自身的組織邊界，在整合過程中加強(qiáng)服務(wù)提供的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，有利于提高關(guān)鍵資源的利用效率。因此，合作成員要對(duì)合作單位給予充分信賴，相信合作單位總是信守對(duì)契約的承諾，能夠與合作單位相互尊重彼此的意見和建議，這是開展合作的前提和基礎(chǔ)。

研究還發(fā)現(xiàn)，友善度與外部整合、內(nèi)部整合、整合能力的回歸系數(shù)分別為0.645、0.613、0.630，遠(yuǎn)高于信任度和可靠性。這說明友善度是醫(yī)聯(lián)體合作成功的一個(gè)關(guān)鍵因素，更能夠促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體之間的資源整合程度，提示在醫(yī)聯(lián)體合作過程中，要重視友善度的表達(dá)，與合作單位實(shí)現(xiàn)雙贏，最大程度地落實(shí)資源互補(bǔ)性整合，共享彼此診療信息，積極主動(dòng)為合作單位提供力所能及的幫助，只有這樣才能使縣域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的成員單位整合能力增強(qiáng)。而可靠性對(duì)整合能力及其兩個(gè)維度正向影響不顯著，原因可能是在縣域醫(yī)聯(lián)體的實(shí)際運(yùn)行過程中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))衛(wèi)生管理人員對(duì)可靠性的認(rèn)知存在較大的偏差，認(rèn)為可靠性并不會(huì)影響到整合能力，也有可能是本研究在伙伴關(guān)系維度劃分時(shí)出現(xiàn)偏差，今后可以嘗試采用善意信任、合同信任和能力信任的劃分方式或者是計(jì)算信任、善意信任和能力信任的劃分方式進(jìn)行研究。

5.2 伙伴關(guān)系的信任度和友善度對(duì)合作穩(wěn)定性有顯著的正向影響

研究結(jié)果表明，伙伴關(guān)系及其信任度、友善度對(duì)合作穩(wěn)定性及其三個(gè)維度均有顯著的正向影響；而可靠性對(duì)合作穩(wěn)定性及其關(guān)系和運(yùn)行兩個(gè)維度也有顯著的正向影響，只是對(duì)合作穩(wěn)定性的結(jié)構(gòu)維度正向影響不顯著。這說明就總體而言，伙伴關(guān)系及其信任度、友善度和可靠性都是影響醫(yī)聯(lián)體穩(wěn)定性關(guān)系質(zhì)量的重要內(nèi)容，彼此之間的關(guān)系越好，醫(yī)聯(lián)體的穩(wěn)定性越強(qiáng)。可見，在縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合作伙伴關(guān)系時(shí)，成員單位之間如果能充分互信，彼此信守承諾，尊重對(duì)方的意見，最大程度整合資源，共享診療信息，開展互幫互助，這樣繼續(xù)合作的意愿就會(huì)增強(qiáng)，在進(jìn)行責(zé)任共擔(dān)、利益共享、信息互通和激勵(lì)約束等機(jī)制建立時(shí)就能有更高的共識(shí)度，有利于形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的合作關(guān)系。供應(yīng)鏈關(guān)系理論也認(rèn)為，企業(yè)間的信任可以降低合作伙伴的交易成本，降低甚至避免信息不對(duì)稱所帶來的不確定性風(fēng)險(xiǎn)，提高信息公開度和透明度，減少不必要的監(jiān)督激勵(lì)成本，從而提高信息快速響應(yīng)能力，進(jìn)而提升合作穩(wěn)定性。這在很大程度上意味著，在醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈當(dāng)中，信任度高的醫(yī)聯(lián)體合作的廣度和力度也大，友善度高的醫(yī)聯(lián)體能夠促進(jìn)彼此之間的良性互動(dòng)，而可靠性高的醫(yī)聯(lián)體合作時(shí)更能考慮到合作伙伴的利益均衡，有利于建立更加持久穩(wěn)定的合作關(guān)系。而可靠性對(duì)合作穩(wěn)定性的結(jié)構(gòu)維度沒有顯著影響，可能也是由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))衛(wèi)生院管理人員對(duì)可靠性的認(rèn)知存在較大偏差所致，也可能是結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性并不太受關(guān)系可靠性及其維度如言行一致、忠誠度的直接影響，也或是受樣本量的選擇或樣本規(guī)模限制的影響。

5.3 整合能力的兩個(gè)維度對(duì)合作穩(wěn)定性及其三個(gè)維度均有顯著的正向影響

整合能力的兩個(gè)維度對(duì)合作穩(wěn)定性及其三個(gè)維度均有顯著的正向影響。這說明，整合能力越強(qiáng)，越有利于提升合作的穩(wěn)定性。可見，整合能力的高低是維系合作穩(wěn)定性的重要關(guān)鍵變量?，F(xiàn)有證據(jù)也表明，整合能力是一種資源價(jià)值化能力，而價(jià)值化是一個(gè)內(nèi)生化和外生化的“雙化”過程，有效的整合能力不僅反映在價(jià)值化過程中比競(jìng)爭(zhēng)者具有更高的資源利用效率，而且更反映在價(jià)值化結(jié)果中的成本、質(zhì)量和一致性要求等方面比競(jìng)爭(zhēng)者更具優(yōu)勢(shì)?？h域醫(yī)聯(lián)體建立后，如果合作雙方信息共享能力、服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化能力、相互溝通的頻率、行為一致性能力、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)能力、資源規(guī)劃能力、服務(wù)能力、組織協(xié)調(diào)能力、信息溝通能力和科學(xué)決策能力能得到有效加強(qiáng)或提升，則可以促進(jìn)合作雙方領(lǐng)導(dǎo)決策層共識(shí)度的提高，合作雙方擁有平等的共同決策話語權(quán)，醫(yī)聯(lián)體中上級(jí)醫(yī)院愿意加大核心資源投入力度，增強(qiáng)其在各自層級(jí)的實(shí)力，合作的滿意度提高，繼續(xù)合作的意愿變強(qiáng)，相互依賴的程度加強(qiáng)，組織文化的兼容度隨之提升，實(shí)現(xiàn)了利益分配均衡，信息互通度高，協(xié)商機(jī)制完善，激勵(lì)約束機(jī)制健全，合作穩(wěn)定性將得到極大加強(qiáng)。

5.4 伙伴關(guān)系通過整合能力間接影響合作穩(wěn)定性

從伙伴關(guān)系、整合能力和合作穩(wěn)定性三者的影響路徑可以看出，伙伴關(guān)系通過整合能力作為中介變量對(duì)合作穩(wěn)定性的間接影響要大于直接影響。差異性分析也發(fā)現(xiàn)，高穩(wěn)定性組在信任度、可靠性、友善度、外部整合與內(nèi)部整合等方面均顯著地高于低穩(wěn)定性組。這些均表明，伙伴關(guān)系、整合能力均對(duì)合作穩(wěn)定性產(chǎn)生顯著的影響。然而，伙伴關(guān)系只能作為一種外生資源要素，雖然其對(duì)合作穩(wěn)定性產(chǎn)生重要影響，但如果沒有一定的整合能力作為中介，這種關(guān)系影響可能只是臨時(shí)的、不持久的。而整合能力的提高則可以大大提升合作的穩(wěn)定性。這再次說明，醫(yī)聯(lián)體的合作長(zhǎng)久，必須將整合能力的提高置于醫(yī)聯(lián)體合作目標(biāo)中的核心地位。從實(shí)際情況看，貴州省從2014年開始推行醫(yī)聯(lián)體，2017年逐步推行醫(yī)共體，在縱向醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合方面邁出了實(shí)質(zhì)性步伐，但前期由于各合作單位之間沒有建立良好的信任關(guān)系，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體內(nèi)整合效果較差，在關(guān)系、結(jié)構(gòu)和運(yùn)行等方面表現(xiàn)出不穩(wěn)定性，出現(xiàn)了利益共享和責(zé)任共擔(dān)的動(dòng)力機(jī)制不健全、各層級(jí)醫(yī)院定位不清、權(quán)責(zé)不明、人財(cái)物并未進(jìn)行實(shí)質(zhì)性整合、信息系統(tǒng)沒有互聯(lián)互通、雙向轉(zhuǎn)診率尤其是下轉(zhuǎn)率不高、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的評(píng)價(jià)激勵(lì)機(jī)制尚未建立等諸多問題。隨著分級(jí)診療制度的推行，醫(yī)聯(lián)體伙伴關(guān)系逐漸走向緊密，信任關(guān)系逐漸回歸，整合能力深入推進(jìn)，從而促進(jìn)縣域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的相互依賴，逐漸形成一個(gè)共生的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。因此本研究將伙伴關(guān)系作為縣域醫(yī)聯(lián)體的合作基礎(chǔ)和前提，將整合能力作為合作過程的重要指標(biāo)，將合作穩(wěn)定性作為合作的結(jié)果反映是合理的，同時(shí)也與貴州省醫(yī)聯(lián)體的實(shí)踐情況相吻合。

6 政策建議

6.1 增進(jìn)互信，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體向醫(yī)共體發(fā)展

伙伴關(guān)系越信任，越有助于提高整合能力和增強(qiáng)合作穩(wěn)定性。由于信任關(guān)系的建立并不是一蹴而就，信任關(guān)系的培養(yǎng)必須要貫穿于整個(gè)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程。建議在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的前期可以通過契約來明確權(quán)責(zé)，逐漸培育契約信任，均衡利益分配，在后期當(dāng)信任關(guān)系建立后，要逐步向緊密型的醫(yī)共體發(fā)展，建立協(xié)同一致的發(fā)展目標(biāo)。為此，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，政府一方面要推動(dòng)放權(quán)，適當(dāng)給予醫(yī)聯(lián)體人事、分配等自主權(quán)，建立現(xiàn)代法人治理結(jié)構(gòu)，決策時(shí)充分考慮各方利益，引導(dǎo)合作醫(yī)院均衡利益分配，建立起合適的信任水平。另一方面，政府也要引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體成員培養(yǎng)容忍度，能夠經(jīng)受各種可能問題和沖突所帶來的困擾和考驗(yàn)，在各種理念碰撞中、資源整合中、行為磨合中、利益博弈中，促進(jìn)彼此整合能力的增強(qiáng)，合作績(jī)效的提高，從而逐步鞏固合作的持久性和穩(wěn)定性，真正將醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成管理共同體、責(zé)任共同體、利益共同體和服務(wù)共同體。

6.2 共建共享，促進(jìn)資源優(yōu)化與整合

整合能力對(duì)合作穩(wěn)定性有顯著的正向影響，即整合能力越高，合作穩(wěn)定性越好。由于整合能力是聯(lián)盟組織通過對(duì)各種資源的有效規(guī)劃、協(xié)調(diào)和控制以獲取單一行為所無法達(dá)到綜合績(jī)效的能力。因此，整合能力對(duì)醫(yī)聯(lián)體穩(wěn)定性至關(guān)重要。就外部整合能力而言，要建立統(tǒng)一的信息平臺(tái)、標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)流程、統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)信息的互聯(lián)互通、設(shè)備的共建共享、檢查的調(diào)閱互認(rèn)等，探索建立醫(yī)聯(lián)體“編制周轉(zhuǎn)池”，有效促進(jìn)人才的流動(dòng)，鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的溝通交流，增進(jìn)臨床指南和臨床規(guī)范的價(jià)值認(rèn)同，從而提高協(xié)同服務(wù)的行為磨合。這些能力的提高，需要政府及其相關(guān)部門加強(qiáng)政策的協(xié)同、制度的配套以及資源的跟進(jìn)，同時(shí)積極通過醫(yī)保綜合支付方式的改革，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的系統(tǒng)激勵(lì)約束，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)之間的利益鏈接，共同承擔(dān)合作后的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，共享資金結(jié)余分成。就內(nèi)部整合能力而言，要加強(qiáng)整合后的組織管理部門建設(shè)，加強(qiáng)一體化的資源規(guī)劃統(tǒng)籌和科學(xué)決策，增強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體成員單位的核心能力，特別是基層服務(wù)能力的提升，強(qiáng)化信息溝通能力，形成不可分割的利益、資源、信息和服務(wù)良性互動(dòng)的整合方式。這些能力的提高，需要醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建立統(tǒng)一的治理機(jī)制、有效的服務(wù)互動(dòng)、關(guān)注彼此的核心能力成長(zhǎng)，從而促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部形成一致的整體性治理框架及其互動(dòng)模式，穩(wěn)步提升合作效果，不斷增進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的穩(wěn)定性和持久性。

6.3 理順機(jī)制，保障醫(yī)聯(lián)體長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展

要實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展，需要充分利用伙伴關(guān)系、整合能力與穩(wěn)定性之間的正向影響，逐步建立健全組織合作、內(nèi)部協(xié)作、財(cái)政補(bǔ)償、醫(yī)保支付、疾病管理、醫(yī)患互動(dòng)、監(jiān)督評(píng)估、績(jī)效激勵(lì)等機(jī)制，促進(jìn)合作單位形成廣泛一致的決策共識(shí)，提高核心資源的整合能力，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)聯(lián)體利益分配均衡、信息互通度高、協(xié)商機(jī)制完善、臨床文化融合度增強(qiáng)、激勵(lì)約束機(jī)制健全的良好期待，增強(qiáng)持續(xù)合作意愿，不斷提升合作滿意度。同時(shí)，政府在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展過程中，要高度重視影響醫(yī)聯(lián)體伙伴關(guān)系、整合能力以及合作穩(wěn)定性的因素識(shí)別和排除，通過建立緊密型伙伴關(guān)系機(jī)制，如托管、領(lǐng)辦等，建立伙伴關(guān)系間的信任鏈接、情感承諾、行為承諾，提高關(guān)系忠誠度，克服整合過程中的猜忌、敵對(duì)和阻力，降低整合過程中的摩擦成本，將伙伴關(guān)系存在所帶來的外部壓力轉(zhuǎn)化為增加醫(yī)聯(lián)體合作的內(nèi)生動(dòng)力，統(tǒng)籌推進(jìn)外部整合能力和內(nèi)部整合能力的穩(wěn)步提高，最終在落實(shí)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療制度過程中，構(gòu)建成一個(gè)整合型、一體化、連續(xù)性和穩(wěn)定性的新型農(nóng)村縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。